LAMPIRAN I : PERATURAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL

DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
TANGGAL : 5 Mei 2010

DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
Masa penilaian : 2 Januari 2014 s.d. 31 Desember 2015
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Indra yadi, S.Pd.SD
2 NIP 19700212 200604 1 013
3 NUPTK 9544748650200010
4 Nomor Seri Kartu Pegawai M 347388
5 Tempat dan Tanggal Lahir Sumbawa Barat, 12 Februari 1970
6 Jenis Kelamin Laki-laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1 / A.IV PGSD
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda /IIIa - 1 April 2014
9 Jabatan Guru Pertama
Lama 25 Tahun 06 Bulan
10 Masa Kerja Golongan
Baru 27 tahun 06 bulan
11 Jenis Guru Guru Kelas
12 Unit Kerja SD Negeri Labuhan Lalar

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
. Doktor (S-3)
. Magister (S-2)
. Sarjana (S-1)/Diploma IV 100.000 100.000
B. Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon pegawai negeri
sipil/program induksi -

Jumlah Unsur Pendidikan 100.000 100.000

2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
A. Melaksanakan proses pembelajaran 37.109 37.109
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi
dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil
pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian

Periode Penilaian Januari -Desember 2014 10.500 10.500

Periode Penilaian Januari - Desember 2015 10.500 10.500
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi
dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan

C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi

sekolah/madrasah
7 Menjadi wali kelas 0.950 0.950
. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 0.950 0.950
. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan
hasil belajar. 0.760 0.760
. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.760 0.760
. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas) 1.900 1.900
Jumlah Unsur Pembelajaran Dan Tugas Tertentu 37.109 26.320 63.429
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri 1.95 1.95
. Mengikuti diklat fungsional
d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam 3.000 3.000
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam
Jumlah Melaksanakan Pengembangan Diri 3.000 3.000
B. Jumlah Melaksanakan Publikasi Ilmiah
C. Jumlah Melaksanakan Karya Inovatif
Jumlah Unsur Utama 39.059 29.320 168.379
 UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A. Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang
diampunya
1 Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang
diampunya:
a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1) / Diploma IV
B. Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar tingkat :
1 Sekolah 0.008 0.008
2 Nasional 0.008 0.008
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Anggota aktif PGRI 0.750 0.750
2) Anggota aktif KORPRI 0.750 0.750
3) Anggota aktif Koperasi PNS 0.750 0.750
C Perolehan penghargaan/ tanda jasa 0.750 0.750
. Memperoleh penghargaan/ tanda jasa
1 Mengikuti pelatihan administrasi dan perpustakaan 1.000 1.000
2 Mengikuti pelatihan kurikulum 2013 1.000 1.000
3 Mengikuti pelatihan pembina pramuka mahir 0.000
tingkat dasar
4 Sebagai guru pendamping Tetirah 1.000 1.000
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 6.016 6.016
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 139.059 35.336 174.395
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tambahan
dan/atau tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah

2 Surat Pernyataan melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan

3 Surat Pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas guru
IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL
Taliwang, 31 Desember 2015
Kepala Sekolah

MOKDHAR MY,A.Ma.Pd
NIP : 19570815 197702 1 003
V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI
Penilai 1

NIP :

Penilai 2

NIP :

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

……………………………….
Ketua Tim Penilai

NIP :
(50-3-5)x24/24x100%/4

Ak akhir per tahun yang diperoleh = AK Hasil PKG selama setahun + 5% AK Hasil PKG selama setahun
selama setahun = AK hasil PKG selama setahun + (2% angka kredit hasil PKG selama setahun x
Banyaknya tugas temporer
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Mokhdar my,A.Ma.Pd
NIP : 19570815 197702 1 003
NUPTK : 1840735637200003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina IV/a / 01-10-2008
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SD Negeri Labuhan Lalar
Menyatakan bahwa :
Nama : Indra yadi,S.Pd.SD
NIP : 19700212 200604 1 003
NUPTK : 9544748650200012
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda III/a 1/4/2014
Jabatan : Guru pertama 28/3/2014
Unit Kerja : SD Negeri Labuhan Lalar

Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:

HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
1 Periode Penilaian Januari -Desember 2014 10.500 Baik
2 Periode Penilaian Januari - Desember 2015 10.500 Baik
B. Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah*)
1 Menjadi Wali Kelas 0.950 Baik
2 Menyusun Kurikulum pada satuan pendidikan nya 0.950 Baik
3 Menjadi pengawas penilai dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar 0.760 Baik
4 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 0.760 Baik
5 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya
(khusus guru kelas) 1.900 Baik

Jumlah 26.320
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing,
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Taliwang ,15 Mei 2015

Kepala Sekolah

MOKHDAR MY,A.Ma.Pd
NIP.19570815 197702 1 003
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Mokhdar my,A.Ma.Pd
NIP : 19570815 197702 1 003
NUPTK : 1840735637200003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina IV/a / 01-10-2008
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SD Negeri Labuhan Lalar
Menyatakan bahwa :
Nama : Indra yadi,S.Pd.SD
NIP : 19700212 200604 1 003
NUPTK : 9544748650200012
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda III/a 1/4/2014
Jabatan : Guru pertama 28/3/2014
Unit Kerja : SD Negeri Labuhan Lalar

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Melaksanakan Pengembangan Diri
srt tugas,
Pendidikan dan latihan profesi 15-24 Agust srt tugas,
srtifkt,lap.kegia 1 kali 2 2
guru (PLPG) 2014 srtifkt,lap.kegiatn
tn
Lama nya antara 30 s.d 80 jam

srt tugas,
17-19 April srt tugas,
Pelatihan kurikulum K13 srtifkt,lap.kegia 1 kali 1 1
2014 srtifkt,lap.kegiatn
tn

2 Melaksanakan Publikasi Ilmiah

3 Melaksanakan Karya Inovatif

Jumlah 3.00
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Taliwang ,15 Mei 2015
Kepala Sekolah

MOKHDAR MY,A.Ma.Pd
NIP.19570815 197702 1 003
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mokhdar my,A.Ma.Pd
NIP : 19570815 197702 1 003
NUPTK : 1840735637200003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina IV/a / 01-10-2008
Jabatan : Guru Madya
Unit Kerja : SD Negeri Labuhan Lalar
Menyatakan bahwa :
Nama : Indra yadi,S.Pd.SD
NIP : 19700212 200604 1 003
NUPTK : 9544748650200012
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda III/a 1/4/2014
Jabatan : Guru pertama 01/06/2013
Unit Kerja : SD Negeri Labuhan Lalar

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
Sebagai pengawas ujian dan evaluasi dan
1
Proses dan hasil belajar tingkat.
1. Sekolah Sk 2 0.08 0.16 Terlampir
2. Nasional Sk 2 0.08 0.16 Terlampir
2 Menjadi anggota organisasi profesi
a.Anggota PGRI KTA 1 0.75 0.75 Terlampir
b.Anggota KORPRI KTA 1 0.75 0.75 Terlampir
c.Anggota Koperasi Pegawai Negeri KTA 1 0.75 0.75 Terlampir
3 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa

1. Mengikuti pelatihan Administrasi 12-13

Sertifikat 1 1 1 Terlampir
dan Perpustakaan Mei 2014

18-19
2.Mengikuti Pelatihan Kurikulum 2013 April Sertifikat 1 1 1 Terlampir
2014

3. Mengikuti Pelatihan Pembina

10-11 Sertifikat 1 1 1 Terlampir
Pramuka Mahir Tingkat Dasar
Mei 2014
01-31 Surat
4. Sebagai guru pendamping Tetirah Agustus Penghargaa 1 1 1 Terlampir
2015 n
Jumlah 11 6.41 6.570
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Taliwang ,15 Mei 2015

Kepala Sekolah

MOKHDAR MY,A.Ma.Pd
NIP.19570815 197702 1 003