PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

UPTD PUSKESMAS PERAWATAN

LAWE SUMUR
Jl. Kelapa Gading-Lawe Sumur Kode Pos 24671
E-mail: puskesmaslawesumur19@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lusi, SKM
Jabatan : Kepala Puskesmas UPTD Puskesmas Perawatan Lawe Sumur
Alamat : Jl. Nusantara No.32 Desa Kute Kutacane Kec. Babussalam Kab. Aceh
Tenggara, Provinsi Aceh

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di UPTD Puskesmas Perawatan Lawe
Sumur pada tanggal 04 s/d 06 November 2019 dan menyatakan bersedia :
1. Tidak meninggalkan fasilitas kesehatan tingkat pertama tersebut di atas selama survei
akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survey akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama.

Lawe Sumur, 01 November 2019

Kepala Puskesmas
UPTD Puskesmas Perawatan Lawe Sumur

Lusi, SKM
NIP. 198503292011032001