Unsur Penulisan Aktual dan Resiko Diagnosa Keperawatan

Setelah diagnosa keperawatan diputukan, maka perlu dilakukan penulisan

diagnosa keperawatan sesuai standar yang ada. Diagnosa keperawatan dapat
dituliskan dua daftar pernyataan (masalah dan penyebab) atau 3 daftar pernyataan
(masalah- penyebab- tanda dan gejala).

1) Masalah (Problem)
Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status kesehatan
atau masalah kesehatan klien secara jelas dan sesingkat mungkin. Karena pada
bagian ini dari diagnosa keperawatan mengidentifikasi apa yang tidak sehat
tentang klien dan apa yang harus dirubah tentang status kesehatan klien dan juga
memberikan pedoman terhadap tujuan dari asuhan keperawatan. Dengan
menggunakan standar diagnosa keperawatan dari NANDA mempunyai
keuntungan yang signifikan.
a. Membantu perawat untuk berkomunikasi satu dengan yang lainnya dengan
menggunakan istilah yang dimengerti secara umum.
b. Memfasilitasi penggunaan komputer dalam keperawatan, karena perawat akan
mampu mengakses diagnosa keperawatan.
c. Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan yang
ada dengan masalah medis.
d. Semua perawat dapat bekerjasama dalam menguji dan mendefinisikan kategori
diagnosa dalam mengidentifikasi kriteria pengkjian dan intervensi keperawatan
dalam meningkatkan asuhan keperawatan.
2) Etiologi (penyebab)
Etiologi, faktor resiko dan pendukung
Etiologi/penyebab adalah faktor klinik dan persona yang dapat
merubah status kesehatan atau mempengaruhi perkembangan masalah. Hal ini
biasa disebut related to dari pernyataan diagnosa keperawatan (Carpenito,
2000).
Etiologi mengidentifikasi fisiologis, psikologis, sosiologis, spiritual
dan faktor-faktor lingkungan yang dipercaya berhubungan dengan masalah
baik sebagai penyebab ataupun faktor resiko. Karena etiologi mengidentifikasi
faktor yang mendukung terhadap intervensi keperawatan. Jika terjadi
kesalahan dalam menentukan penyebab, maka tindakan keperawatan menjadi
tidak efektif dan efisien. Misalnya, klien dengan Diabetes Mellitus masuk RS
biasanya dengan hiperglikemi dan mempunyai riwayat yang tidak baik
tentang pola makan dan pengobatan (insulin) didiagnosa dengan
‘’keidaktaatan’’nkatakanlah ketidaktaatan tersebut berhubungan dengan
kurangnya pengetahuan klien dan tindakan keperawatan diprioritaskan
mengajarkan klien cra mengatasi Diabetes Mellitus dan tidak berhasil, jika
penyebabnya ketidaktaatan tersebut karena klien putus asa untuk hidup.
Penulisan etiologi dari diagnosa keperawatan meliputi unsur PSMM

P = Patofisiologi dari penyakit

S = Situational (keadaan lingkungan perawatan)

M =Medication (pengobatan yang diberikan)

M = Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien)

Etiologi, faktor penunjang dan resiko, meliputi :

