Refarat Divisi Diagnostik Non Invasif

EVALUASI EKOKARDIOGRAFI PADA

KARDIO-ONKOLOGI

Oleh : dr. Roni Armanda Tarigan

Pembimbing : dr. Nizam Z. Akbar, Sp.JP (K)

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

DEPARTEMEN KARDIOLOGI DAN KEDOKTERAN VASKULAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2018
 Daftar Isi

Bab 1 Pendahuluan............................................................................................................. 1

1.1 Latar Belakang.......................................................................................... 1

1.2 Tujuan ..................................................................................................... 2

Bab 2 Pembahasan................................................................................................... 3

2.1 Definisi Kardiotoksisitas .............................................................................. 3

2.2 Klasifikasi ............................................................................................... 4

2.3 Peran Ekokardiografi Dalam Evaluasi Pasien Kemoterapi.......................... 5

2.4 Deteksi Dini Disfungsi Ventrikel Kiri Subklinis Dengan Ekokardiografi...... 9

2.5 Evaluasi Terintegrasi Pada Pasien Kemoterapi .............................................. 13

Bab 3 Penutup........................................................................................................... 19

3.1 Kesimpulan............................................................................................... 19

Daftar Pustaka............................................................................................................ 21
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker dan penyakit kardiovaskular adalah penyumbang angka kematian terbesar di
dunia. Angka kematian akibat penyakit jantung dan kanker per tahunnya mencapai 17 juta
dan 7,6 juta jiwa. Penderita kanker per tahun dapat mencapai 12,7 juta jiwa di mana satu
pertiga kasus terjadi di negara-negara dengan tingkat pendapatan per kapita yang tinggi.
Angka kejadian kanker diperkirakan akan terus meningkat lebih dari 40% dari 2008 hingga
2030.1 Terapi kanker dengan kemoterapi telah dipergunakan diseluruh dunia, kemoterapi
bekerja dengan menghancurkan sel-sel kanker yang berkembang dan juga dapat
menimbulkan kerusakan pada sel-sel yang normal salah satunya adalah sel-sel miokardium.
Kerusakan sel-sel miokardium oleh karena kemoterapi dikenal dengan istilah kardiotoksik.2
Komplikasi yang paling sering dari kemoterapi adalah kardiotoksik, dengan
kerusakan miokardium yang dapat bersifat ireversibel dan pada akhirnya akan menyebabkan
gagal jantung dan tidak jarang penyebab kematian dari pasien kanker yang menjalani
kemoterapi adalah gagal jantung. Selain menyebabkan gagal jantung, kemoterapi juga dapat
menyebabkan gangguan elektrofisiologi dari jantung.2 Oleh karena itu deteksi dini dari
kerusakan miokardium akibat penggunaan agen kemoterapi sangat diperlukan untuk
menurunkan tingkat kematian akibat kardiotoksisitas. Kemampuan untuk memprediksi
kejadian kardiotoksik akibat kemoterapi memberikan ruang bagi klinisi untuk menyesuaikan
dosis agen kemoterapi.
Pada masa lampau, risiko kemoterapi lebih sedikit karena kelangsungan hidup pasien
dengan penyakit metastatis lebih singkat untuk menimbulkan suatu komplikasi
kardiovaskular. Namun saat ini adanya perubahan pada terapi secara dini dan kombinasi obat
kemoterapi menyebabkan efek kardiotoksisitas kemoterapi kanker mulai meningkat dan
menjadi masalah yang penting. Manifestasi klinis kardiotoksisitas yang paling sering berupa
kardiomiopati yang bersifat menetap (ireversibel) dan akan menyebabkan gagal jantung.
Sekitar 10-15% dari pasien kanker yang mendapatkan kemoterapi doksorubisin akan terjadi
kardiotoksisitas. Kardiomiopati karena doksorubisin berkaitan dengan prognosis yang sangat
buruk, dengan angka mortalitas dalam 2 tahun sebesar 60% dan juga refrakter terhadap terapi
medikamentosa.3
 Deteksi dini kardiotoksisitas subklinik dan pencegahan terjadinya gagal jantung masih
menjadi tantangan bagi ahli kardiologi maupun onkologi. Beberapa metode pemantauan
jantung sudah dilaporkan pada beberapa literatur, akan tetapi masih terdapat kontradiksi
terhadap hasil-hasil penelitian tersebut. Cara-cara pemantauan adalah dengan pemeriksaan
elektrokardiografi, ekokardiografi, skintigrafi radionuklir, uji latih jantung dengan beban dan
biopsi endomiokardium. Data menyebutkan bahwa 23% pasien yang terpapar doksorubisin
akan menunjukkan derajat disfungsi jantung pada 4 sampai 20 tahun setelah kemoterapi dan
sebanyak 5% akan timbul gagal jantung yang jelas. Penelitian Speyer dkk(1992) menemukan
27% pasien kanker payudara yang mendapatkan antrasiklin terjadi gagal jantung. Sedangkan
Tjeerdsma G dkk (1999) pada 20 penderita kanker payudara yang mendapatkan pengobatan
antrasiklin mengalami gangguan disfungsi diastolik sebanyak 50%. Penelitian Jensen BV
dkk(2002) menemukan penurunan fraksi ejeksi sebesar 25% pada 59% pasien kanker
payudara dimana 20% pasien telah mengalami gagal jantung dalam periode 3 tahun.3,4

