Laporan Kasus Poliklinik

Gangguan Bipolar Episode Kini Manik dengan Gejala

Psikotik

Pembimbing:
dr. Susi Wijayanti, Sp.KJ

Disusun Oleh:
Jonathan B. Gilbert
112017087

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Rumah Sakit Jiwa Provinsi Jawa Barat
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Periode 16 September 2019– 19 Oktober 2019

1
 KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Presentasi Kasus: Senin, 30 September 2019
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
RUMAH SAKIT : RSJ PROVINSI JAWA BARAT

Tanda Tangan
Nama : Jonathan B. Gilbert
NIM : 112017087
…………………

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Susi Wijayanti, Sp.KJ

…………………

Nomor Rekam Medis : 077304

Nama Pasien : Tn. AR
Nama Dokter yang merawat : dr. Ade, Sp. KJ
Masuk RS pada tanggal : 26 September 2019
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Dibawa keluarga
Ruang perawatan : Ruang Merak

I. IDENTITAS PASIEN:
Nama (inisial) : Tn. AR
Tempat & tanggal lahir : Bandung, 21 Januari 1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 22 Tahun
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : KP
RT/RW : 01/16
Kelurahan/Desa : Mangunhaji

2
 Kecamatan : Ciparang
Kabupaten/Kota : Bandung
Kode Pos :-
Telp/Hp :-
Pendidikan Terakhir : SMP

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis: Kamis, 26 September 2019 Jam 16.00 di Ruang IGD (hari
perawatan ke-0)
Alloanamnesis : Kamis, 26 September Jam 16.15 WIB, dengan keluarga
pasien secara langsung.

A. KELUHAN UTAMA
Pasien dibawa karena mengamuk.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien datang dibawa oleh keluarga ke IGD RSJ Provinsi Jawa Barat
dengan keluhan sering marah-marah dan berteriak-teriak (agresivitas
verbal) dengan kata kata kotor (koprolali) ke orang lain serta mengancam
dengan membawa pisau dapur (agresivitas motorik) sejak 2 bulan yang
lalu. Pasien juga suka tiba-tiba merusak barang dan perabotan dirumah
dengan melemparnya (agresivitas motorik). Pasien juga suka tertawa dan
bicara sendiri (logore). Pasien kemudian sering bicara dan tertawa sendiri.
Pasien mengatakan dapat berbicara dengan kuntilanak dan mengakui
sebagai pacarnya. (Halusinasi audiovisual). Hal tersebut terjadi setelah
dosis pengobatan pasien diturunkan. Orangtua pasien kemudian membawa
pasien kembali ke RS Ebah Majalaya untuk kontrol.
Satu minggu terakhir ini, pasien lebih sering mengurung diri di kamar
dan tidak mau makan selama 2-3 hari dan tidak bisa tidur (ansietas). Orang
tua pasien mengatakan pasien tidak mau berbicara kepada orangtua dan
saudara. Hal tersebut terjadi hingga 1 hari SMRS. Pagi ini, pasien kembali
marah-marah hingga membakar pakaian pasien sendiri di kompor dan
mengancam saudaranya dengan pisau dapur (agresivitas motorik).

3
 Orangtua pasien kemudian membawa pasien ke RSJ Provinsi Jabar atas
saran dari dokter RS Ebah Majalaya.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Gangguan psikiatrik

Tahun 2014 Juli 2019 September

2019

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mulai sering mulai

bertingkah aneh ketika pasien berada pada kelas 2 SMA. Menurut
keluarga pasien, pada saat itu pasien sangat terpukul karena perempuan
yang disukai oleh pasien telah diambil oleh saudara sepupu pasien
sendiri dan pasien sempat dipermalukan lewat sosial media oleh teman-
temannya. Setelah kejadian tersebut, pasien awalnya mengurung diri di
kamar dan tidak mau keluar rumah untuk sekolah. Orangtua pasien
mengatakan bahwa pasien sempat mengatakan malas atau tidak berniat
untuk sekolah lagi. Pasien juga menjadi cepat marah dan sering berkata
kotor dan mengancam orang lain. Orangtua pasien kemudian membawa
pasien berobat jalan di Rumah Sakit Ebah Majalaya .
Selama berobat jalan di RS Ebah Majalaya, gejala hilang timbul
setelah berobat jalan. Pasien kontrol setiap 1 bulan sekali selama 5
tahun. Obat-obatan yang kini diberikan adalah Triheksifenidil 2 mg 2x
sehari, Trifluoperazin 5 mg 1x sehari, Depakote 250 mg 1x sehari,
Klozapin 25 mg 1x sehari, Alprazolam 0,25 mg 1x sehari. 5 bulan lalu
pasien sempat mengatakan ingin untuk bunuh diri dan sempat

4
 membakar tangannya sendiri. Pasien sempat kembali normal 2 bulan
lalu sebelum muncul gejala kini.

