BAB III

TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian Hari Pertama

Tanggal : 29-10-2019

Ruang : 213 F

No.RM : 436-77-26

I. Subjektif
A. Identitas
Nama : An. R.S
Umur : 12 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Alamat : RT 01/014 Kel. Jatiwaringin, Kec. Pondok Gede, Bekasi
B. Anamnesa
1. Alasan datang dan keluhan
Tanggal 21 Maret 2019 pasien rujukan dari RS Awal Bross dengan
Neoplasma Ovarium Bilateral dengan keluhan nyeri pinggang sejak 2 bulan
sebelum masuk Rumah Sakit
2. Riwayat Menstruasi
Belum Menstruasi
3. Riwayat Penyakit Terdahulu
Os mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit menular (Hepatitis,
TBC, HIV/AIDS), menurun (DM, Asma, Hipertensi), menahun (Jantung,
Ginjal).
4. Riwayat Kesehatan yang lalu
2 bulan sebelum masuk Rumah Sakit Os terjatuh duduk, pasca terjatuh Os
tidak terdapat perdarahan dari kemaluan, tapi pinggang terasa nyeri secara
terus menerus, Os masih dapat berjalan. BAK/BAB tidak merah. Os demam
 naik turun sejak 2 bulan, nyeri hilang dengan pemberian paracetamol 250
mg, namun sering timbul lagi sehingga berat badan turun (lupa berapa Kg),
nafsu makan turun, minum masih banyak.
5. Riwayat Penyakit Sekarang
Os mengeluh nyeri perut menyebar ke punggung sejak Februari 2019 (VAS
3-4). Nyeri membaik setelah diberi Paracetamol. Os berobat ke RSUD
Bekasi dan dikatakan kista ovarium kanan cairan intrauterine hidrosalping.
Os ke RS Awal Bross dikatakan neoplasma ovarium bilateral lalu di rujuk ke
RSCM. Nyeri bertambah berat di awal bulan. Os belum haid.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
Os mengatakan keluarga tidak pernah/sedang menderita penyakit menular
(Hepatitis, TBC, HIV/AIDS), menurun (DM, Asma, Hipertensi), menahun
(Jantung, Ginjal), pre-eklampsia, eklampsia. Dari keluarga tidak pernah ada
yang menderita kanker serviks.
7. Riwayat Alergi
Tidak ada alergi terhadap obat, makanan, dan lainnya.
8. Riwayat Psikososial
Perasaan Os terhadap penyakitnya sedih, cemas, takut, dan keluarga
merasakan hal yang sama seperti yang Os rasakan, dan tetap memberikan
dukungan pada Os. Os tidak masuk sekolah hampir selama 7 bulan.
9. Kebiasaan Sehari-hari
- Personal Hygiene : Mandi 2 kali sehari, Os sering mengganti
pakaian dalam
- Nutrisi : Makan 2-3x utama (nasi, lauk, sayur)
Makan selingan 2-3x jajanan (gorengan,cilok/ciki)
Minum ±1500ml
- Aktifitas : Sehari-hari sekolah, belajar, bermain
- Istirahat : Os bisa tidur, tidur malam 8 jam,tidur siang ± 1
jam
- Pola Hidup : Os tidak pernah merokok,konsumsi alkohol
dan narkoba
 10. Eliminasi
- BAK : Terpasang kateter dengan pengeluaran 400 ml
- BAB : Belum