1.2 Tujuan
Refarat ini akan membahas evaluasi ekokardiografi pasien-pasien yang menjalani
kemoterapi.
 BAB 2
PEMBAHASAN

2.1 Definisi Kardiotoksisitas

Disfungsi jantung akibat paparan agen-egen kemoterapi pertama kali dikemukakan
pada tahun 1960 an seiring dengan makin meluasnya pemakaian anthrasiklin di bidang
onkologi. Gagal jantung merupakan manifestasi yang pertama kali dideteksi akibat
penggunaan antrasiklin, sehingga para klinisi mencoba untuk mengurangi dosis kemoterapi
untuk mencegah kejadian tersebut. Banyak cara yang telah dikembangkan dalam beberapa
dekade terakhir untuk dapat mendeteksi lebih dini kerusakan jantung akibat agen kemoterapi.
Ada dua pemeriksaan yang secara umum digunakan yaitu biopsi endomiokardium dan
monitoring fraksi ejeksi ventikel kiri. Pada tahun 1970 an biopsi endomiokardium dianggap
paling sensitif dan spesifik dalam mendeteksi kardiotoksisitas, namun seiring dengan dengan
perkembangan ilmu pengetahuan di bidang ini para klinisi sudah semakin berhati-hati dalam
memberikan dosis kemoterapi dan pemeriksaan noninvasive menjadi pilihan utama
dibandingkan pemeriksaan invasive seperti biopsi endomiokardium. Pemeriksaan non
invasive saat ini menjadi pilihan utama dalam mendeteksi kerusakan jantung akibat agen
kemoterapi selama dan setelah terapi kanker.5,6
Kardiotoksisitas akibat kemoterapi didefinisikan sebagai penurunan fraksi ejeksi
ventrikel kiri >10 persen dari nilai awal atau penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri menjadi
<53%. Penurunan ini dikatakan bermakna bila pada pemeriksaan berikutnya dalam 2-3
minggu kemudian masih dijumpai penurunan yang bermakna. Penurunan fraksi ejeksi
ventrikel kiri ini dapat bersifat simtomatis atau asimtomatis. Kerusakan otot-otot jantung juga
dapat bersifat ireversibel atau reversibel, dengan kriteria yang dipakai adalah sebagai berikut:
Defenisi Cardiotoxicity yang disebabkan kemoterapi bila dijumpai salah satu atau lebih hal
berikut 7:
1. Penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri baik global ataupun spesifik pada septum
interventrikular.
2. Dijumpai tanda dan gejala gagal jantung.
3. Penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≥ 5 % menjadi < 53 % bila disertai dengan tanda
dan gejala atau penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri ≥ 10 % menjadi < 53 % tanpa
dijumpai tanda dan gejala gagal jantung.
 Kerusakan otot-otot jantung juga dapat bersifat ireversibel atau reversibel, dengan
kriteria yang dipakai adalah sebagai berikut:
- Reversibel : bila penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri pada pemeriksaan
ekokardiografi < 5% dari baseline nilai normal.
- Reversibel parsial : bila pada pemeriksaan lanjutan terdapat peningkatan ≥ 10% dari
fraksi ejeksi sebelumnya tetapi penurunannya tetap > 5% dari nilai normal
- Ireversibel : bila pada pemeriksaan lanjutan peningkatan fraksi ejeksi ventrikel kiri
<10% dari nilai sebelumnya yang penurunannya >5% dari nilai normal
- Indeterminate : bila pasien tidak dapat dilakukan evaluasi ekokardiografi.5,7

2.2 Klasifikasi
Klasifikasi kardiotoksisitas terdiri dari dua yaitu Kardiotoksisitas tipe 1 dan tipe 2.
- Kardiotoksisitas Tipe 1
Kardiotoksisitas tipe 1 dikenal juga dengan nama anthracylin induced cardiotoxicity.
Kardiotoksisitas tipe 1 ini bersifat ireversibel dan sangat bergantung pada dosis yang
digunakan. Anthracylin dan doxorubicin akan menyebabkan kerusakan hingga ke
ultrastruktural dan menyebabkan kematian sel-sel miosit jantung. Luasnya kerusakan
miosit jantung yang terjadi akibat agen kemoterapi ini dipengaruhi oleh kondisi
jantung sebelum dilakukan kemoterapi, variabilitas genetik, dan penyakit penyerta
lainnya. Agen kemoterapi yang termasuk dalam penyebab kardiotoksisitas tipe 1
adalah doxorubicin, apirubicin, idarubicin dan mitoxantrone.5,8
- Kardiotoksisitas tipe 2
Kardiotoksisitas tipe 2 dikenal juga dengan nama trastuzumabinduced cardiotoxicity.
Kardiotoksisitas tipe ini sebagian besar bersifat reversibel dan pada follow up nya
tidak menyebabkan kerusakan pada jantung yang progresif. Agen kemoterapi lain
yang termasuk dalam kelompok ini adalah lapatinib, sunitinib, imatinib, and
bevacizumab5,8
 Tabel 1. Perbedaan antara kordiotoksisitas tipe 1 dan 2

