INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI TERPADU

PELAKSANAAN SPM BIDANG KESEHATAN DI DAERAH

KEMENTERIAN KESEHATAN
TAHUN 2019
 Kata Pengantar

Dalam rangka pelaksanaan Undang-Undang No 23 tahun 2014 tentang

Pemerintahan Daerah, maka telah ditetapkan Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun
2018 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM). Diharapkan pelayanan publik akan
dijamin diterima oleh setiap warga negara dengan mutu dan jumlah yang sama di
manapun dan kapanpun. Untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sama
kualitas dan kuantitasnya bagi setiap warga negara maka Kementerian Kesehatan
telah menetapkan Permenkes No 4 tahun 2019 tentang Standar Teknis Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan. Terdapat 2 jenis dan mutu layanan SPM bidang kesehatan
pemerintah Provinsi dan 12 Jenis dan mutu layanan SPM Pemerintah
Kabupaten/Kota.

Standar Pelayanan Minimal (SPM) merupakan target Prioritas Nasional,

karena berkaitan dengan hak warga negara yang paling minimal yang harus diterima
oleh setiap warga negara Indonesia, sehingga wajib dialokasikan anggarannya dan
dilaksanakan oleh Pemerintah Daerah. Pelaksanaan SPM bidang kesehatan oleh
pemerintah daerah merupakan gambaran komitmen pemerintah daerah terhadap
pelayanan publik kesehatan untuk meningkatkan kualitas dan kesejahteraan
masyarakatnya.

Untuk memperlancar pelaksanaan SPM Bidang Kesehatan di Daerah maka

akan dilaksanakan Bimbingan teknis dan pemantauan pelaksanaan SPM Bidang
Kesehatan secara terpadu oleh Biro Perencanaan dan Anggaran dengan unit teknis
terkait di Kementerian Kesehatan. Untuk itu kami telah menyusun Instrumen dalam
rangka memperoleh data dan informasi untuk merumuskan berbagai kebijakan
terkait dengan pelaksanaan SPM Bidang Kesehatan di Daerah. Untuk mendukung dan
meningkatkan ketersediaan data dan informasi untuk merumuskan berbagai
kebijakan terkait dengan SPM ke depan, maka terdapat kuisioner yang harus diisi.
Isian KuIsioner dapat disampaikan dalam bentuk hardcopy, dan softcopy melalui
Email :….

Agar pemerintah daerah dapat mengisi Instrumen tersebut dan terima kasih
atas kerjasamanya.
A. IDENTITAS RESPONDEN

Nama : ........................................................................................
Instansi : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Provinsi : ........................................................................................
Kabupaten/Kota : .......................................................................................
Alamat e-mail : ........................................................................................
No HP : ........................................................................................
Tanggal : ........................................................................................

B. Petunjuk Pengisian
1. Jawablah pertanyaan dengan singkat dan jelas pada tempat yang telah
disediakan sesuai dengan jenis dan mutu layanan SPM bidang kesehatan.
2. Jika ada pilihan jawaban, berikan tanda ‘V’ pada dengan jawaban yang
sesuai.
3. Isilah data pada tabel sesuai dengan bidang SPM masing-masing pengampu.

