FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS PER RUMAH

I. DATA INTI
A. Demografi
Status
N0 Nama L/P Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Suku Ket.
Pernikahan

B. Vital Statistik/Masalah Kesehatan

Jenis Lama Lama Imunisasi
N0 Nama Umur L/P Ket. Kematian
Penyakit Sakit Pengobatan (lengkap/tidak)

Status Imunisasi Anggota Keluarga

 IMUNISASI IMUNS
IMUNISASI Anggota Keluarga
ANAK SD BUMIL
NO NAMA Umur
Polio DPT HEP. B TT
BCG Camp. DT Camp TT
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2
1
2
3
4
5
6

Status Kesehatan Ibu Hamil (diisi jikaada ibu hamil)

Umur Riwayat
NO NAMA Hb TD BB TB
Kehamilan G P A

Status Persalinan
Umur Riwayat Persalinan Masalah
NO NAMA Keterangan
Kehamilan Normal Op Vakum Kesehatan

Ibu Nifas, Menyusui, Kontrasepsi

ASI
Umur Jenis Masalah
N0 Nama Umur Eksklusif Tidak Keterangan
bayi Kontrasepsi Kesehatan

Pemeriksaan Fisik Keluarga

 Nama Umur TD GDS Lain2 Kesimpulan

C. Kebiasaan Penduduk di Keluarga

1. Merokok dan Narkoba
Jml/
Jml Minuman Jenis
Nama Umur Merokok
Rokok/hari Keras
min Narkoba Jml/hari
Narkoba
ggu

2. Personal hygiene
Frekwensi Gosok
Cuci tangan/hari BAB
Mandi/hari Gigi/hari
Nama
Umur Tidak
1 2 >2 1 2 >3 Sering Jarang WC Sung Kbn
Pernah

3. Pengobatan keluarga
1) Puskesmas
 2) Rumah Sakit
3) Poliklinik
4) Dokter
5) Perawat
6) Bidan
7) Alternatif
8) Lain2 :.........(sebutkan)

4. Kebiasaan Mengolah Sampah per rumah

1) Dibuang ke sungai
2) Dibuang di lubang sampah/tanah
3) Dibakar
4) TPA
5) ..........................(sebutkan

II. LINGKUNGAN
a. Perumahan
1) Type Rumah
Bersih Kotor
1 Permanen
2 Semi Permanen
3 Tidak permanen

2) Jenis Lantai
Bersih Kotor
1 Tanah
2 Papan
3 Tegel
4 Keramik
5 Semen
3) Sistem Ventilasi Rumah
1 Ada >10% <10%
2 Tidak ada

4) Sistem Pencahayaan
1 Terang
2 Remang-remang
3 Gelap

5) Halaman disekitar rumah

Bersih Kotor
1 Ada
2 Tidak ada

6) Pemanfaatan Pekarangan Rumah

Bersih Kotor
1 Kebun
2 Kolam
3 Kandang
4 Tidak dimanfaatkan

7) Jarak rumah dengan tetangga

1 < 1 meter
2 1-5 meter
3 >5 meter

8) Sampiran baju
- Rapih
- Tidak rapih
b. Sumber Air Bersih
1) Sumber Air Memasak dan Minum
1 PAM
2 Sumur
3 Air Mineral

2) Sumber Air untuk Mandi dan Mencuci (MCK)

1 PAM
2 Sumur
3 Air sungai

3) Kondisi Air
1 Berwarna
2 Berbau
3 Berasa
4 Tidak berasa/berwarna

c. Tempat Penampungan Air

1) Tempat penampungan air sementara
No Penampungan
1 Bak
2 Ember
3 Gentong
4 Lain-lain

2) Kondisi Tempat Penampungan Air

 No Kondisi tempat
1 Tertutup
2 Terbuka

3) Pengurasan
No Pengurasan
1 Seminggu sekali
2 duaminggu sekali
3 Lebih dari duaminggu
4) jarak sumber air dengan septik tank
No Jarak
1 < 10 meter
2 >10 meter

1) Tempat Penampungan Sampah (Bak sampah)