2.3 Peran Ekokardiografi Dalam Evaluasi Pasien Kemoterapi

Ekokardiografi merupakan pemeriksaan rutin untuk evaluasi sistem kardiovaskular
sebelum, selama dan setelah terapi kanker karena ekokardiografi tersedia di berbagai sentra
kesehatan, dapat diulang dengan mudah, paparan radiasi yang rendah, dan dapat dilakukan
pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Selain dapat melakukan evaluasi terhadap fungsi
sistolik dan diastolik ventrikel kiri dan kanan, ekokardiografi juga dapat mengevaluasi
dimensi ruang-ruang jantung, katup-katup jantung, aorta dan perikardium.
Untuk evaluasi ekokardiografi yang komprehensif maka ESC mengeluarkan protokol
pemeriksaan ekokardiografi pada pasien yang menjalani kemoterapi seperti pada tabel 2.5

Tabel 2. Rekomendasi protokol ekokardiografi kardio-onkologi

2.3.1 Evaluasi Fungsi Sistolik Ventrikel Kiri
Parameter yang paling sering dinilai sebagai monitoring fungsi dari ventrikel kiri
adalah fraksi ejeksi ventrikel kiri. Pengukuran yang akurat terhadap fraksi ejeksi harus diukur
dengan metode yang terbaik. Metode yang dipakai pada pengukuran fraksi ejeksi pertama
sebelum dilakukan kemoterapi menjadi metode yang dijadikan sebagai standard pemeriksaan
untuk follow up selanjutnya. Hal tersebut bertujuan untuk meminimalisasi perbedaan
pengukuran.9
Penilaian fungsi ventrikel kiri sebelum terapi kanker akan sangat bermanfaat pada
pasien-pasien dengan riwayat atau temuan klinis yang mengarah pada disfungsi ventrikel kiri
dan pada pasien-pasien dengan resiko tinggi untuk penyakit jantung (usia, jenis kelamin,
hipertensi, hiperlipidemia, dan riwayat keluarga memiliki penyakit jantung). Modalitas lain
seperti cardiac magnetic resonance (CMR) juga dapat dilakukan untuk menilai fungsi
ventrikel kiri. Dari referensi-referensi sebelumnya disebutkan bahwa CMR merupakan
standard pemeriksaan untuk menilai volume LV dan fraksi ejeksi ventrikel kiri namun
ketersediaannya tidak seluas ekokardiografi sehingga tidak sesuai untuk follow up pasien-
pasien kemoterapi. Perkembangan di bidang ekokardiografi seperti ekokardiografi 3 dimensi,
Tissue Doppler Imaging (TDI) dan speckle-tracking ekokardiografi menjadikan pemeriksaan
ekokardiografi menjadi lebih baik dalam memprediksi terjadinya kerusakan jantung akibat
agen kemoterapi. Berdasarkan rekomendasi dari American Society of Echocardiography
(ASE) dan European Association of Echocardiography (EAE) metode yang
direkomendasikan untuk menilai fraksi ejeksi ventrikel kiri adalah teknik Simpson biplane.
Sebelumnya rekomendasi tersebut Fractional Shortening (FS) merupakan metode yang sering
dipergunakan untuk menilai fraksi ejeksi ventrikel kiri. FS hanya menilai fraksi ejeksi dari
dinding anteriorseptal dan inferolateral sehingga metode tersebut memiliki keterbatasan pada
pasien-pasien yang mengalami abnormalitas gerakan dinding ventrikel akibat penyakit
jantung koroner sehingga metode FS tidak lagi digunakan saat ini. Rekomendasi dari ASE
dan EAE untuk nilai normal fraksi ejeksi ventrikel kiri adalah ≥ 55%. Dari beberapa
penelitian besar sebelumnya ; Asklepios, FLEMENGHO, CARDIA5, CARDIA25, Padua 3D
Echo dan NORRE menyebutkan bahwa fraksi ejeksi normal berkisar antara 53-73%.5,9
Adanya gangguan pada fungsi ventrikel kiri akibat kemoterapi dapat kita tentukan
dengan adanya data awal sebelum dilakukan kemoterapi dan follow up rutin dari fungsi
ejeksi ventrikel kiri selama dan setelah terapi kanker. Selain itu, penghitungan fraksi ejeksi
ventrikel kiri harus dilakukan dengan metode yang sama dan dikombinasikan dengan
pemeriksaan skor gerakan dinding. Skor gerakan dinding dihitung dengan menjumlahkan
skor gerakan dinding dari 16 segmen dari ventrikel kiri. Kombinasi antara fraksi ejeksi
ventrikel kiri dengan skor gerakan dinding lebih sensitif dalam mendeteksi terjadinya
kerusakan fungsi ventrikel kiri akibat kemoterapi dibandingkan dengan hanya menggunakan
nilai fraksi ejeksi ventrikel kiri saja.9,10
Fraksi ejeksi ventrikel kiri memiliki sensitivitas yang rendah dalam mendeteksi
perubahan minimal pada fungsi ventrikel kiri. Fraksi ejeksi ventrikel kiri juga tidak dapat
mendeteksi perubahan yang kecil pada kontarktilitas jantung, hal ini disebabkan oleh
beberapa faktor yaitu perbedaan geometri ventrikel kiri, visualisasi dari apeks jantung yang
kurang sempurna, perbedaan dalam menilai gerakan dinding jantung, dan variabilitas dalam
pemeriksaan yang sangat dipengaruhi siapa yang melakukan pemeriksaan. Pada pasien
kemoterapi status volume juga sangat mempengaruhi hasil pengukuran fraksi ejeksi ventrikel
kiri, pada pasien yang mendapatkan loading cairan kemoterapi fraksi ejeksi akan cenderung
lebih tinggi dengan pasien yang kekurangan volume karena adanya muntah atau diare akibat
agen kemoterapi. Otterxtad dkk (1997) dari penelitiannya menyimpulkan bahwa pengukuran
fraksi ejeksi ventrikel kiri 2 dimensi dapat mendeteksi perbedaan terkecil dari pemeriksaan
sekuensial sebanyak 8,9%. Thavendiranathan dkk melakukan penelitian dengan
menggunakan ekokardiografi 2D dan metode biplane menyimpulkan bahwa perbedaan
terkecil yang bisa terdeteksi pada pemeriksaan sekuensial adalah sebesar 10%. Oleh karena
hasil penelitian tersebut sensitivitas dari ekokardiografi 2D menjadi dipertanyakan.
Perkembangan di bidang ekokardiografi seperti Tissue Doppler dan strain imaging
memungkinkan kita untuk mendeteksi perubahan pada fungsi ventrikel kiri di tingkat yang
lebih kecil. Namun bila strain imaging tidak tersedia maka dapat digunakan metode yang
sederhana seperti mitral annular plane systolic excursion dari M-mode , dan atau peak
systolic velocity dari anulus mitral dengan pulsed-wave DTI.5,10