C. ISIAN DATA

1. Kelembagaan

a. Apakah sudah mendapatkan sosialisasi tentang Peraturan Pemerintah

No.2 Tahun 2018 tentang Standar Pelayanan Minimal?
Sudah, dari mana ....................................................................
belum
b. Apakah sudah mendapatkan sosialisasi tentang Peraturan Menteri Dalam
Negeri No.100 Tahun 2018 tentang Penerapan Standar Pelayanan
Minimal?
sudah , dari mana .....................................................................
belum
c. Apakah sudah mendapatkan sosialisasi tentang Peraturan Menteri
Kesehatan No.4 Tahun 2019 tentang Standar Teknis Penerapan Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan?
Sudah, dari mana ....................................................................
belum
d. Apakah sudah dibentuk Tim Penerapan SPM daerah?
Sudah, mohon dilampirkan copy SK dimaksud
belum,
e. Apakah pemerintah Daerah sudah melaporkan Pelaksanaan SPM 2018 ?
Sudah, Jika sudah disampaikan ke mana ?...................................
belum, Jika belum agar dilampirkan/sampaikan laporan dimaksud
f. Apakah sudah mendapatkan sosialisasi/bimbingan tentang teknis
penerapan jenis dan mutu layanan SPM Bidang Kesehatan?
Beri tanda “V”
No. Jenis dan mutu LayanaN SPM Bidang sesuai jenis
Kesehatan Provinsi SPM
1 Pelayanan kesehatan bagi penduduk
terdampak krisis kesehatan akibat bencana
dan/atau berpotensi bencana provinsi.
2 Pelayanan Kesehatan Bagi Penduduk Pada
Kondisi Kejadian Luar Biasa (KLB) Provinsi
Beri tanda “V”
No. Jenis dan mutu Layana SPM Bidang sesuai jenis
Kesehatan Kabupaten/Kota SPM
1 pelayanan kesehatan ibu hamil;

2 pelayanan kesehatan ibu bersalin

3 pelayanan kesehatan bayi baru lahir

4 pelayanan kesehatan balita

5 pelayanan kesehatan pada usia pendidikan

dasar
6 pelayanan kesehatan pada usia produktif

7 pelayanan kesehatan pada usia lanjut

8 pelayanan kesehatan penderita hipertensi
9 pelayanan kesehatan penderita diabetes
melitus
10 pelayanan kesehatan orang dengan gangguan
jiwa berat
11 pelayanan kesehatan orang terduga
tuberkulosis
12 pelayanan kesehatan orang dengan risiko
terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan
tubuh manusia (Human Immunodeficiency
Virus)
Jawab :
Sudah, dari mana ?..................................................
belum
D. PENERAPAN SPM

1. Apakah pemerintah daerah (Dinas yang membidangi/menangani SPM bidang

kesehatan) sudah melakukan pendataan (pengumpulan data) warga negara
yang berhak mendapatkan standar pelayanan minimal bidang kesehatan
Tahun 2019 ?

Sudah sellesai, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

Sedang/proses, ……… % sudah berjalan ?

Belum dilakukan

2. Jika belum dilakukan apa permasalahannya ? ………………………………………

3. Apakah pemerintah daerah (Dinas yang membidangi/menangani SPM bidang

kesehatan) sudah melakukan kegiatan Penyusunan Rencana Pemenuhan
Pelayanan Dasar kesehatan Tahun 2019 ?

………sudah, jika sudah agar melampirkan data-data dimaksud

belum, jika belum apa permasalahnya ?..............................................

4. Apakah pemerintah daerah sudah melaksanakan pengintegrasian SPM bidang

kesehatan ke dalam Dokumen perencanaan daerah (DOKRENDA) tahun 2019
a. Dokumen RPJMD sudah belum
b. Dokumen RENSTRA sudah belum
c. Dokumen RKPD sudah belum
d. Dokumen RENJA sudah belum

5. Jika sudah melakukan integrasi SPM bidang kesehatan ke dalam Dokrenda

sebutkan program/kegiatan SPM bidang kesehatan pada tabel berikut ini ?
A. TAHUN 2019
Tabel. A.1. Program/kegiatan untuk melaksanakan SPM Bidang Kesehatan
Provinsi
Alokasi % %
No. Nama Program/Kegiatan
Anggaran Target Realisasi
( dalam Capaian pemakaian
Juta anggaran anggaran
rupiah)
1. Pelayanan kesehatan bagi
penduduk terdampak krisis
kesehatan akibat bencana
dan/atau berpotensi bencana
provinsi.