2. Riwayat gangguan medik

Pasien tidak pernah memiliki riwayat trauma kepala atau kejang
sebelumnya. Penyakit asma, kencing manis, hipertensi dan jantung di
sangkal oleh keluarga.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif

Pasien tidak memiliki riwayat minum minuman beralkohol dan
memakai zat psikoaktif selain obat yang diberikan saat berobat di RS
Ebah.

D. RIWAYAT KELUARGA

Keterangan:

: Laki-laki

: Wanita

: Laki-laki sudah meninggal

5
 : Wanita sudah meninggal

: Laki-laki dengan gangguan jiwa.

Pasien adalah kedua dari tiga bersaudara. Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam
keluarga baik dari keluarga bapak maupun ibu.

E. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

Pasien tinggal bersama orangtuanya beserta saudara kandung dan
sepupunya. Pasien tidak lagi melanjutkan sekolah dan juga tidak bekerja,
kebutuhannya dipenuhi oleh keluarga. Kini, pasien hanya dibiarkan di
dalam rumah sehingga tidak berkomunikasi / bersosialisasi dengan tetangga
atau temannya.

III. STATUS MENTAL

Berdasarkan pemeriksaan tanggal 26 Juni 2019 (hari ke-0 perawatan)
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Penampilan terlihat seorang laki-laki remaja berusia sekitar 20
tahunan (sesuai dibanding usianya), berpakaian baju kaos biru
dengan jaket hitam dan celana jeans berwarna biru, berpakaian rapi,
postur tubuh normal, warna kulit sawo matang, rambut pendek warna
hitam rapi, kuku bersih. Kontak visual dan verbal tidak baik. Pasien
tampak terlihat senang, beraut muka ceria dan aktif bergerak ketika
wawancara.

2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : Compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Motorik

 Sebelum wawancara: Pasien sedang berbaring di tempat tidur
ruangan IGD

6
  Selama wawancara: Pasien berdiri dan mondar-mandir sambil
berjalan. Pasien juga menyentil pemeriksaan. (Hiperaktif)
 Setelah wawancara: Pasien tidak tenang, tetap dalam posisi berdiri
sambil berjalan bolak balik di dalam ruangan.
 Tidak tampak adanya manerisme, ekopraksi, agresifitas, ataupun
katalepsi.

4. Sikap terhadap pemeriksa

Kooperatif, pasien mau diajak bekerja sama untuk menjawab
pertanyaan.

5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : berbicara cepat, artikulasi jelas, volume
kencang, produktivitas meningkat, waktu reaksi terhadap
pertanyaan cepat.
b. Gangguan berbicara : tidak ada

B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : Elasi
2. Afek :
a. Arus : Cepat
b. Stabilisasi : Labil
c. Kedalaman : Dalam
d. Skala diferensiasi : Sempit
e. Keserasian : Serasi
f. Pengendalian Impuls : Lemah
g. Ekspresi : Wajar
h. Dramatisasi : Tidak ada
i. Empati : Tidak dapat dinilai

C. GANGGUAN PERSEPSI

7
 a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (mendengar suara
perempuan dan mengajaknya berbicara), halusinasi visual (melihat sosok
perempuan seperti kuntilanak)
b. Ilusi : Tidak ada
c. Depersonalisasi : Tidak ada
d. Derealisasi : Tidak ada

D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : Pasien tamat SMP
2. Pengetahuan umum : Baik
3. Kecerdasan : Tidak dapat dinilai
4. Konsentrasi : Tidak Baik
5. Orientasi
a. Waktu : Baik, pasien tahu waktu wawancara sudah sore hari.
b. Tempat: Buruk, pasien tidak tahu sedang berada di RSJ Provinsi Jawa
Barat .
c. Orang : Baik, pasien tahu bahwa pemeriksa adalah dokter.
d. Situasi : Buruk, pasien tidak tahu kenapa dirinya dirawat.
6. Daya ingat
a. Tingkat
 Jangka panjang : Baik
 Jangka pendek : Baik
 Segera : Baik
b. Gangguan : Tidak ada
7. Pikiran abstraktif : Baik, tidak ada gangguan.
8. Visuospatial : Tidak dilakukan.
9. Bakat kreatif : Tidak dapat dinilai
10. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik (pasien dapat makan dan mandi
sendiri).