2.3.2 Fungsi Diastolik Ventrikel Kiri

Penilaian fungsi diastolik ventrikel kiri harus dilakukan secara komprehensif,
mencakup derajat disfungsi diastolik dan estimasi tekanan pengisian ventrikel kiri.
Rekomendasi dari ASE dan EAE penilaian disfungsi diastolik ventrikel kiri dilakukan dengan
mengukur rasio E/e. Namun penggunaan parameter E/e sebagai prediktor disfungsi ventrikel
pada pasien-pasien kemoterapi masih dipertanyakan karena hasil pengukuran E/e akan sangat
fluktuatif tergantung pada status volume dari pasien. Parameter fungsi diastolik ventrikel kiri
sampai saat ini tidak direkomendasikan sebagai alat ukur untuk menilai adanya penurunan
fungsi ventrikel kiri akibat kemoterapi.9
2.3.3 Evaluasi Fungsi Ventrikel Kanan
Disfungsi dari ventrikel kanan dapat terjadi pada pasien-pasien yang menjalani
kemoterapi karena beberapa hal : pertama karena adanya gangguan fungsi ventrikel kanan
sebelum kemoterapi, kedua akibat ekspansi primer maupun metastase dari kanker yang
mengganggu fungsi ventrikel kanan, ketiga adalah akibat efek kardiotoksis dari agen
kemoterapi. Keterlibatan ventrikel kanan pada terapi kanker masih jarang diteliti, namun ada
satu penelitian yang melaporkan penurunan fungsi sistolik dan diastolik dari ventrikel kanan
akibat kemoterapi namun hanya bersifat ringan dan subklinis.9
Evaluasi dari ventrikel kanan meliputi penilaian kualitatif dan kuantitatif dari ukuran
ruang jantung , RV longitudinal M-mode-derived tricuspid annular plane systolic excursion
(TAPSE), RV radial function (fractional area shortening), dan pulsed DTI–derived systolic
peak velocity of thetricuspid annulus. Penilaian fungsi ventrikel kanan pada pasien
kemoterapi dapat dilakukan apabila memungkinkan, terutama pada pasien yang
menggunakan dasatinib karena penggunaan agen tersebut dapat menyebabkan hipertensi
pulmonal.5,9

2.3.4 Evaluasi Penyakit Jantung Katup

Kemoterapi tidak secara langsung menyebabkan penyakit jantung katup. Namun
penyakit katup jantung dapat dijumpai pada pasien kemoterapi karena beberapa hal berikut ;
adanya penyakit jantung katup sebelumya yang diperberat dengan efek kardiotoksis dari
kemoterapi atau infeksi katup jantung yang diakibatkan komplikasi dari kemoterapi. Tumor
jantung baik primer maupun metastase jarang sekali melibatkan katup jantung. Keterlibatan
katup jantung yang paling sering adalah katup mitral dan aorta. Lesi valvular bervariasi
dalam ukuran, tetapi kebanyakan dengan lesi valvular yang berat. Stenosis katup jarang
dijumpai. Komplikasi tromboemboli lebih sering menimbulkan masalah pada pasien
kemoterapi dibandingkan dampak pada hemodinamik. Kerusakan katup lebih sering dijumpai
pada pasien yang menjalani radioterapi. Kemoterapi dapat menyebabkan pansitopenia,
bakterimia dan sepsis yang akan meningkatkan resiko terjadinya endokarditis yang disertai
vegetasi dan regurgitasi katup. Disfungsi ventrikel kiri dan proses remodeling akibat
kemoterapi juga dapat menyebabkan dilatasi anulus dan tethering dari apikal yang
menyebabkan regurgitasi dari katup jantung.5
Gangguan katup yang diakibatkan kemoterapi biasanya terjadi setelah ada gangguan
fungsi dari ventrikel kiri yang berat, muncul sebagai komplikasi lanjut dari sebuah terapi
kanker. Evaluasi katup yang direkomendasikan ASE dan EAE adalah dengan ekokardiografi
transtorakal, namun untuk kasus-kasus yang dicurigai adanya endokarditis dapat
dipergunakan ekokardiografi transesofageal. CMR atau CT scan direkomendasikan apabila
dicurigai ada infiltrasi tumor pada katup jantung atau pada kasus radioterapi yang
menyebabkan konstriksi atau restriksi dari katup jantung. Serial ekokardiografi diperlukan
untuk evaluasi katup-katup selama kemoterapi. Rentang waktu untuk evaluasi disesuaikan
dengan kondisi klinis pasien.5,10

