Laporan kasus perorangan

Pembimbing : Dr.dr Endang H.D, SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Nur Khairani Putri NIM : 1808436250

NAMA PASIEN : An BA PENDIDIKAN : -

UMUR/TGL LAHIR : 1 tahun AGAMA : islam
JENIS KELAMIN : perempuan SUKU : minang
PEKERJAAN :- NO RM RSAA : 01025583
ALAMAT : Pekanbaru TANGGAL : 15-10-2019
STATUS PERNIKAHAN : belum menikah

ANAMNESIS : Alloanamnesis dengan ibu pasien

KELUHAN UTAMA : Bintil-bintil kemerahan dan kehitaman disertai rasa gatal di kedua
tangan dan kaki

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang ke Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA dengan keluhan yaitu terdapat
bintil-bintil merah dan kehitaman disertai rasa gatal di tangan dan kaki yang dirasakan sejak 1
bulan yang lalu. Sebenarnya keluhan sudah lama dirasakan sejak pasien masih bayi sehingga
pasien sering rewel namun keluhan hilang timbul dan sembuh sendiri. Keadaan ini awalnya
timbul ketika pasien digigit nyamuk atau serangga sehingga timbul bintil-bintil kemerahan
kecil pada daerah kaki, kemudian karena gatal pasien menggaruknya sehingga luka dan
menghitam. Kelainan kulit kemudian menyebar sampai ke tangan. Gatal dirasakan tidak
bertambah pada saat berkeringat ataupun pada malam hari. pasien tidak ada mengoleskan
minyak kayu putih ke bintil-bintil tersebut. Riwayat demam disangkal oleh ibu pasien.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

 Pasien tidak pernah mengalami kelainan kulit seperti ini sebelumnya

 Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

 Abang pasien mengalami keluhan yang sama seperti pasien
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI :
 Pasien tinggal didaerah yang padat penduduk dan dekat dengan pasar
 Pasien mandi dengan air timba dari mesjid
STATUS GENERALIS
 KU : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Status Gizi : normal
 Nadi : 80 x/menit
 Pernapasan : 20 x/menit
 Suhu : 36,50 C
 BB : 9 kg
 TB : 75 cm
 Thorak : dalam batas normal
 Abdomen : tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS/ VENEREOLOGIS

( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi : Regio Ekstremitas Superior dan Inferior dextra/ sinistra
Efloresensi : Papul eritema ukuran miliar, erosi (+), ekskoriasi (+), krusta (+), macula
hiperpigmentasi (+), pustul (+), likenifikasi (+) skuama (-),
Penyebaran : regional
PEMERIKSAAN SARAF TEPI
TES SENSIBILITAS KULIT
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA
KELAINAN KUKU
KELAINAN RAMBUT
KELAINAN KELENJER LYMFE
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak ditemukan kelainan
: Tidak ditemukan pembesaran KGB

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: Tidak dilakukan pemeriksaan
URINE : Tidak dilakukan pemeriksaan
FAECES : Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH 10% : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain : Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : Histopatologi
RESUME :
Pasien usia 1 tahun dengan keluhan terdapat bintil-bintil merah dan kehitaman disertai
rasa gatal di tangan dan kaki yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Sebenarnya keluhan
sudah lama dirasakan sejak pasien masih bayi sehingga pasien sering rewel namun keluhan
hilang timbul dan sembuh sendiri. Keadaan ini awalnya timbul ketika pasien digigit nyamuk
atau serangga sehingga timbul bintil-bintil kemerahan kecil pada daerah kaki, kemudian
karena gatal pasien menggaruknya sehingga luka dan menghitam. Kelainan kulit kemudian
menyebar sampai ke tangan. Abang pasien mengalami keluhan yang sama seperti pasien,
Pasien tinggal didaerah yang padat penduduk dan dekat dengan pasar, asien juga mandi
dengan air timba dari mesjid. Dari pemeriksaan venerologi pada regio ekstremitas superior
dan inferior dextra/ sinistra terdapat papul eritema ukuran miliar, erosi (+), ekskoriasi (+),
krusta (+), macula hiperpigmentasi (+), pustul (+), likenifikasi (+) skuama (-), dengan
penyebaran regional

DIAGNOSIS BANDING:

 Prurigo hebra
 varisela
 skabies

DIAGNOSIS : Prurigo hebra

TERAPI
 UMUM :
 Menjelaskan tentang penyakit pasien
 Menjaga kebersihan badan, pakaian dan tempat bermain
 Hindari faktor pencetus seperti gigitan serangga dengan memakai kelambu saat
tidur.
 Hindari menggaruk yang dapat menyebabkan luka
 Kontrol ulang 1 minggu mendatang.

 KHUSUS :
SISTEMIK :
 Citirizine syp 60ml 2x 1 cth
 Erytromicin 60ml 3 x ½ cth

LOKAL :
 Sulfur 5-10%

TINDAKAN :-
PROGNOSIS :
 QUO AD SANAM : Bonam
 QUO AD VITAM : Bonam
 QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

RESEP
Dokter : dr. Nur Khairani Putri
SIP/STR : 28/VIII/1996
Alamat : Jl. Tenayan no 20 Pekanbaru
No Hp : 081363107633

Pekanbaru, 15 Oktober 2019

R/ cetirizine syp 60ml No. I

S 2d.d cth 1
R/ erytromicin syp 60ml No. I
S 3 d.d cth ½
R/ sulfur 5%
S 2 dd u.e

Pro : An. BA
Umur : 1 tahun