E. PROSES PIKIR
1. Arus pikir

8
  Produktivitas : Meningkat, Autistik
 Kontinuitas : Relevan
 Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir
 Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada
 Waham : Waham kebesaran (pasien meyakini
bahwa ia memiliki harta miliaran), thought broadcast (pasien
merasa pikirannya dapat dibaca)
 Obsesi : Tidak ada
 Fobia : Tidak ada
 Gagasan rujukan : Tidak ada
 Gagasan pengaruh : Tidak ada
 Idea of suicide : Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS : Tidak baik
G. DAYA NILAI
 Daya nilai sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Daya nilai realitas : Tidak Baik
H. TILIKAN : Derajat 1 (pasien tidak tahu bahwa dirinya sakit).
I. RELIABILITAS: buruk, karena pasien mempunyai halusinasi.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tekanan Darah : 120/80 mmHg
4. Nadi : 92 x/menit
5. Suhu badan : 36.90 C
6. Frekuensi pernapasan : 19x/menit
7. Bentuk tubuh : Normal
8. Sistem kardiovaskular : BJ I & II normal regular, murmur (-), gallop (-)
9. Sistem respiratorius : Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

9
 10. Sistem gastro-intestinal : Dalam batas normal
11. Sistem musculo-skeletal : Dalam batas normal
12. Sistem urogenital : Dalam batas normal

Kesimpulan: Dalam batas normal.

B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranial (I-XII) : Tidak dilakukan
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
3. Mata : Anemis (-), ikterik (-)
4. Pupil : Isokor, ukuran 3mm
5. Oftalmoscopy : Tidak dilakukan
6. Motorik : 5 5
5 5

7. Sensibilitas : + +
+ +
8. Sistim saraf vegetatif : Tidak dilakukan
9. Fungsi luhur : Baik
10. Gangguan khusus : Tidak ada

Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status neurologik belum dapat

disimpulkan karena tidak dilakukan beberapa pemeriksaan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah rutin

 Fungsi hati

 Fungsi ginjal

10
  EKG

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berusia 21 tahun, belum menika, beragama Islam, tidak
bekerja datang ke RSJ Provinsi Jawa Barat karena mengamuk dan marah-
marah. Pasien sering marah-marah dan berteriak-teriak ke orang lain
(agresivitas verbal) sejak 2 bulan lalu dan sering mengancam dengan
membawa pisau dapur. Pasien sering tiba-tiba merusak barang dan perabotan
dirumah (agresivitas motorik). Pasien sering mondar-mandir di dalam rumah
dan gelisah (ansietas). Pasien sering berbicara dan berteriak-teriak sendiri
(logore). Satu minggu terakhir, pasien sering mengurung diri di kamar, tidak
mau beraktivitas dan makan (depresi).
Berdasarkan alloanamnesis, pasien mengatakan dapat berbicara dengan
kuntilanak dan mengakui sebagai pacarnya (halusinasi audiovisual). Hal
tersebut terjadi setelah dosis pengobatan pasien diturunkan. Sebelumnya pasien
berobat di RS Ebah Majalaya sejak 5 tahun lalu.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan penampilan pasien terlihat
senang, beraut muka ceria, namun kontak visual dan verbal tidak baik. Pasien
aktif bergerak ketika wawancara. Kesadaran psikiatrik tampak terganggu.
Selama wawancara, pasien tidak tenang sering berjalan mondar-mandir dan
menyentil pemeriksa. Kecepatan berbicara cepat, volume kencang,
produktivitas meningkat. Mood elasi, arus cepat, ekspresi afek wajar dan tidak
Skala diferensiasi sempit. Terdapat halusinasi auditorik dan visual. Tilikan
pasien derajat I.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I:
Working Diagnosis :
F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala
Psikotik
Dengan pedoman diagnostik menurut PPDGJ-III sebagai berikut :
A. Episode yang sekarang harus memenuhi kriteria untuk mania dan gejala
psikotik (F30.2), dan

11
 B. Harus ada sekurang-kurangnya satu episode afektif lain (hipomanik,
manik, depresif, atau campuran) di masa lampau.