2.3.5 Penyakit Perikardium

Keterlibatan perikardium pada terapi kanker tidak jarang terjadi, dapat sebagai akibat
langsung dari tumor itu sendiri atau sebagai akibat dari kemoterapi atau radioterapi. Penyakit
perikardium yang disebabkan agen kemoterapi biasanya manifestasinya berupa perikarditis
dengan atau tanpa disertai miokarditis. Perikarditis biasanya akan menyebabkan efusi
perikardium dengan derajat keparahan yang berbeda-beda dan dapat mempengaruhi
hemodinamik pasien. Agen kemoterapi yang sering menyebabkan perikarditis dan efusi
perikardium adalah anthracylin, cyclophosphamide, dan cytarabin. Imatinib mesylate dan
dasatinib sering mengakibatkan efusi pleura dan efusi perikardium dan sering menyebabkan
tamponade jantung. Interferon pada terapi melanoma juga sering menyebabkan perikarditis
dan efusi perikardium.9,10
Transtorakal ekokardiografi merupakan modalitas yang sering digunakan untuk
evaluasi dari penyakit perikardium pada terapi kanker. Selain untuk evaluasi, ekokardiografi
juga digunakan sebagai panduan dalam melakukan perikardiosentesis. Pada kasus-kasus
dimana sudah terjadi penebalan dari perikardium maka harus dibedakan apakah yang terjadi
adalah perikarditis yang konstriktif atau restriktif karena keduanya sering tumpang tindih.
CMR jarang digunakan pada evaluasi rutin, pemeriksaan ini dapat mendeteksi Late
Gadolinium Enhancement (LGE) pada kasus perikarditis konstriktif yang transien.10,11

2.4 Deteksi Dini Disfungsi Ventrikel Kiri Subklinis Dengan Ekokardiografi

Deteksi dini dari gangguan fungsi ventrikel kiri sangat penting untuk mencegah
perburukan fungsi yang lebih lanjut. Ada beberapa parameter yang diukur untuk menilai
penurunan fungsi ventrikel kiri yang masih belum menujukkan gejala.

2.4.1 Fraksi Ejeksi Ventrikel Kiri

Adanya penurunan dari fraksi ejeksi ventrikel kiri biasanya sudah dibarengi dengan
keluhan gagal jantung, sehingga untuk deteksi dini disfungsi ventrikel kiri penurunan fraksi
ejeksi ventrikel kiri dirasa sudah terlalu terlambat. Walaupun begitu sebuah penelitian pada
pasien-pasien kanker payudara yang mendapat kemoterapi, adanya penurunan fraksi ejeksi
ventrikel kiri (50-54%) menunjukkan angka kajadian kardiovaskular yang meningkat selama
follow up dibandingkan dengan pasien dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri >55%.5,12

2.4.2 Fungsi Diastolik Ventrikel Kiri

Disfungsi diastolik merupakan deteksi dini penurunan fungsi ventrikel kiri dan
digunakan sebagai faktor prognosis pada pasien yang menjalani kemoterapi. Pada sebuah
penelitian prospektif dijumpai bahwa pemanjangan isovolumic relaxation time merupakan
awal dari gangguan fungsi ventrikel kiri dan dapat memprediksikan penurunan fraksi ejeksi
ventrikel kiri >10% setelah 3 bulan kemoterapi. Studi lain juga menunjukkan adanya
penurunan fungsi diastolik pada pasien kemoterapi namun gagal sebagai faktor prediktor
terjadinya penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri.8,12