No Penampungan sementara
1 Ada
2 Tidak ada/ Sembarang

2) Jika ada, kondisi tempat penampungan sampah

No Kondisi penampungan
1 Terbuka
2 Tertutup

d. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga

1) Jenis WC yang digunakan
No Jenis jamban
1 Cemplung
2 Plengsengan
3 Leher angsa
 Lain2 ...................
.
2) Sistem Pembuangan Air Limbah
No Tempat pembuangan
1 Resapan
2 Got
3 Sembarang tempat

3) Keberadaan Jentik nyamuk

( ) Ada Jelaskan tempatnya..............
( ) Tidak
4) Pengelolaan kaleng/botol bekas
( ) Disimpan di gudang
( ) Berserakan di luar rumah
( ) Ditimbun

e. Hewan Peliharaan
1) Kepemilikan Hewan Peliharaan
No Hewan peliharaan
1 Ada
2 Tidak ada

2) Letak Kandang
No Letak kandang Bersih Tidak
1 Didalam rumah
2 Luar rumah
 III. Transportasi dan Keamanan

A. TRANSPORTASI
a. Jalan Kaki
b. Sepeda
c. Sepeda Motor
d. Mobil
e. Angkudes
f. Lain-lain
B. Keamanan
1. Tabung Pemadam Kebakaran
1) Ada 2) tidak
2. Keamanan listrik
i. Baik 2) Kurang
3. Sanitasi rumah
1) Baik 2) kurang
4. Pencegahan kecelakaan di rumah
1) Baik 2) Kurang

IV. Pendidikan
Non Biaya
Nama Umur Formal
Formal Sendiri Beasiswa Bantuan

Organisasi/Kegiatan di Masyarakat yang diikuti :

1. Pengajian
2. Arisan
3. Posyandu Balita
4. Posyandu Lansia
 5. LSM
6. Senam/olah raga
7. Karang Taruna
8. ..............................

V. Pelayanan Kesehatan dan Sosial per keluarga/kk

1. Pelayanan Kesehatan Keluarga
1) BPJS
2) Jamkesmas
3) Jamkesda
4) Jampersal
5) Askes lain :..............
6) Tidak ada

2. Pelayanan Sosial
1) Posyandu Lansia
2) Posyandu Balita
3) Raskin
4) BLT
5) ..................

VI. Ekonomi per kk/keluarga

1. Penghasilan per bulan
1) < 1 juta
2) 1-2 juta
3) > 2 juta
2. Status ekonomi
1) Rendah
2) Sedang
3) Tinggi
3. Kategori sejahtera (lihat pedoman)
 1) Pra Sejahtera
2) Sejahtera 1
3) Sejahtera 2
4) Sejahtera 3
5) Sejahtera 3 plus

VII. Komunikasi
1. Bahasa sehari-hari
1) Bahasa Indonesia 2) Bahasa Jawa

2. Media informasi
1) Televisi
2) Koran/majalah
3) Internet
4) Radio

VIII. Rekreasi
A. Fasilitas Rekreasi per rumah
- Ruang Keluarga
- Taman
- Tempat bermain anak

B. Jenis rekreasi keluarga

- Ke tempat wisata
- Berkebun
- Bersepeda
- Nonton TV bareng
- .......................
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS PER RUMAH

Kecamatan : ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..
Desa / Kelurahan :......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...
RW / RT : ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...
No Rumah : ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...

A. DATA DASAR KELUARGA

Nama Kepala Keluarga :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaaan :
Suku :

B. DATA ANGGOTA KELUARGA

KEADAAN
KET
NO NAMA UMUR L/P HUB AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN FISIK
SEHAT SAKIT

C. DATA SOSIAL EKONOMI

1. Penghasilan Rata-rata perbulan :
a. ( ) < Rp. 250.000 / bulan
b. ( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 / bulan
c. ( ) Rp. 500.000 – Rp. 1000.000 / bulan
d. ( ) Rp. 1000.000 – Rp.2000.000 / bulan
e. ( ) >Rp. 2000.000 / bulan
 2. Apakah Keluarga Menabung ?
................................................................

