PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS LOLANTANG

KECAMATAN BULAGI SELATAN
Alamat : Desa Lolantang, Email : Puskesmaslolantang@gmail.com, Kode Pos : 94882

FORMULIR KONSELING GIZI ANAK

Nama Anak :
Umur :
Tanggal :
Diagnosa Medis :

ASSESMEN GIZI
Antropometri
BB : kg BB/U : SD
TB : cm TB/U : SD
LLA : cm BB/TB : SD
LK : cm LLA/U : SD
BB Ideal : kg
Biokimia

Klinis/Fisik

Riwayat Gizi
AlergiMakanan : Ya Tidak Ya
Tidak
*Telur *Udang
*Sususapi&produkolahannya *Ikan
*Kacangkedelai/tanah *Hazelnut/almond
*Gluten/gandum

Pola Makan

Total Asupan
Zat Gizi Nilai Kebutuhan % PerhitunganKebutuhan
Energi (kkal) Energi :
Protein :
Protein (g)
Cairan :
Riwayat personal

DIAGNOSIS GIZI
 INTERVENSI GIZI

a. Tujuan Intervensi :

b. Edukasi Gizi:

c. Konseling Gizi:

d. Koordinasi Asuhan Gizi:

MONITORING DAN EVALUASI

Ahli Gizi
( ……………………………)