2.4.3 Tissue Doppler Imaging

Salah satu modalitas ekokardiografi yang juga dapat digunakan untuk deteksi dini
penurunan fungsi ventrikel kiri adalah TDI. Pada pasien yang mendapatkan kemoterapi
dengan anthracylin terjadi penurunan e’ velocity pada anulus mitral (gambar 1). Penurunan
ini terus terjadi selama kemoterapi bahkan sampai bertahun-tahun setelah kemoterapi selesai.
Negisi dkk dalam penelitiannya menjumpai penurunan e’ velocity sebanyak 10% pada pasien
yang mendapatkan kemoterapi, namun penurunan tersebut tidak dapat dijadikan sebagai
prediktor untuk terjadinya disfungsi ventrikel kiri yang lebih lanjut.
Selain e’, penurunan s’ velocity juga dapat digunakan untuk deteksi dini gangguan
fungsi ventrikel kiri pada pasien kemoterapi. Salah satu penelitian yang melibatkan 42 orang
dengan kanker payudara, didapatkan penurunan s’ velocity dapat memprediksikan terjadinya
penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri setelah 6 bulan kemoterapi.5,13
Gambar 1. Pemeriksaan TDI menunjukan penurunan e’ velocity setelah kemoterapi. A,B
merupakan gambaran TDI septal dan lateral sebelum kemoterapi (8 dan 15 cm/s); C,D setelah
kemoterapi turun menjadi 4 dan 5 cm/s.

2.4.4 Strain dan Strain Rate

Strain merupakan gambaran dari deformitas pada miokardium. Strain diukur dapat
dengan TDI atau Spekle Tracking Ekokardiography (STE). Penggunaan STE dalam
pengukuran strain atau strain rate lebih direkomendasikan karena hasilnya lebih akurat
(pengaruh sudut dalam pengukuran lebih minimal). Global Longitudinal Strain (GLS)
merupakan parameter yang baik digunakan untuk mendeteksi secara dini disfungsi dari
ventrikel kiri (gambar 2). Idealnya pemeriksaan GLS sudah dilakukan sebelum dilakukan
kemoterapi, sebagai dasar untuk evaluasi selama dan setelah kemoterapi. Dalam evaluasinya
penurunan GLS <8% dari nilai awal dianggap tidak memberikan dampak yang buruk, namun
penurunan GLS >15% menjadi prediktor terjadinya perburukan fungsi ventrikel kiri akibat
kemoterapi. Pengukuran GLS sebagai evaluasi dini disfungsi ventrikel kiri sebaiknya
menggunkan metode dan jenis mesin ekokardiografi yang sama agar tidak menimbulkan
bias.5,12,13
Gambar 2. Menunjukkan pengukuran GLS dengan Speckle Tracking Echocardiography pada
pasien yang mendapat terapi doxorubicin yang mengalami disfungsi ventrikel kiri. Gambaran
pada PLAX (A), four-chamber (B), two-chamber (C) dan gambaran kurva strain dan plot
bull’s eye yang menunjukkan disfungsi regional pada miokardium.

Gambar 3. Pemeriksaan GLS untuk deteksi dini pada pasien kemoterapi dengan fraksi ejeksi
ventrikel kiri yang masih baik.
2.5 Evaluasi Terintegrasi Pada Pasien Kemoterapi
Untuk meminimalisasi efek kardiotoksik dari agen kemoterapi maka harus ada
prosedur baku yang dibuat untuk pasien-pasien yang akan, sedang dan telah menjalani
kemoterapi. Berdasarkan berbagai penelitian dan konsensus yang ada maka pada bagian ini
akan dipaparkan algoritma pemeriksaan dan evaluasi pada pasien kemoterapi.
Untuk pemeriksaan awal hal-hal berikut ini harus menjadi perhatian:14
 Kerjasama antara dokter ahli onkologi dan kardiologi sangat penting dalam proses
kemoterapi
 Sebelum kemoterapi dimulai harus dilakukan pemeriksaan awal sebagai data dasar
dalam evaluasi dan menentukan regimen kemoterapi yang akan digunakan. Namun
pada prakteknya masih banyak pasien yang menjalani kemoterapi tanpa menjalani
tahap awal ini.
 Apabila pemeriksaan dasar tidak memungkinkan untuk semua pasien maka paling
tidak dilakukan untuk pasien-pasien yang memiliki resiko tinggi mengalami
kardiotoksisitas seperti pada pasien dengan tanda-tanda gagal jantung sebelum
kemoterapi, pasien >65 tahun, pasien akan menerima agen kemoterapi tipe 1 atau
kombinasi.
 Data dasar yang harus diperiksa adalah pemeriksaan fisik, EKG dan Ekokardiografi
dan pemeriksaan biomarker jantung
 Pemeriksaan ekokardiografi yang rutin adalah fraksi ejeksi ventrikel kiri dan GLS
 Data dasar ini dapat membantu onkolog untuk memilih regimen yang digunakan
untuk meminimalkan resiko kardiotoksisitas
 Data dasar ini juga dapat sebagai dasar untuk kardiolog memberikan saran kepada
onkolog untuk memberikan terapi pencegahan kardiotoksisitas.
 Jika pemeriksaan ekokardiografi kurang optimal maka direkomendasikan untuk
melakukan pemeriksaan dengan modaliats lain seperti CMR.
 Jika dijumpai fraksi ejeksi ventrikel kiri <53% atau GLS dibawah normal, dan atau
terdapat peningkatan TnI, maka harus dipertimbangkan mengenai pemilihan agen
kemoterapi yang digunakan, dosis dan frekuensi pemberian.
 Setelah pemeriksaan awal dilakukan evaluasi rutin dengan rentang waktu yang
disesuaikan dengan jadwal pemberian kemoterapi dan jenis kemoterapinya.5,7
Gambar 4 menunjukkan pembagian agen kemoterapi berdasarkan jenis
kardiotoksisitas yang mungkin terjadi pada penggunaan agen tersebut. Gambar 5
menunjukkan algoritma evaluasi kardiologi pada pasien yang di kemoterapi dengan agen-
agen yang berpotensi menyebabkan kardiotoksisitas tipe1. Apabila pada pemeriksaan awal
sudah dijumpai abnormalitas dari salah satu atau lebih dari 3 parameter yang diukur maka
mutlak dikonsultasikan kepada kardiolog. Apabila selama kemoterapi tidak memungkinkan
untuk pemeriksaan TnI setiap awal siklus maka pada akhir kemoterapi dilakukan evaluasi
ekokardiografi setiap 3 bulan selama 1 tahun. Apabila tidak dijumpai gangguan fungsi
ventrikel kiri maka evaluasi dianjurkan setiap tahun. Apabila dosis kemoterapi akan
dinaikkan maka sebelumnya harus dilakukan kembali pemeriksaan rutin seperti di awal.
Gambar 6 menunjukkan algoritma evaluasi kardiologi pasien yang mendapatkan kemoterapi
dengan agen yang berpotensi menyebankan kardiotoksisitas tipe 2. Pemeriksaan rutin
direkomendasikan dilakukan setiap 3 bulan selama kemoterapi.5,7,9