D. DATA LINGKUNGAN FISIK

1.Perumahan
a. Type Rumah
( ) Permanen
( ) Semi Permanen
( ) Tidak Permanen
b. Status Kepemilikan Rumah
( ) Menyewa
( ) Milik Sendiri
( ) Numpang
c. Jenis Atap
( ) Genting
( ) daun/welit
( ) Seng
d. Jenis Lantai
( ) Tanah
( ) Papan
( ) Tegel
( ) Semen
e. Sistem Ventilasi Rumah
( ) Ada
( ) Tidak Ada
f. Jendela Rumah
( ) Dibuka setiap hari
( ) Kadang-kadang dibuka
( ) Tidak Pernah dibuka
g. Sistem Pencahayaan
( ) Terang
 ( ) Remang-remang
( ) Gelap
h. Halaman disekitar rumah
( ) Ada
( ) Tidak Ada
i. Pemanfaatan Pekarangan Rumah
( ) Kebun
( ) Kolam
( ) Tidak Dimanfaatkan
( ) Lain-lain......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .

2.Sumber Air Bersih

a. Sumber Air Memasak dan Minum
( ) PDAM/Ledeng
( ) Sumur Gali
( ) Pompa
( ) Air Mineral
( ) Air Hujan
( ) Sungai
b. Sistem Pengolahan Air Minum
( ) Dimasak
( ) Tidak Dimasak
c. Sumber Air untuk Mandi dan Mencuci (MCK)
( ) PDAM/Ledeng
( ) Sumur Gali
( ) Pompa
( ) Air Mineral
( ) Air Hujan
( ) Sungai
d. Kondisi Air
( ) Berbau
 ( ) Berasa
( ) Berwarna
( ) endapan
( )Tidak Berbau dan Berasa

3.Tempat Penampungan Air

a. Tempat penampungan air sementara
( ) Bak
( ) Ember
( ) Gentong
( ) Lainnya………………
b. Kondisi Tempat Penampungan Air
( ) Tertutup
( ) Terbuka
c. Pengurasan
( ) Ya
( ) Tidak dilakukan
d. Bila Ya, kapan dilakukan
( ) ≤ 7 hari sekali
( ) ≤ 15 hari sekali
( ) ≤ 30 hari sekali

4.Pembuangan Sampah
a. Cara Pembuangan sampah
( ) di Tempat Pembuangan Umum
( ) di Sungai
( ) Ditimbun /dikubur
( ) dibakar
( ) di sembarang tempat
( ) diangat Petugas
b. Tempat Penampungan Sampah (Bak sampah)
 ( ) Ada
( ) tidak ada
c. Jika ada, kondisi tempat penampungan
( ) Terbuka
( ) Tertutup

5.Pembuangan Kotoran Rumah Tangga

a. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar
( ) WC
( ) Sungai
( ) Kebun/sembarang tempat
b. Jenis WC yang digunakan
( ) Cemplung
( ) Leher Angsa
( ) Lainnya..............................
c. Jarak sumber air dengan penampungan kotoran (septing tank)
( ) kurang dari 10 M
( ) Lebih dari 10 M
d. Sistem Pembuangan Air Limbah
( ) Resapan
( ) Got
( ) sembarang tempat
e. Keberadaan Jentik nyamuk
( ) Ada
( ) Tidak
f. Pengelolaan kaleng/botol bekas
( ) Disimpan di gudang
( ) Berserakan di luar rumah
( ) Ditimbun
6.Hewan Peliharaan
a. Kepemilikan Hewan Peliharaan
 ( ) Ada
( ) tidak ada
b. Letak Kandang
( ) Nyambung dengan rumah (dlm rumah)
( ) Luar Rumah (terpisah)
c. Jarak sumber air minum dengan kandang
( ) kurang dari 10 M
( ) Lebih dari 10 M
d. Kondisi Kandang
( ) Terawat / rutin dibersihkan
( ) tidak terawat