II. Objektif
A. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-tanda Vital
Jam 08.00 WIB
- TD : 90/57 mmHg
- N : 96 x/m
- RR : 20 x/m
- S : 36,5 ℃
Jam 15.00 WIB
- TD : 104/50 mmHg
- N : 88 x/m
- RR : 18 x/m
- S : 36,5 ℃
Jam 21.00 WIB
- TD : 111/71 mmHg
- N : 87 x/m
- RR : 20 x/m
S : 36,0 ℃
4. Antropometri
- BB : 41 Kg
- TB : 143 cm
B. Pemeriksaan Fisik
1. Rambut : Bersih, tidak ada luka
2. Wajah : tidak oedema
3. Mata : Konjungiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 4. Mulut : Bersih, tidak ada pembengkakan pada tongil
5. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah
bening
6. Dada dan punggung : Simetris, tidak ada bunyi saat bernafas (wheezing)
7. Abdomen : terdapat luka bekas oprasi di linea mediana,
Tertutup kassa perban, bersih, tidak ada rembes
8. Ekstremitas : Simetris, tidak oedema, reflex patella +/+,
anggota gerak aktif
9. Genetalia : Inspeksi: Vulva uretra tenang, perdarahan negatif
Status lokasisi: luka tertutup kassa, rembes negative

C. Riwayat Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan 16/11/2019 29/11/2019 Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 13,6 11,6 g/dL 12.0 – 15.0

Hematokrit 39,2 32,7 % 36.0 – 46.0

Eritrosit 4,72 3,99 10^6

/μL 3.80 – 4.80

MCV/VER 28,8 82,0 fL 83.0 – 101.0

MCH/HER 28,4 29,1 pg 27.0 - 32.0

MCHC/KHER 34,7 35,5 g/dL 31.5 – 34.5

Jumlah Trombosit 369 302 10^3

/μL 150 – 410

Jumlah Leukosit 8,85 12,42 10^3

/μL 4.00 – 10.00

Basophil 0.3 0.2 % 0–2

Eosinophil 1,6 0.0 % 1–6

Neutrophil 50.9 76,5 % 40.0 – 80.0

Limfosit 40,2 17,5 % 20 – 40

Monosit 7,0 5,8 % 2 – 10

Selisih 0.0 0.0 %

Laju Endap Darah 55 mm 0 – 20

 SGOT (AST) 15 U/L 10 – 40

SGPT (ALT) 6 U/L 5.9 – 37

Albumin 4,57 g/dL 3.80 – 5.40

Kreatinin Darah 0,50 md/dL 0.22 – 0.59

Ureum Darah 25,0 md/dL 15 – 36

Glukosa Sewaktu 67 md/dL 60 – 100

D. Pemeriksaan USG

E. Terapi
- Paracetamol 3x500 mg
- Epidural Morfin 1 mg
- Ondansetron 3x4 mg
- Cefazolin 50 mg
- Dexametason 2 mg
- Asam Traneksamat 25 mg
- Metoclopramide 5 mg
- Ketorolac 30 mg

III. Analisa
Diagnosa : An. R.S usia 12 tahun Post Op Abdominal Histerektomi
Hematometra, Hematosalping ec. Agenesis Vagina Proximal,
Agenesis Serviks
 Masalah :-
Kebutuhan :-
IV. Penatalaksanaan

1. Memberitahu ibu bahwa hasil pemeriksaan anak dalam keadaan baik. Ibu dan
anak mengerti.
2. Memberitahu ibu tentang kondisi anaknya bahwa anak masih dalam observasi.
Ibu dan anak mengerti
3. Memberikan support fisik dan psikologis pada anak, dengan cara memotivasi,
memberi dukungan, dan semangat agar anak bisa menerima dengan ikhlas
penyakitnya.
4. Mengobservasi tanda-tanda vital anak setiap 8 jam. Sudah dilakukan.
5. Pemberian cairan Asering 500 ml untuk memberi tambahan cairan dan membantu
mencukupi gizi bagi tubuh, pemberian obat metoclopramide 10 mg untuk
mencegah dan mengatasi mual muntah, pemberian obat ondansetron 4 mg untuk
mencegah dan mengobati mual dan muntah dikarenakan operasi, pemberian obat
cefazoline 50 mg untuk mencegah infeksi sebelum atau sesudah operasi,
pemberian obat Asam Traneksamat 25 mg untuk mengurangi atau menghentikan
perdarahan, pemberian obat ketorolac 30 mg untuk mengatasi nyeri sedang
hingga nyeri berat untuk sementara. Sudah dilakukan sesuai anjuran dokter.
6. Melibatkan keluarga untuk membantu memberi support dan tetap mendampingi
anak. Sudah dilakukan
7. Menganjurkan anak untuk memenuhi nutrisi dengan makan-makanan seperti nasi,
lauk (ikan tempe. Ayam, telur, dsb), sayur dan juga minum air putih. anak
mengerti dan bersedia melakukan
8. Membuat suasana tenang dan nyaman dengan cara mendengar keluh kesah anak.
Sudah dilakukan.
9. Memberitahu anak dan keluarga untuk menjaga personal hygiene. Anak mengerti.
10. Mengajarkan anak mobilisasi dengan cara miring kanan-kiri. Anak mengerti dan
melakukannya.
11. Melakukan pendokumentasian.
2. Pengkajian Hari Kedua
Tanggal : 30-10-2019