Gambar 4. Pembagian terapi kanker berdasarkan tipe kardiotoksisitasnya

Gambar 5. Algoritme evaluasi kardiologi pada kemoterapi yang berpotensi menyebabkan
kardiotoksisitas tipe 1.

Gambar 6. Algoritma evaluasi kemoterapi yang berpotensi meyebabkan kardiotoksisitas

tipe 2.

Apabila dalam proses kemoterapi telah terjadi kardiotoksisitas tipe 1 dan onkolog
berencana mengganti agen kemoterapi yang digunakan maka algoritma yang digunakan
adalah seperti pada gambar 6. Evaluasi rutin yang direkomendasikan adalah setiap 3 bulan
dan 6 bulan setelah kemoterapi selesai.5,7,9
Gambar 7. Algoritma evaluasi kardiologi pada kemoterapi dengan penggantian agen
kemoterapi.

Apabila selama kemoterapi dan 6 bulan setelah kemoterapi GLS tidak menunjukkan
perubahan yang bermakna atau Troponin T tetap negatif selama proses kemoterapi maka
untuk selanjutnya pasien tidak lagi memerlukan pemeriksaan tambahan lainnya. Pada pasien
yang telah selesai kemoterapi namun tidak menjalani pemeriksaan rutin selama kemoterapi
maka dianjurkan untuk evaluasi jantung setiap tahun untuk mendeteksi adanya pengaruh
kemoterapi terhadap sistem kardiovaskular. Evaluasi dihentikan berdasarkan pertimbangan
dari klinisi sendiri.
Pada keadaan dimana terjadi penurunan fungsi ventrikel kiri yang berat maka onkolog
harus mempertimbangkan untuk menghentikan sementara kemoterapi atau mengganti
regimen kemoterapi yang digunakan. Sebagai acuan untuk memberhentikan dan melanjutkan
kemoterapi ASE dan EAE merekomendasikan penilaian fraksi ejeksi ventrikel kiri sebagai
acuannya. Gambar 7 menunjukkan algoritma dalam mengambil keputusan untuk
menghentikan kemoterapi.5,7,9
Berdasarkan guideline yang dikeluarkan oleh European Society of Medical Oncology
(ESMO) pada tahun 2012 maka evaluasi pada pasien kemoterapi dilakukan sebelum, selama
dan setelah kemoterapi. Berdasarkan guideline tersebut evaluasi yang direkomendasikan
terlihat pada tabel 3 dan tabel 4.5,7,9,15
Gambar 8. Algoritma menghentikan dan meneruskan kemoterapi (pada agen kardiotoksisitas
tipe2).