E. KONDISI KESEHATAN UMUM

1.Pelayanan Kesehatan
a. Sarana Kesehatan Terdekat
( ) Puskesmas
( ) Rumah sakit
( ) Praktik Swasta
( ) Balai Pengobatan
( ) Lainnya................
b. Pemanfaatan Sarana Kesehatan
( ) Ya
( ) Tidak
c. Bila tidak, alasannya ?..................
( ) Sulit dijangkau
( ) Biaya
( ) Lainnya..............
d. Tempat berobat keluarga
( ) Puskesmas
( ) Bidan / perawat
( ) Dokter Praktik Swasta
 ( ) RS
( ) Balai Pengobatan
( ) Lainnya................
e. Kebiasaan Sebelum Berobat
( ) Beli obat diwarung
( ) Jamu
( ) Tidak ada
( ) Lainnya................
f. Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga
( ) Askes / Astek
( ) Dana Sehat
( ) JPS (Kartu Sehat)
( ) Umum
( )Lainnya................
g. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 Bulan terakhir
( ) Batuk pilek
( ) Asma
( ) TBC
( ) Thipoid
( ) Rematik / ggn sendi
( ) Darah Tinggi
( ) Kencing Manis
( ) Demam berdarah
( ) Diare
( ) Tidak ada
( ) Lainnya................................................
h. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal dunia dalam satu tahun
terakhir
( ) Ya
( ) Tidak
2.Pasangan Usia Subur (PUS), Ibu Hamil Dan Menyusui
a. Apakah ada Pasangan Usia Subur (PUS)
( ) Ya
( ) Tidak
b. Bila ya, apakah PUS ikut KB?
( ) Ya
( ) Tidak
c. Jika Ya, Jenis Kontrasepsi yang digunakan
( ) IUD
( ) Suntik
( ) PIL
( ) Susuk
( ) Kondom
( ) Tubektomi (Steril)
( ) Kalender /pantang berkala
d. Jika tidak ikut KB alasannya Kenapa?
( ) Dilarang suami
( ) Keyakinan, agama
( ) Takut
( ) Tidak tahu
( ) Lainya………………

 IBU HAMIL
a. Apakah ibu hamil
( ) Ya
( ) Tidak
b. Bila Ya, Umur kehamilan berapa bulan ?
( ) 1 – 3 bulan
( ) 4 – 6 bulan
( ) 7 – 9 bulan
c. Bila Ya, kehamilan yang keberapa?
( ) 1 – 3 bulan
( ) 4 – 6 bulan
( ) 7 – 9 bulan
d. Berapa Usia ibu hamil Sekarang ?
( ) < 20 tahun
( ) 20 – 30 Tahun
( ) > 30 tahun
e. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
( ) Ya
( ) Tidak
f. Bila Ya, kemana ibu memeriksa kehamilan?
( ) Dokter
( ) Bidan
( ) Dukun
( ) Puskesmas
( ) RS
( ) Perawat
( ) Lainnya.................................
g. Bila Tidak , Alasannya?
( ) Dilarang suami
( ) Keyakinan, agama
( ) Takut
( ) tidak ada biaya
( ) Lainya………………
h. Berapa kali ibu periksa selama hamil?
()1
()2
()4
( ) > 4 Kali
i. Apakah ibu mendapatkan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT)?
( ) Ya
( ) Tidak
 j. Apakah ada keluhan / sakit yang dirasakan selama ibu hamil?
( ) Badan dan kaki bengkak
( ) Tekanan Darah Tinggi
( ) Mual dan muntah lebih dari 3 bulan
( ) Kurang Darah
( ) Perdarahan terus-menerus
( ) Lainya………………
( ) Tidak ada keluhan.

 PERSALINAN
a. Yang memberikan persalinan pada anak sebelumnya (anak
terkecil)?
( ) Dokter
( ) Bidan
( ) Dukun
b. Bila kedukun alasanya?
( ) Tidak ada tenaga kesehatan
( ) Jarak lebih dekat
( ) Biaya lebih murah
( ) Lainnya.............................
c. Bagaimana kondisi bayi pada saat melahirkan?
( ) Lahir hidup
( ) Lahir mati
d. Adakah bayi yang dibawah 1 tahun yang meninggal dalam 1 tahun
terakhir?
( ) Ya
( ) Tidak
e. Jika ada, apa penyebabnya ?
( ) Kejang-kejang
( ) Panas
( ) Diare
 ( ) Batuk / ISPA
( ) Lainnya.......................

