JADWAL KEGIATAN HARIAN PASIEN

Nama Pasien : No Mr:

Ruangan Rawat :

No Waktu Kegiatan Tanggal Pelaksanaan Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Petunjuk :

 T : Tergantung, jika pasien sama sekali belum melaksanakan dan tergantung pada
bimbingan perawat
 B : Bantuan, jika pasien sudah melaksanakan kegiatan tetapi belum sempurna.
Dengan bantuan pasien dapat melaksanakan dengan baik.
 M : Mandiri, jika pasien melaksanakan kegiatan tanpa dibimbing dan disuruh.