1. 1.
1.2.
1.3.
dst…
2. Pelayanan Kesehatan Bagi
Penduduk Pada Kondisi
Kejadian Luar Biasa (KLB)
Provinsi
2.1.
2.2.
2.3.
dst
Tabel. A.2. Program/kegiatan untuk melaksanakan SPM Bidang Kesehatan
Kab/Kota

Alokasi % %
No. Nama Program/Kegiatan
Anggaran Target Realisasi
( dalam Capaian pemakaian
Juta anggaran
rupiah)
1. pelayanan kesehatan ibu hamil;

1. 1.
1.2.
1.3.
dst…
2. pelayanan kesehatan ibu bersalin
2.1.
2.2.
2.3.
dst
3 pelayanan kesehatan bayi baru
lahir

4 pelayanan kesehatan balita

5 pelayanan kesehatan pada usia

pendidikan dasar

6 pelayanan kesehatan pada usia

produktif
 7 pelayanan kesehatan pada usia
lanjut

8 pelayanan kesehatan penderita

hipertensi

9 pelayanan kesehatan penderita

diabetes melitus

10 pelayanan kesehatan orang

dengan gangguan jiwa berat;

11 pelayanan kesehatan orang

terduga tuberkulosis

12 pelayanan kesehatan orang

dengan risiko terinfeksi virus yang
melemahkan daya tahan tubuh
manusia (Human
Immunodeficiency Virus)

Sumber Data Dok. RPJMD 2019

Sumber Data Dok. RENSTRA 2019
Sumber Data Dok. RKPD 2019
Sumber Data Dok. RENJA 2019
B. TAHUN 2020

Tabel. A.1. Program/kegiatan untuk melaksanakan SPM Bidang Kesehatan

Provinsi
Alokasi % %
No. Nama Program/Kegiatan
Anggaran Target Realisasi
( dalam Capaian pemakaian
Juta anggaran anggaran
rupiah)
1. Pelayanan kesehatan bagi
penduduk terdampak krisis
kesehatan akibat bencana
dan/atau berpotensi bencana
provinsi.

1. 1.
1.2.
1.3.
dst…
2. Pelayanan Kesehatan Bagi
Penduduk Pada Kondisi
Kejadian Luar Biasa (KLB)
Provinsi
2.1.
2.2.
2.3.
dst
Tabel. A.2. Program/kegiatan untuk melaksanakan SPM Bidang Kesehatan
Kab/Kota

Alokasi % %
No. Nama Program/Kegiatan
Anggaran Target Realisasi
( dalam Capaian pemakaian
Juta anggaran
rupiah)
1. pelayanan kesehatan ibu hamil;

1. 1.
1.2.
1.3.
dst…
2. pelayanan kesehatan ibu bersalin
2.1.
2.2.
2.3.
dst
3 pelayanan kesehatan bayi baru
lahir

4 pelayanan kesehatan balita

5 pelayanan kesehatan pada usia

pendidikan dasar

6 pelayanan kesehatan pada usia

produktif
 7 pelayanan kesehatan pada usia
lanjut

8 pelayanan kesehatan penderita

hipertensi

9 pelayanan kesehatan penderita

diabetes melitus

10 pelayanan kesehatan orang

dengan gangguan jiwa berat;

11 pelayanan kesehatan orang

terduga tuberkulosis

12 pelayanan kesehatan orang

dengan risiko terinfeksi virus yang
melemahkan daya tahan tubuh
manusia (Human
Immunodeficiency Virus)

Sumber Data Dok. RPJMD 2020

Sumber Data Dok. RENSTRA 2020
Sumber Data Dok. RKPD 2020
Sumber Data Dok. RENJA 2020

Catatan : Tabel diatas dapat diperbanyak sesuai kebutuhan/bisa dilampirkan copy data program kegiatan
untuk melaksanakan SPM.
 SPM BIDANG KESEHATAN PROVINSI