 IBU MENYUSUI
a. Apakah ada ibu yang menyusui ?
( ) Ya
( ) Tidak
b. Bila Ya, Apakah ibu menyusui anaknya?
( ) Ya
( ) Tidak
c. Apabila menyusui, usia anak berapa ?
( ) 1 hari – 6 bulan
( ) 6 bulan – 2 tahun
( ) > 2 Tahun
d. Bila tidak, alasannya?
( ) Dilarang suami
( ) Kecantikan
( ) Tidak tahu
( ) penyakit
( ) Pekerjaan
( ) Lainya………………

3.Balita
a. Apakah ada anak yang berusia 0 – 1 tahun.?
( ) Ya
( ) Tidak
b. Bila ada, apakah anak sudah di imunisasi?
( ) Ya
( ) Tidak
c. Apakah Imunisasi Sudah lengkap ?
( ) Lengkap
 ( ) Tidak Lengkap
( ) Tidak Diimunisasi
d. Bila Tidak, Alasannya?
( ) Tidak tahu
( ) Tidak ada manfaatnya
( ) Anak sakit
( ) Lainnya...............................
e. Apakah anak memiliki KMS ?
( ) Ya
( ) Tidak
f. Apakah setiap bulan anak di bawah ke POSYANDU ?
( ) Ya
( ) Tidak
g. Bila Ya, Kondisi Berat Badan anak ?
( ) Naik
( ) Tetap
( ) Turun
h. Bila Tidak, alasannya ?
( ) Jauh dari POSYANDU
( ) Sibuk
( ) Merasa tidak ada manfaatnya
( ) Lainnya........................

4.Remaja
a. Kegiatan remaja di luar sekolah ?
( ) Karang taruna
( ) Keagamaan
( ) Olah raga
( ) Tidak ada
( ) Lainnya.............................
b. Kegiatan Waktua luang remaja ?
 ( ) Musik / Nonton TV
( ) Rekreasi
( ) Olah raga
( ) Lainnya.............................
c. Kebiasaan Remaja?
( ) Merokok
( ) Tidak ada
( ) Alkohol
( ) Lainnya.............................

5.Lansia
a. Apakah Usia lanjut.?
( ) Ya
( ) Tidak
b. Bila ada, berapa umur lansia sekarang?
( ) 55 – 65 tahun
( ) 66 – 70 tahun
( ) > 70 tahun
c. Apakah Lansia mepunyai keluhan penyakit?
( ) Ya
( ) Tidak
d. Bila Ya, sebutkan
( ) Stroke
( ) Asma
( ) TBC
( ) Rematik / ggn sendi
( ) Darah Tinggi
( ) Kencing Manis
( ) Katarak
( ) Osteoporosis
( ) Penyakit kulit
 ( ) Lainnya................................................
e. Upaya yang dilakukan apabila mempunyai keluhan?
( ) ke Dokter
( ) ke Bidan
( ) ke Dukun
( ) ke Puskesmas
( ) ke RS
( ) kePerawat
( ) Dibiarkan saja
( ) obati sendiri
( ) Lainnya.................................
f. Apa yang dilakukan lansia, ketika waktu luang?
( ) Berkebun
( ) Senam
( ) Jogging
( ) Rekreasi
( ) Lainnya..................................
g. Adakah kelompok usia ?
( ) Ya
( ) Tidak
h. Bila ya, jenis kegiatan apa yang dilaksanakan?
........................................................................................................
........................................ ...............................................................
................................................................................
i. Bila tidak ada perkumpulan kelompok usila, apakah bersedia bersedia ikut
serta bila dibentuk perkumpulan usila
( ) Ya
( ) Tidak

CATATAN :
..................................................................................................................
............................................