LAPORAN KASUS TRIMESTER 3

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. PR
Umur : 26 Tahun
Alamat : Berngam
Menikah : 1 (satu) kali
Usia Menikah : 23 tahun
Agama : Islam
Gravida : G2P0A1

B. Anamnesa Penyakit
1) Keluhan Utama :
Kontrol kehamilan.
2) Telaah :
Pasien datang ke Rumah Sakit DR. R.M Djoelham Binjai dengan keluhan ingin
kontrol kehamilan yang sudah memasuki trimester 3
Riw. Penyakit Terdahulu : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Tiroid (-)
Riw. Pemakaian Obat : Tidak Jelas
HPHT : 5 Januari 2019
TTP : 12 Oktober 2019
ANC : Puskesmas/Bidan 2x
3) Riwayat Persalinan
G2P0A1
1. Abortus pada usia kehamilan 4 minggu 2,5 tahun yang lalu.
2. Hamil ini.

C. Pemeriksaan Fisik
Status Present
1) KeadaanUmum
 Sensorium : Compos Mentis Berat Badan : 72 kg
 Tekanan Darah : 120/80mmHg Tinggi Badan : 160 cm
  Respirasi Rate : 22x/menit
 Heart Rate : 80x/menit
 Suhu : 36,30 C
2) Keadaan Penyakit
 Anemia : (-) Ikterus : (-)
 Sianosis : (-) Edema : (-)
 Dyspnoe : (-)

Status Obstetri
1. Abdomen
 Inspeksi
Besar abdomen sesuai dengan usia kehamilan.
 Palpasi
Leopold 1 : Fundus uteri teraba 3 jari dibawah processus xyphoideus.
Leopold 2 : Kesan punggung teraba sebelah kanan.
Leopold 3 : Kepala
Leopold 4 : Belum masuk PAP
Gerak Janin : (+)
His : (-)
EBW : Pakai Rumus Johnson Tausack
BB Janin = (32-13) x 155 = 2945 gram
 Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi : Denyut jantung janin (+) 138 x/menit

2. Pemeriksaan Penunjang
Hasil USG tanggal 20 September 2019
 Janin tunggal, perempuan.
 Letak kepala
 Plasenta fundal
  Air ketuban cukup
 KDR (36-37 minggu)
Diagnosa : SG nulipara + KDR (36-37 minggu) + LK + AH
Rencana : PSP
Terapi : Vitamin B Complex
Anjuran : Kontrol kembali tanggal 27 September 2019

Binjai, 19 Oktober 2018

Mengetahui,

Kepala Poli Klinik Ibu Hamil Dokter Pemeriksa

(Sufina Rahmadani T, Am. Keb) (dr. T. Johan Avicenna, Sp.OG)