TAHUN 2019 TAHUN 2020

Jumlah orang Jumlah orang Capaian Jumlah orang Target orang Keterangan
JENIS PELAYANAN INDIKATOR CAPAIAN
DASAR yang berhak yang terlayani = yang berhak yang akan di (permasalahan)
mendapat (4):(3)x100% mendapat layani
layanan layanan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Pelayanan kesehatan Jumlah Warga Negara
bagi penduduk yang terdampak krisis
terdampak krisis kesehatan akibat bencana
kesehatan akibat dan/atau berpotensi bencana
bencana dan/atau provinsi yang mendapatkan
berpotensi bencana layanan kesehatan
provinsi

2. Pelayanan kesehatan Jumlah Warga Negara

bagi penduduk pada pada kondisi kejadian luar
kondisi kejadian luar biasa provinsi yang
biasa provinsi mendapatkan layanan
kesehatan
JENIS DAN MUTU LAYANAN SPM BIDANG KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
 TAHUN 2019 TAHUN 2020
Keterangan
Jumlah orang Jumlah orang Capaian Jumlah yang
INDIKATOR CAPAIAN yang berhak yang terlayani =(4):(3)X100% berhak Target Jumlah (permasalahan)
JENIS PELAYANAN mendapat mendapat orang yang
DASAR layanan layanan terlayani
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Pelayanan Kesehatan jumlah ibu hamil yang
Ibu Hamil mendapatkan pelayanan kesehatan
Standar ?
2. Ibu Bersalin jumlah ibu hamil yang
mendapatkan fasilitas pelayanan
kesehatan (fasyankes) ?
3. Bayi Baru Lahir jumlah bayi baru lahir umur 0 - 28
hari yang mendapatkan pelayanan
kesehatan standar ?
4. Pelayanan Kesehatan Jumlah Balita yang berumur 0 – 59
Balita bulan yang mendapatkan
pelayanan kesehatan
5. Pelayanan Jumlah anak usia pendidikan dasar
Kesehatan Pada Usia yang mendapatkan pelayanan
Pendidikan Dasar kesehatan standar

6. Pelayanan Kesehatan Jumlah orang berusia 15-59 tahun

Pada Anak Usia yang mendapatkan pelayana
Produktif kesehatan standar ?

7. Pelayanan Kesehatan Jumlah orang berusia lebih dari 60

Pada Usia Lanjut tahun yang mendapatkan
pelayanan kesehatan standar ?
8. Pelayanan Jumlah orang yang berusia 15
Kesehatan Penderita tahun keatas yang menderita
Hipertensi Hipertensi yang mendapatkan
pelayanan kesehatan standar ?
9. Pelayanan Kesehatan Jumlah orang yang berusia 15
Penderita Diabet tahun keatas yang menderita
Melitus Diabet Melitus yang mendapatkan
pelayanan kesehatan standar ?
10. Pelayanan Jumlah orang orang dengan
Kesehatan Orang gangguan Jiwa (ODG) berat yang
Dengan Gangguan mendapatkan pelayanan kesehatan
Jiwa (ODG) Berat standar ?

11. Pelayanan Jumlah orang orang terduga

Kesehatan Orang Tuberkulosis (TBC) yang
Terduga mendapatkan pelayanan kesehatan
Tuberkulosis standar ?

12. Pelayanan Jumlah orang orang terduga

Kesehatan Orang beresiko Terinfeksi virus HIV yang
Dengan Resiko mendapatkan pelayanan kesehatan
Terinfeksi Virus (Hiv) standar ?
E. PERMASALAHAN DAN SOLUSI PENERAPAN SPM 2019

Permasalahan Solusi Recana Tindak lanjut

A. Perencanaan
1.
2.
3.
Dst.
A. Koordinasi
1.
2.
3.
Dst.
B. Pendanaan
1.
2.
3.
Dst
C. Lain-Lain
1.
2.
3.
Dst

Catatan :
Isian Kuesioner dapat disampaikan melalui alamat Email sebagai berikut :
………/……../………/ 2019

Stempel
Basah Dinas
Tanda Tangan
Pengampu
SPM

(Nama Responden )
NIP…………………..