Tabel 3. Evaluasi kardiovaskular sebelum kemoterapi

Tabel 4. Evaluasi kardiovaskular selama dan setelah kemoterapi
 BAB 3
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
Komplikasi yang paling sering dari kemoterapi adalah kardiotoksik, dengan
kerusakan miokardium yang dapat bersifat ireversibel dan pada akhirnya akan menyebabkan
gagal jantung dan tidak jarang penyebab kematian dari pasien kanker yang menjalani
kemoterapi adalah gagal jantung. Selain menyebabkan gagal jantung, kemoterapi juga dapat
menyebabkan gangguan elektrofisiologi dari jantung.2 Oleh karena itu deteksi dini dari
kerusakan miokardium akibat penggunaan agen kemoterapi sangat diperlukan untuk
menurunkan tingkat kematian akibat kardiotoksisitas. Kemampuan untuk memprediksi
kejadian kardiotoksik akibat kemoterapi memberikan ruang bagi klinisi untuk menyesuaikan
dosis agen kemoterapi.
Kardiotoksisitas dari terapi kanker ada dua jenis yaitu tipe 1 dan tipe 2. Tipe 1 adalah
kardiotoksisitas yang bersifat ireversibel sedangkan tipe 2 bersifat reversibel. Kriteria yang
dipakai adalah; Reversibel : bila penurunan fraksi ejeksi ventrikel kiri pada pemeriksaan
ekokardiografi < 5% dari baseline nilai normal. Reversibel parsial : bila pada pemeriksaan
lanjutan terdapat peningkatan ≥ 10% dari fraksi ejeksi sebelumnya tetapi penurunannya tetap
> 5% dari nilai normal. Ireversibel : bila pada pemeriksaan lanjutan peningkatan fraksi ejeksi
ventrikel kiri <10% dari nilai sebelumnya yang penurunannya >5% dari nilai normal.
Indeterminate : bila pasien tidak dapat dilakukan evaluasi ekokardiografi.
Ekokardiografi merupakan pemeriksaan rutin untuk evaluasi sistem kardiovaskular
sebelum, selama dan setelah terapi kanker. Selain dapat melakukan evaluasi terhadap fungsi
sistolik dan diastolik ventrikel kiri dan kanan, ekokardiografi juga dapat mengevaluasi
dimensi ruang-ruang jantung, katup-katup jantung, aorta dan perikardium. Evaluasi
ekokardiografi yang direkomendasikan untuk tolak ukur evaluasi kardiotoksisitas kemoterapi
adalah fraksi ejeksi ventrikel kiri dan GLS.
Data dasar sebelum pasien memulai suatu kemoterapi sangat penting karena
merupakan dasar evaluasi selama proses kemoterapi dan setelah kemoterapi. Deteksi
kardiotoksisitas yang lebih dini sebelum ada gejala akan memberikan prognosis yang lebih
baik pada pasien. Untuk itu sangat penting dilakukan evaluasi rutin sebelum, selama dan
setelah kemoterapi. Poin-poin yang perlu dinilai sebelum, selama dan setelah kemoterapi
beserta rentang waktu evaluasinya telah dijelaskan pada bagian pembahasan. Kemoterapi di
satu sisi memang dapat menjadi jalan untuk seorang pasien kanker untuk lepas dari
penyakitnya, namun di sisi lain kemoterapi juga dapat mengganggu fungsi organ lain
terutama jantung. Evaluasi sebelum, selama dan setelah kemoterapi ditujukan untuk menekan
kejadian kardiotoksisitas seminimal mungkin.
 Daftar Pustaka

1. World Health Organization. Home page. Available at: http://www.who.int/en/.

Accessed January 26, 2012
2. Yeh ET, Bickford CL. Cardiovascular complications of cancer therapy: incidence,
pathogenesis, diagnosis, and management. J Am Coll Cardiol 2009;53:2231-47.
3. Schultz PN, Beck ML, Stava C, et al. Health profiles in 5836 long-term cancer
survivors.Int J Cancer. 2003;104:488–495.
4. Bird BR, Swain SM. Cardiac toxicity in breast cancer survivors: review of potential
cardiac problems. Clin Cancer Res. 2008; 14: 14–24.
5. Juan CP, Maurizio G, Ana B, et al.Expert Consensus for Multimodality Imaging
Evaluation of Adult Patients during and after Cancer Therapy: A Report from the
American Society of Echocardiography and the European Association of
Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr 2014;27:911-39.
6. Ewer MS, Ali MK, Mackay B, et al. A comparison of cardiac biopsy grades and
ejection fraction estimations in patients receiving Adriamycin. J Clin Oncol
1984;2:112-7.
7. Curigliano G , Cardinale D, Suter T, et al. Cardiovascular toxicity induced by
chemotherapy, targeted agents and radiotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines.
Ann Oncol 2010;21(Suppl 5):v277–v282.
8. Ewer MS, Lippman SM. Type II chemotherapy-related cardiac dysfunction: time to
recognize a new entity. J Clin Oncol 2005;23:2900-2.
9. Lilia O, Maria CT, Matt M, et al. Use of Echocardiography to Evaluate the Cardiac
Effects of Therapies Used in Cancer Treatment: What Do We Know?. J Am Soc
Echocardiogr 2012;25:1141-52.
10. Cheung YF, Hong WJ, Chan GC,Wong SJ, Ha SY. Left ventricular myocardial
deformation and mechanical dyssynchrony in children with normal ventricular
shortening fraction after anthracycline therapy. Heart 2010; 96:1137-41.
11. Gorcsan J III, Tanaka H. Echocardiographic assessment of myocardial strain. J Am
Coll Cardiol 2011;58:1401-13
12. Sawaya H, Sebag IA, Plana JC, et al. Early detection and prediction of cardiotoxicity
in chemotherapy-treated patients. Am J Cardiol 2011;107:1375-80.
13. Maiello M, Sharma RK, Ciccone MM, Reddy HR, Palmiero P. Early diagnosis of
cardiac toxicity related to antineoplastic treatment. J Cancer Ther 2011;2:161-6.
14. Plana JC, Galderisi M, Barac A, et al. Expert consensus for multimodality imaging
evaluation of adults patients during and after cancer therapy: a report from the
American society of echocardiography and the European association of cardiovascular
imaging. European Heart
15. Curigliano G, Cardinale D, Suter T, et al. Cardiovascular toxicity induced by
chemotherapy, targeted agents and radiotherapy:ESMO clinical practice
guideline.Annals of Oncology.2012;23:155-166.