Differential Diagnosis :
F30.1 Episode Manik dengan Gejala Psikotik
Pedoman Diagnosis:
A. Gambaran klinis merupakan bentuk mania yang lebih berat dari F30.1
(mania tanpa gejala psikotk).
B. Harga diri yang membumbung dan gagasan kebesaran dapat berkembang
menjadi waham kebesaran (delusion of grandeur), iritabilitas dan
kecurigaan menjadi waham kejar (delusion of persecution). Waham dan
halusinasi sesuai dengan keadaan afek tersebut (mood-congruent).

 Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian

 Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik.
 Aksis IV : Stressor masalah sosial dan patah hati
 Aksis V : Skala GAF 60-51 gejala sedang (moderate), disibilitas
sedang

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :
Diagnosis kerja : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik dengan Gejala
Psikotik
Diagnosis banding : F30.1 Episode Manik dengan Gejala Psikotik
Aksis II : Tidak ditemukan gangguan kepribadian
Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik
Aksis IV : Stressor yaitu masalah sosial dan patah hati
Aksis V : Skala GAF 60-51

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

12
X. DAFTAR MASALAH
1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik.
2. Psikologi/psikiatrik : Halusinasi dengar, halusinasi lihat, episode manik
dengan riwayat episode depresif
3. Sosial/keluarga : Masalah sosial dan patah ha.

XI. PENATALAKSANAAN
1. Psikofarmaka
R/ Clozapine tab 25 mg no XIV
S 2 dd tab 1
R/ Depakote tab 250 mg no VII
S 1 dd tab 1
R/ Alprazolam tab 0,25 mg no VII
S 1 dd tab 1

2. Non psikofarmaka
- Motivasi pasien
- Dukungan keluarga

13
LAMPIRAN WAWANCARA
Kamis, 26 September 2019 (Ruang IGD) Jam 16.00 WIB
Pertanyaan Jawaban Gejala
Namanya Ari. Dokter yah
Halo, nama kamu siapa ?
?
Iya saya, dokter muda Sama keluarga
Jonathan. Ari kesini sama
siapa ?
Kenapa Ari kesini ? Mau kuliah.
Kuliah apa Ari ? Kuliah agama
Kenapa mau kuliah kesini Mau belajar agama Islam
?
Ini bukannya rumah sakit Bukan
ya Ari ?
Jadi ini dimana sekarang ? Tempat kuliah
Kenapa Ari mau kuliah ? Kan saya depresi
Loh, Ari depresi kenapa ? Kan saya mata merah
Depresi itu apa sih ? (Diam) Gatau
Trus mata merah itu apa ? Itu iklan
Iklan itu apa ? Ya mata merah
Ari disini perasannya Ya senang
gimana sekarang ?
Ada rasa sedih tidak ? Gak ada
Senangnya kenapa ? Gak tau
Ari ada suka lihat Gak ada
bayangan orang yang tidak
terlihat tidak ?
Ari ada suka dengar suara- Ada
suara atau bisikan-bisikan
yang gak tau sumbernya ?
Suaranya dari mana ? Dari telinga
Suaranya ngomong apa ? Gak ngomong apa apa

14
Ari dulu sekolah kelas Kelas 3 STM
berapa ?
Kenapa Ari gak Kurang biaya, juga banyak
ngelanjutin sekolahnya ?
Banyak itu maksudnya apa Banyak urusan
?
Urusan apa itu Ari ? Gak tau
Kok Ari gak tau ? Kan saya depresi
Depresi itu apa ? De….pre….Ah gak tau
Tadi bukannya Ari bilang Iya mata merah (sambil
depresi itu mata merah ? senyum senyum)
Ari tadi senyum-senyum Senyum-senyum sama
kenapa ? televisi
Loh memang disini ada Ada ! Sini saya tunjukin ! Waham Kebesaran
televisi ? (keluar dari kamar ke
depan IGD, kemudian
memencet-mencet
monitor CCTV dan sulit
untuk kembali ke dalam
ruangan)
Itu siapa ? (orangtua Ari Orang tua
datang ke ruangan)
Ari sayang gak sama Sayang !
orangtua ?
Orang tua Ari sayang gak Engga
sama Ari ?
Loh, kenapa gak sayang (Diam, kemudian
sama Ari ? menyenyil kuping
pemeriksa)
Wah, gak boleh gitu ya Ari Wah, gak boleh gitu ya
Jadi, kenapa orangtua Ari (Diam, kemudian
gak sayang Ari berteriak) Serius Gak
Boleh Bohong !
(Pasien keluar ruangan dan
kabur keluar dari IGD)

15