PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO Nama Pasien :_______________ L/P

DINAS KESEHATAN No. RM :_______________

UPTD PUSKESMAS GIRIMULYO II
Tgl. Lahir :_______________
Jl. Goa Kiskendo Km.0 Jatimulyo, Girimulyo, Kulon Progo
55674 Telp 081283018615 Alamat :_______________

TRIASE DAN ASSESMEN UNIT GAWAT DARURAT

Rujukan : Ya Tidak Transportasi ke IGD :
SKRINING & TRIASE
Asal Rujukan : Ambulance
Tanggal : Nama Pengantar :
Kendaraan pribadi
Jam Datang : Hubungan :
No. HP : Lain-lain : ________
Jam Triase :

JENIS KASUS : Non-Bedah Bedah Anak Obsgyin Psikiatri

ANAMNESA
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit yang diderita :
Riwayat pemakaian obat :
Riwayat alergi obat :
LEVEL TRIASE PEMERIKSAAN FISIK
LEVEL 1
MEMERLUKAN RESUSITASI/ TINDAKAN
BANTUAN HIDUP SECEPATNYA ( Apneu,
Henti nafas, Tidak ada nadi, Sp02 <90, Tidak ada
respon, Kejang sedang berlangsung)

LEVEL 2
GAWAT DARURAT/ MEMERLUKAN
PENGELOLAAN MEDIS TIDAK AMAN
MENUNUGGU ( Resiko Tinggi, Nyeri, Disstres
psikis berat, Delirium/letargis/disorientasi )

LEVEL 3
KONDISI STABIL/ AMAN MENUNGGU
TIDAKAN ( Jalan nafas bebas, Pernafasan Kesadaran : …….
spontan, Nadi kuat, Sadar penuh TD : …… mm/Hg BB : …… Kg
Nadi : …… kali/menit TB : …… cm
LEVEL 4 Suhu : …… celcius
MENINGGAL DUNIA ( Tidak perlu penangganan Resp : …… kali/menit
) GCS : E …. V …. M ….
Sp02 :…… %

Pemeriksaan Perawat/ Bidan ( Data Fokus )

Airway : Bebas Benda asing Muscoloskeletal : Normal ……
Lidah Sputum Kerusakan jaringab/ kulit
Suara Nafas : vesikuler (…/…) Lokasi : …….
Whezzing (…/…) Luas : .……
Ronchi (…/…) Thorax : ……..
Pupil : Isokor / Anisokor COR : ……..
Reflek cahaya (…/…) PULMO : ….…..
Ekstremitas : Akral hangat Abdomen : ………
Sianosis
Edema
Akral dingin
Pengkajian Pasien Nyeri : Pengkajian Pasien Jatuh :
Pasien menggunakan alat bantu jalan :
Ya Tidak
Gangguan pengelihatan :
Ya Tidak
Gaya berjalan Pasien terganggu/lemah :
Pencetus : ……. Ya Tidak
Terasa seperti : ……. Penggunaan obat obatan tertentu:
Lokasi : ……. Ya Tidak
Skala : ……. ( Wong Baker Faces ) Kesimpulan :
Waktu : Hilang Timbul Tidak beresiko jatuh
Terus menerus Resiko jatuh ( salah satu jawaban Ya )

Masalah Keperawatan/ Kebidanan:

Bersihan jalan nafas tidak efektif Hipotermia
Pola nafas tidak efektif Hipertermia
Penurunan Curah jantung Hiperglikemi
Kelebihan Volume cairan Hipoglikemi
Perfusi jaringan Cerevral/ perifer tidak efektif Resiko jatuh
Kerusakan Intergritas kulit ……………………………
Nyeri Akut …………………………...
Cemas

Rencana Keperawatan/ Kebidanan :

Manajemen jalan nafas Manajemen cairan
Monitor TTV Manajemen nutrisi
Terapi oksigen Kontrol perdarahan
Monitor neurologis Perawatan Luka
Cardiac care Kontrol infeksi
Manajemen nyeri Pencegahan pasien jatuh
Manajemen energy Pemberian Edukasi
Monitor input dan output cairan ……………………………

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Laborat Lain lain ……….

DIAGNOSA : TERAPI YANG DIBERIKAN :
1. …………………..
INTERVENSI KEPERAWATAN/ KEBIDANAN DAN
TINDAKAN KOLABORASI DI IGD : 2. …………………..
………………………. 3. …………………...
……………………….
4. …………………...
……………………….
……………………….
TINDAKAN MEDIS 5. ……………………
TINDAK LANJUT PETUGAS MEDIS
Rawat Jalan
Rawat inap
Menolak dirawat
Meninggal
Dirujuk ke …………. ( ………………………………. )