PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN No.

RM :

UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS LOLANTANG Nama :

KECAMATAN BULAGI SELATAN Jenis Kelamin :  Lk.  Pr. *)

Alamat :Desa Lolantang,Email : Puskesmaslolantang@gmail.com, Kode Pos : 94882 Tanggal Lahir : Umur : th.

RIWAYAT GIZI
Tanggal : Tinggi Badan Berat Badan Pekerjaan
Ruang Poli Gizi cm Sebenarnya Ideal
kg kg
Agama Pendidikan Aktivitas Alamat
TS SD SLTP SLTA PT

Dokter yang mengirim : Diagnosis :

Diit :
Pemeriksaan lab/Klinik penting : Pengobatan penting :

KETERANGAN TENTANG MAKANAN

Diit sebelumnya :
Alergi terhadap makanan/pantangan/suka/tidak suka :
Keterangan lain :
POLA MAKANAN ( Beri tanda X pada jawaban yang benar )
Lebih 1 x sehari

1 x sehari

3-6 x seminggu

1-2 x seminggu

Kurang 1 x seminggu

Tak pernah

Lebih 1 x sehari

1 x sehari

3-6 x seminggu

1-2 x seminggu

Kurang 1 x seminggu

Tak pernah
Beras Sayuran/tomat /wortel
Jagung Sayuran lain
Mie Pisang
Rot Pepaya
Biskuit /Kue Jeruk
Kentang Buah segar lain
Singkong Buah diawetkan
Ubi rambat Susu segar
Tempe Susu kental manis
Tahu Susu kental tak manis
Oncom Susu tepung whole
Kacang kering Susu tepung skim
Ayam Keju
Daging Minyak/goreng-gorengan
Daging diawet Kelapa /santan
Hat/ paru /limpa/usus/ otak Margarin /mentega
Telur ayam / bebek Teh manis
Ikan basah Kopi manis
Ikan kering Sirup
Udang basah Minuman botol ringan
Sayuran hijau daun Minuman alkohol
Sayuran kacang-kacangan

FORMULIR HIDANGAN SEHARI ( Recall 24 Jam )

Sebelum Sakit / Sebelum Dirawat

MAKAN PAGI Banyak SELINGAN PAGI Banyak

 gr URT gr URT

Banyak Banyak
MAKAN SIANG SELINGAN SORE
gr URT gr URT

Banyak Banyak
MAKAN MALAM SELINGAN MALAM
gr URT gr URT

Energi Prot lemak KH Ca Fe Vit.A Vit.B Vit.C

Nilai Gizi (kkal) (gr) (gr) (gr) (gr) (mg) (SI) (mg) (mg)
Rata-rata
sehari

Kebutuhan

Diet sebelumnya :
Alergi terhadap makanan:
Konseling :Sudah pernah / Belum pernah mendapat konseling gizi
Jika sudah,jenis diet yang dianjurkan …………………
Sikap terhadap diet :
Anjuran untuk memperbaiki kebiasaan makanan / menjalankan diet

Tanggal Ahli Gizi Tanda tangan