I. Subjektif
1. Keluhan Sekarang: Nyeri perut sudah berkurang
2. Aktivitas: mobilisasi di tempat tidur
3. Nutrisi: Makan ½ porsi yang disajikan. Minum ± 880 ml
4. Eliminasi: Sudah lepas kateter, BAK ±3x, belum BAB

II. Objektif
Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Compos Mentis
3. Tanda-tanda Vital
Jam 08.00 WIB
- TD : 115/72 mmHg
- N : 85 x/m
- RR : 17 x/m
- S : 36,5 ℃
- SpO2 : 98%
Jam 11.30 WIB
- TD : 112/71 mmHg
- N : 90 x/m
- RR : 18 x/m
- S : 36,5 ℃
- SpO2 : 98%

III. Analisa
Diagnosa : An. R.S usia 12 tahun Post Op Abdominal Histerektomi
Hematometra, Hematosalping ec. Agenesis Vagina Proximal,
Agenesis Serviks
Masalah :-
 Kebutuhan :-

IV. Penatalaksanaan
1. Memberitahu bahwa kondisi anak dalam keadaan baik. Anak mengerti.
2. Menginformasikan kepada anak dan keluarga bahwa anak sudah diperbolehkan
pulang. Anak dan keluarga mengerti.
3. Melakukan pelepasan infus. Sudah dilakukan.
4. Pemberian obat Dicrofenac Sodium 25 mg (2x1) sebagai pereda nyeri ringan
sampai sedang pasca operasi, obat sefixime trihydrate 100 mg (2x2) sebagai
antibiotic untuk mengatasi infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Sudah
dilakukan
5. Menganjurkan keluarga untuk selalu memberikan support pada anak. Keluarga
mengerti.
6. Menganjurkan anak untuk memenuhi nutrisi pada pagi hari dengan makan-
makanan seperti biskuit atau snack yang ibu sukai untuk menurun produksi asam
lambung serta minum-minuman yang hangat supaya ibu merasa lebih nyaman.
Ibu mengerti dan bersedia melakukan
7. Memneritahu anak untuk berlatih berjalan dan bergerak aktif secara bertahap.
Anak mengerti
8. Memberitahu anak untuk membersihkan luka
9. Memberitahu anak dan ibu untuk segera konsultasi ke dokter jika padda luka
operasi keluar cairan berbau seperti nanah, mengalami perdarahan yang terus
deras, luka mengalami kemerahan dan nyeri yang sangat, demam. Anak dan ibu
mengerti
10. Mengedukasi ibu untuk memenuhi nutrisi dengan makan-makanan seperti nasi,
lauk (ikan tempe. Ayam, telur, dsb), sayur dan juga minum air putih. anak
mengerti dan bersedia melakukan
12. Memberitahu anak dan keluarga untuk menjaga personal hygiene. Anak mengerti.
13. Melakukan pendokumentasian.