(a) Pathofisiologi
Semua proses penyakit, akut atau kronis, yang dapat menyebabkan atau
mendukung masalah, misalnya masalah ‘’powerlessness’’
Penyebab yang umum :
- Ketidakmampuan berkomunikasi (CVA,intubation )
- Ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari hari (CVA, trauma
servical, nyeri, IMA)
- Ketidakmampuan memenuhi tanggungjawabnya (pembedahan, trauma
dan arthritis)
(b) Situasional (personal, environment)
Kurangnya pengetahuan, isolasi sosial, kurangnya penjelasan dari petugas
kesehatan, kurangnya partisipasi klien dalam mengambil keputusan,
relokasi, kekurangmampuan biaya, pelecehan sexual, pemindahan status
sosial, dan perubahan personal teoriti.
(c) Medication (Treatmen-related)
Keterbatasan institusi atau rumah sakit tidak sanggup memberikan
perawatan dan tidak ada kerahasiaan.
(d) Maturational
Adolescent : ketergantungan dalam kelompok, independen dari keluarga
Young adult : menikah, hamil, orang tua
Dewasa : tekanan karier, tanda-tanda pubertas
Elderly : Kurangnya sensori, motor, kehilangan (uang, faktor yang lain)
3) Definisi Karakteristik
Data-data subyektif dan obyektif yang ditemukan sebagai komponen
pendukung terhadap diagnosa keperawatan aktual dan resiko. NANDA telah
mengidentifikasi definisi karakteristik untuk setiap diagnosa keperawatan
yang telah disepakati. Pengenalan terhadap pengelompokan definisi
karakteristik tersebut akan membantu perawat dalam menentukan data-data
yang signifikan dan merumuskan diagnosa keperawatan yang akurat. Pada
diagram 3 merupakan 3 komponen dari pernyataan diagnosa keperawatan dan
berhubungan dengan tujuan, pengukuran dan evaluasi.
Sebagai ilustrasi tiap komponen dari kategori diagnosa, kita ambil
contoh diagnosa keperawatan ‘’powerlessness’’ (ketidakberdayaan)
Definisi
Powerlessness adalah suatu pernyataan dimana individu menerima
kekuranganmampuan mengontrol diri terhadap suatu kejadian atau situasi
Defining karakteristik :
(1) Mayor (harus ada)
Menunjukan ketidakpuasan tentang ketidakmampuannya mengontrol
situasi (mis : sakit, prognosis, perawatan, penyembuhan)
(2) Minor (mungkin ada/ timbul)
Menolak atau ragu-ragu untuk berpartisipasi dalam mengambil keputusan
apatis, perilaku yang agresif, perilaku merusak, cemas, depresi.
Problem Identifikasi tentang Memerukan perubahan
sesuatu yang tidak sesuai/ klien (harapan untuk
tidak sehat tentang klien perubhan)
dan memerlukan 1. Kurangnya
perubahan perawatan diri :
1. Jelas, pernyataan mandi
yang singka berhubungan
tentang masalah dengan (related to)
klien

Identifikasi faktor-faktor
yang mendukung masalah
Etiology atau respon klien
1. Faktor penyebab/
pendukung
Identifikasi data subjektif
dan objektif sebagai tanda
dari masalah keperawatan
1. Definisi
Memerlukan pengukuran
keperawatan yang sesuai
1. Takut jatuh di
kamar mandi dan
kegemukan
ditandai dengan
(‘’as manifested
by’’)
Memerlukan kriteria
Tanda dan Gejala (Definisi karakteristik (tanda evaluasi
Karakteristik) dan gejala yang 1. Bau ‘’pesing’’ ,
spesifik) rambut tidak
pernah dikeramas.
‘’saya takut jalan
di kamar mandi
dan memecahkan
barang

1. Pengelompokan Data dan Analisa

Data Subyektif :

‘’ Saya kira BB turun lebih dari 7-10 kg dalam 6 bulan terakhir ini. Mungkin
karena saya terlalu sibuk dengan pekerjaan, sehingga tidak sempat
memperhatikan makan’’

Data Obyektif :

TB = 170 cm, BB = 50 kg

Ibu usia 35 tahun dengan anak kembar laki-laki usia 4 tahun, mulai kembali
bekerja 7 bulan setelah melahirkan anaknya sebagai excutive sekertaris

2. Interpretasi
Perubahan kebutuhan nutrisi
3. Validasi
Akurat Diagnosa : Klien memvalidasi diagnosa dan setuju dengan faktor-faktor
yang mendukung.
Perawat : …..anda kelihatan agak kurus?
Klien :….ya..saya tidak sempat memperhatikan makan akhir-akhir ini
Perawat : Tidak sempat memperhatikan makan?
Klien : Sejak kembali bekerja saya..jadi sering terlambat makan dan kadang
sehari Cuma sekali. Mungkin karena saya terlalu sibuk dengan pekerjaan saya,
apalagi setelah mempunyai anak kembar..saya harus mempersiapkan segala
sesuatunya sendirian.
4.Penyusunan Diagnosa Keperawatan
Perubahan Nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan stres akibat
pekerjaannya yang baru, konflik peran dan keinginan.