DAFTAR HADIR PESERTA PENYULUHAN

PENCEGAHAN DAN PERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

TUBERCULOMA SEREBRI
DI RUANG SERUNI B RSUD DR. SOETOMO, SURABAYA

Hari/Tanggal : 30 Oktober 2019

Waktu : 09.00 – 10.00 WIB.
No. NAMA ALAMAT TTD

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13. 13.

14. 14.

15. 15.

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.
 DAFTAR HADIR PEMBIMBING PKRS
PENCEGAHAN DAN PERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
TUBERCULOMA SEREBRI
DI RUANG SERUNI B RSUD DR. SOETOMO, SURABAYA

Hari/Tanggal : 30 Oktober 2019

Waktu : 09.00 – 10.00 WIB.
No Nama TTD

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.
 LEMBAR OBSERVASI PELAKSANAAN PKRS
PENCEGAHAN DAN PERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
TUBERCULOMA SEREBRI
DI RUANG SERUNI B RSUD DR. SOETOMO, SURABAYA
Keterlaksanaan (Sesuai dengan
No Struktur Penilaian Hasil yang Ingin Dicapai)
Ya Tidak
Kriteria Struktur
1 Kesiapan Materi
2 Kesiapan SAP
3 Kesiapan media: LCD dan leflet
4 Kehadiran peserta pendidikan kesehatan (min. 10)
5. Penyelenggaraan pendidikan kesehatan dilakukan
oleh mahasiswa
6. Penyelenggaraan pendidikan kesehatan dilaksanakan
di Ruang Seruni B RSUD Dr.Soetomo Surabaya
7 Pengorganisasian penyelenggaran pendidikan
kesehatan dilakukan pada hari sebelumnya
Kriteria Proses
Pembukaan:
1 Membuka acara dengan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Kontrak waktu
4 Menjelaskan tujuan dari pendidikan kesehatan
5 Menyebutkan materi pendidikan kesehatan
6 Memberikan pertanyaan sebelum penyajian materi
Pelaksanaan:
7 Penyampaian materi pendidikan kesehatan tentang
pencegahan dan perawatan pada pasien dengan
tuberculoma serebri
8 Memberikan kesempatan kepada sasaran pendidikan
kesehatan untuk mengajukan pertanyaan mengenai
materi yang disampaikan
9 Menjawab pertanyaan yang diajukan oleh peserta
pendidikan kesehatan, memberikan pertanyaan
kepada peserta
10 Peserta antusias dalam mengikuti pendidikan
kesehatan
11 Moderator penyimpulkan hasil pendidikan kesehatan
12 Ucapan terimakasih kepada peserta
 Keterlaksanaan (Sesuai dengan
No Struktur Penilaian Hasil yang Ingin Dicapai)
Ya Tidak
13 Menutup acara dengan salam
Kriteria Hasil
14 Peserta yang hadir  10 orang
15 Acara dimulai tepat waktu
16 Peserta mengikuti acara sesuai dengan aturan yang
disepakati
17 Peserta memahami materi yang telah disampaikan dan
menjawab pertanyaan dengan benar
 LEMBAR NOTULEN

Kegiatan : Pendidikan Kesehatan Rumah Sakit

Topik : Pencegahan dan perawatan pada pasien dengan tuberculoma

serebri
Hari/Tanggal : Rabu, 30 Oktober 2019
Tempat : Ruang Seruni B RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Waktu : 09.00 – 10.00 WIB

Jam Kegiatan Diskusi

1. Nama Penanya............................................................................................................
Pertanyaan...................................................................................................................
....................................................................................................................................
Jawaban.......................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Nama Penanya............................................................................................................
Pertanyaan...................................................................................................................
....................................................................................................................................
Jawaban.......................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. Nama Penanya............................................................................................................
Pertanyaan...................................................................................................................
....................................................................................................................................
Jawaban.......................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Catatan
.................................................................................................................. ................
....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................................................................................................................... ............
....................................................................................................................................

Surabaya, 30 Oktober 2019

Notulen

(..................................................)
 FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN KESEHATAN RUMAH SAKIT
(PKRS)

I. Penyajian
No. Aspek Yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
1. Sesuai waktu yang dialokasikan
2. Menggunakan bahasa yang bisa dimengerti
3. Kelancaran dan kejelasan penyajian
4. Kemampuan mengemukakan intisari
penyuluhan
5. Penampilan penyaji dalam penyuluhan
TOTAL : ……………..

II. Isi Penyuluhan ( Bobot : 4 )

No. Aspek Yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
1. Kesesuaian TIK denga TIU
2. Kesesuaian materi dengan TIK
3. Kesesuaian kegiatan penyuluhan
4. Kesesuian Media/ alat dan sumber
5. Kesesuian alat evaluasi
TOTAL : ……………..

III. Tanya Jawab ( Bobot : 3)

No. Aspek yang Dinilai Bobot
1 2 3 4
1. Ketepatan Menjawab
2. Kemampuan mengemukan argumen
3. Sikap penyuluh menanggapi pertanyaan
TOTAL : ……………..

Score Akhir = ( Penyajian + Isi + Tanya Jawab ) X 100 = ……..

52
Keterangan : Surabaya, 30 Oktober 2019
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik