LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS

PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

DISUSUN OLEH :

LULUK FUADAH

010117A051

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

TA 2019/2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Penyakit/Gangguan/Trauma
1. Pengertian
Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan
utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan
lalu lintas (Mansjoer, 2009: 3).
Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS : 15 (sadar penuh)
tidak ada kehilangan kesadaran,mengeluh pusing dan nyeri
kepala,hematoma,abrasi,dan laserasi (Mansjoer,2009).
Cidera kepala ringan adalah trauma kepala dengan GCS: 13-15 yang dapat
terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia akan tetapi kurang dari 30 menit.tidak
terdapat fraktur tengkorak serta tidak ada kontusio serebral dan hematoma.

2. Tanda dan Gejala

Menurut Tarwoto (2010), penyebab dari Cedera Kepala adalah :
a. Kecelakaan lalu lintas.
b. Terjatuh
c. Pukulan atau trauma tumpul pada kepala.
d. Olah raga
e. Benturan langsung pada kepala.
f. Kecelakaan industri.

3. Manifestasi Klinis
a. Pingsan tidak lebih dari sepuluh menit
b. TTV DBN atau menurun
c. Setelah sadar timbul nyeri
d. Pusing
e. Muntah
f. GCS : 13-15
g. Tidak terdapat kelainan neurologis
h. Pernafasan secara progresif menjadi abnormal
i. Respon pupil lenyap atau progresif menurun
 j. Nyeri kepala dapat timbul segera atau bertahap
(mansjoer,2009)
4. Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat
terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui
proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran
darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian
pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh
kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa
sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa
plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi cerebral.
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan
oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi
pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi
penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan
asidosis metabolik.
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50 - 60 ml / menit
/ 100 gr. jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.Trauma kepala
meyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial,
perubahan tekanan vaskuler dan udem paru.Perubahan otonom pada fungsi
ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan
vebtrikel, takikardia.
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler,
dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan
berkontraksi .Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah
arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.
Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua:
a. Cedera kepala primer
Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acclerasi-decelerasi otak) yang
menyebabkan gangguan pada jaringan.
Pada cedera primer dapat terjadi:
1) Gegar kepala ringan
2) Memar otak
3) Laserasi.
b. Cedera kepala sekunder
Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti:
1) Hipotensi sistemik
2) Hipoksia
3) Hiperkapnea
4) Udema otak
5) Komplikai pernapasan
6) Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain
 5. Pathway
Etiologi
( pasien jatuh dari kamar mandi )

Trauma kepala

Cedera jaringan otak

Pasien tampak gelisah respon peradangan

Pasien bertanya tanya
Tentang keadannya saat ini
Hiperemi (pe↑ volume darah, tegangan dura

Ansietas permeabilitas kapiler, & pembuluh darah

vasodilatasi arterial

Nyeri Akut
TIK me ↑

Nyeri kepala, muntah proyektil

Papil edema

Kesadaran menurun

Kelemahan otot

Tidak mampu mencerna

Muntah proyektil

Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
 6. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium khusus, tetapi untuk memonitoring kadar
O2 dan CO2 dalam tubuh di lakukan pemeriksaan AGD adalah salah satu test
diagnostic untuk menentukan status respirasi..
b. CT-scan : mengidentifikasi adanya hemoragik dan menentukan pergeseran
jaringan otak.
c. Foto Rontgen : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur) perubahan
struktur garis (perdarahan/edema), fragmen tulang.
d. MRI : sama dengan CT-scan dengan/ tanpa kontras.
e. Angiografi serebral : menunjukan kelainan sirkulasi serebral, perdarahan.
f. Pemeriksaan pungsi lumbal: mengetahui kemungkinan perdarahan subarahnoid
7. Penatalaksanaan Medik
a. Menilai jalan nafas : bersihkan jalan nafas dari muntahan, perdarahan dan debris
b. Menilai pernafasan : tentukan apakah pasien bernafas spontan atau tidak, jika
tidak berikan oksigen melalui masker, oksigen melalui 95% jika klien tidak
memperoleh oksigen yang adekuat (PaO2 >95% dan PaCO2 <40% mmHg serta
saturasi O2 >95% ) atau muntah maka klien harus diintubasi serta diventilasi
oleh ahli anastesi.
c. Menilai sirkulasi : hentikan semua perdarahan dengan menekan arterinya,
perhatikan cedera intraabdomen dan dada.
d. Obati kejang : berikan diazepam 10mg intra vena perlahan-lahan dan dapat
siulangi 2x jika masih kejang. Bila tidak berhasil berikan penitoin 15 mg/kg BB.
e. Untuk cidera kepala terbuka diperlukan antibiotik
f. Tirah baring
B. Konsep Asuhan Keperawatan Emergency & Kritis
1. Pengkajian Emergency & Kritis
a. Primary Survey
1) Airway
a) Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau
bernafas dengan bebas.
b) Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
 Adanya snoring atau gurgling
  Stridor atau suara napas tidak normal
 Agitasi (hipoksia)
 Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
 Sianosis
c) Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas
dan potensial penyebab obstruksi :
 Muntahan
 Perdarahan
 Gigi lepas atau hilang
 Gigi palsu
 Trauma wajah
d) Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien
terbuka.
e) Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien
yang berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
f) Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien
sesuai indikasi :
 Chin lift/jaw thrust
 Lakukan suction (jika tersedia)
 Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask
Airway
 Lakukan intubasi
2) Breathing
a) Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan
oksigenasi pasien.
 Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-
tanda sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest,
sucking chest wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan.
 Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga,
subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis
haemothorax dan pneumotoraks.
 Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
 b) Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika
perlu.
c) Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut
mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.
d) Penilaian kembali status mental pasien.
e) Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan
f) Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau
oksigenasi:
 Pemberian terapi oksigen
 Bag-Valve Masker
 Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan
yang benar), jika diindikasikan
 Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway
procedures
g) Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan
berikan terapi sesuai kebutuhan.

3) Circulation
a) Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
b) CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
c) Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan
pemberian penekanan secara langsung.
d) Palpasi nadi radial jika diperlukan:
 Menentukan ada atau tidaknya
 Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
 Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
 Regularity
e) Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia
(capillary refill).
Lakukan treatment terhadap hipoperfusi
4) Disability
 A : Alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalkan mematuhi
perintah yang diberikan
  V : vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak
bida dimengerti
 P : responds to pain only ( harus dinilai semua keempay tungkai jika
ekstremitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
 U : unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri
maupun stimulus verbal.
b. Secondary Survey
1) Anamnesis
Pemeriksaan data subyektif didapatkan dari anamnesis riwayat pasien yang
merupakan bagian penting dari pengkajian pasien. Riwayat pasien meliputi
keluhan utama, riwayat masalah kesehatan sekarang, riwayat medis, riwayat
keluarga, sosial, dan sistem. Pengkajian riwayat pasien secara optimal harus
diperoleh langsung dari pasien, jika berkaitan dengan bahasa, budaya, usia,
dan cacat atau kondisi pasien yang terganggu, konsultasikan dengan anggota
keluarga, orang terdekat, atau orang yang pertama kali melihat kejadian.
2) Pemeriksaan fisik
a) Kulit kepala
Seluruh kulit kepala diperiksa. Lakukan inspeksi dan palpasi seluruh
kepala dan wajah untuk adanya pigmentasi, laserasi, massa, kontusio,
fraktur dan luka termal, ruam, perdarahan, nyeri tekan serta adanya
sakit kepala
b) Wajah
Inspeksi adanya kesimterisan kanan dan kiri. Apabila terdapat cedera di
sekitar mata jangan lalai memeriksa mata, karena pembengkakan di
mata akan menyebabkan pemeriksaan mata selanjutnya menjadi sulit.
Re evaluasi tingkat kesadaran dengan skor GCS.
 Mata : periksa kornea ada cedera atau tidak, ukuran
pupil apakah isokor atau anisokor serta bagaimana reflex
cahayanya, apakah pupil mengalami miosis atau midriasis, adanya
ikterus, ketajaman mata (macies visus dan acies campus), apakah
konjungtivanya anemis atau adanya kemerahan, rasa nyeri, gatal-
gatal, ptosis, exophthalmos, subconjunctival perdarahan, serta
diplopia
  Hidung :periksa adanya perdarahan, perasaan nyeri,
penyumbatan penciuman, apabila ada deformitas (pembengkokan)
lakukan palpasi akan kemungkinan krepitasi dari suatu fraktur.
 Telinga :periksa adanya nyeri, tinitus, pembengkakan,
penurunan atau hilangnya pendengaran, periksa dengan senter
mengenai keutuhan membrane timpani atau adanya hemotimpanum
 Rahang atas : periksa stabilitas rahang atas
 Rahang bawah : periksa akan adanya fraktur
 Mulut dan faring : inspeksi pada bagian mucosa terhadap tekstur,
warna, kelembaban, dan adanya lesi; amati lidah tekstur, warna,
kelembaban, lesi, apakah tosil meradang, pegang dan tekan daerah
pipi kemudian rasakan apa ada massa/ tumor, pembengkakkan dan
nyeri, inspeksi amati adanya tonsil meradang atau tidak
(tonsillitis/amandel). Palpasi adanya respon nyeri
c) Vertebra servikalis dan leher
Pada saat memeriksa leher, periksa adanya deformitas tulang atau
krepitasi, edema, ruam, lesi, dan massa , kaji adanya keluhan disfagia
(kesulitan menelan) dan suara serak harus diperhatikan, cedera tumpul
atau tajam, deviasi trakea, dan pemakaian otot tambahan. Palpasi akan
adanya nyeri, deformitas, pembekakan, emfisema subkutan, deviasi
trakea, kekakuan pada leher dan simetris pulsasi. Tetap jaga imobilisasi
segaris dan proteksi servikal. Jaga airway, pernafasan, dan oksigenasi.
Kontrol perdarahan, cegah kerusakan otak sekunder..
d) Toraks
 Inspeksi : Inspeksi dinding dada bagian depan, samping dan
belakang untuk adanya trauma tumpul/tajam,luka, lecet, memar,
ruam , ekimosiss, bekas luka, frekuensi dan kedalaman pernafsan,
kesimetrisan expansi dinding dada, penggunaan otot pernafasan
tambahan dan ekspansi toraks bilateral, apakah terpasang pace
maker, frekuensi dan irama denyut jantung, (lombardo, 2005)
 Palpasi : seluruh dinding dada untuk adanya trauma
tajam/tumpul, emfisema subkutan, nyeri tekan dan krepitasi
  Perkusi : untuk mengetahui kemungkinan hipersonor dan
keredupan
 Auskultasi : suara nafas tambahan (apakah ada ronki, wheezing,
rales) dan bunyi jantung (murmur, gallop, friction rub)
e) Abdomen
Inspeksi abdomen bagian depan dan belakang, untuk adanya trauma
tajam, tumpul dan adanya perdarahan internal, adakah distensi
abdomen, asites, luka, lecet, memar, ruam, massa, denyutan, benda
tertusuk, ecchymosis, bekas luka , dan stoma. Auskultasi bising usus,
perkusi abdomen, untuk mendapatkan, nyeri lepas (ringan). Palpasi
abdomen untuk mengetahui adakah kekakuan atau nyeri tekan,
hepatomegali,splenomegali,defans muskuler,, nyeri lepas yang jelas
atau uterus yang hamil. Bila ragu akan adanya perdarahan intra
abdominal, dapat dilakukan pemeriksaan DPL (Diagnostic peritoneal
lavage, ataupun USG (Ultra Sonography). Pada perforasi organ
berlumen misalnya usus halus gejala mungkin tidak akan nampak
dengan segera karena itu memerlukan re-evaluasi berulang kali.
Pengelolaannya dengan transfer penderita ke ruang operasi bila
diperlukan (Tim YAGD 118, 2010).
f) Pelvis (perineum/rectum/vagina)
Pelvis dan perineum diperiksa akan adanya luka, laserasi , ruam, lesi,
edema, atau kontusio, hematoma, dan perdarahan uretra.
g) Ektremitas
Kaji adanya kemerahan, edema, ruam, lesi, gerakan, dan sensasi harus
diperhatikan, paralisis, atropi/hipertropi otot, kontraktur, sedangkan
pada jari-jari periksa adanya clubbing finger serta catat adanya nyeri
tekan, dan hitung berapa detik kapiler refill (pada pasien hypoxia lambat
s/d 5-15 detik.
h) Bagian punggung
Memeriksa punggung dilakukan dilakukan dengan log roll,
memiringkan penderita dengan tetap menjaga kesegarisan tubuh). Pada
saat ini dapat dilakukan pemeriksaan punggung (Tim YAGD 118,
2010). Periksa`adanya perdarahan, lecet, luka, hematoma, ecchymosis,
 ruam, lesi, dan edema serta nyeri, begitu pula pada kolumna vertebra
periksa adanya deformitas.
i) Neurologis
Pemeriksaan neurologis yang diteliti meliputi pemeriksaan tingkat
kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, oemeriksaan motorik dan sendorik.
Peubahan dalam status neirologis dapat dikenal dengan pemakaian
GCS. Adanya paralisis dapat disebabakan oleh kerusakan kolumna
vertebralis atau saraf perifer. Imobilisasi penderita dengan short atau
long spine board, kolar servikal, dan alat imobilisasi dilakukan samapai
terbukti tidak ada fraktur servikal. Pada pemeriksaan neurologis,
inspeksi adanya kejang, twitching, parese, hemiplegi atau hemiparese
(ganggguan pergerakan), distaksia ( kesukaran dalam mengkoordinasi
otot), rangsangan meningeal dan kaji pula adanya vertigo dan respon
sensori
c. Definitif Care / Tertiery Survey
1) Endoskopi
Pemeriksaan penunjang endoskopi bisa dilakukan pada pasien dengan
perdarahan dalam. Dengan melakukan pemeriksaan endoskopi kita bisa
mngethaui perdarahan yang terjadi organ dalam. Pemeriksaan endoskopi
dapat mendeteksi lebih dari 95% pasien dengan hemetemesis, melena atau
hematemesis melena dapat ditentukan lokasi perdarahan dan penyebab
perdarahannya. Lokasi dan sumber perdarahan yaitu:
a. Esofagus :Varises,erosi,ulkus,tumor
b. Gaster :Erosi, ulkus, tumor, polip, angio displasia, Dilafeuy,
varises gastropati kongestif
c. Duodenum :Ulkus, erosi,
Untuk kepentingan klinik biasanya dibedakan perdarahan karena ruptur
varises dan perdarahan bukan karena ruptur varises (variceal bleeding dan
non variceal bleeding) (Djumhana, 2011).
2) Bronkoskopi
Bronkoskopi adalah tindakan yang dilakukan untuk melihat keadaan intra
bronkus dengan menggunakan alat bronkoskop. Prosedur diagnostik
dengan bronkoskop ini dapat menilai lebih baik pada mukosa saluran napas
normal, hiperemis atau lesi infiltrat yang memperlihatkan mukosa yang
 compang-camping. Teknik ini juga dapat menilai penyempitan atau
obstruksi akibat kompresi dari luar atau massa intrabronkial, tumor intra
bronkus. Prosedur ini juga dapat menilai ada tidaknya pembesaran kelenjar
getah bening, yaitu dengan menilai karina yang terlihat tumpul akibat
pembesaran kelenjar getah bening subkarina atau intra bronkus
3) CT Scan
CT-scan merupakan alat pencitraan yang di pakai pada kasus-kasus
emergensi seperti emboli paru, diseksi aorta, akut abdomen, semua jenis
trauma dan menentukan tingkatan dalam stroke. Pada kasus stroke, CT-
scan dapat menentukan dan memisahkan antara jaringan otak yang infark
dan daerah penumbra. Selain itu, alat ini bagus juga untuk menilai
kalsifikasi jaringan. Berdasarkan beberapa studi terakhir, CT-scan dapat
mendeteksi lebih dari 90 % kasus stroke iskemik, dan menjadi baku emas
dalam diagnosis stroke (Widjaya, 2002). Pemeriksaaan CT. scan juga dapat
mendeteksi kelainan-kelainan seerti perdarahan diotak, tumor otak,
kelainan-kelainan tulang dan kelainan dirongga dada dan rongga perur dan
khususnya kelainan pembuluh darah, jantung (koroner), dan pembuluh
darah umumnya (seperti penyempitan darah dan ginjal (ishak, 2012).
4) USG
Ultrasonografi (USG) adalah alat diagnostik non invasif menggunakan
gelombang suara dengan frekuensi tinggi diatas 20.000 hertz ( >20
kilohertz) untuk menghasilkan gambaran struktur organ di dalam
tubuh.Manusia dapat mendengar gelombang suara 20-20.000 hertz.
Gelombang suara antara 2,5 sampai dengan 14 kilohertz digunakan untuk
diagnostik. Gelombang suara dikirim melalui suatu alat yang disebut
transducer atau probe. Obyek didalam tubuh akan memantulkan kembali
gelombang suara yang kemudian akan ditangkap oleh suatu sensor,
gelombang pantul tersebut akan direkam, dianalisis dan ditayangkan di
layar. Daerah yang tercakup tergantung dari rancangan alatnya.
Ultrasonografi yang terbaru dapat menayangkan suatu obyek dengan
gambaran tiga dimensi, empat dimensi dan berwarna. USG bisa dilakukan
pada abdomen, thorak (Lyandra, Antariksa, Syaharudin, 2011)
5) Radiologi
 Radiologi merupakan salah satu pemeriksaan penunjang yang dilakukan
di ruang gawat darurat. Radiologi merupakan bagian dari spectrum
elektromagnetik yang dipancarkan akibat pengeboman anoda wolfram oleh
electron-elektron bebas dari suatu katoda. Film polos dihasilkan oleh
pergerakan electron-elektron tersebut melintasi pasien dan menampilkan
film radiologi. Tulang dapat menyerap sebagian besar radiasi menyebabkan
pajanan pada film paling sedikit, sehingga film yang dihasilkan tampak
berwarna putih. Udara paling sedikit menyerap radiasi, meyebabakan
pejanan pada film maksimal sehingga film nampak berwarna hitam.
Diantara kedua keadaan ekstrem ini, penyerapan jaringan sangat berbeda-
beda menghasilkan citra dalam skala abu-abu. Radiologi bermanfaat untuk
dada, abdoment, sistem tulang: trauma, tulang belakang, sendi penyakit
degenerative, metabolic dan metastatik (tumor). Pemeriksaan radiologi
penggunaannya dalam membantu diagnosis meningkat. Sebagian kegiatan
seharian di departemen radiologi adalah pemeriksaan foto toraks. Hal ini
menunjukkan betapa pentingnya pemeriksaan ini. Ini karena pemeriksaan
ini relatif lebih cepat, lebih murah dan mudah dilakukan berbanding
pemeriksaan lain yang lebih canggih dan akurat (Ishak, 2012).
6) MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Secara umum lebih sensitive dibandingkan CT Scan. MRI juga dapat
digunakan pada kompresi spinal. Kelemahan alat ini adalah tidak dapat
mendeteksi adanya emboli paru, udara bebas dalam peritoneum dan faktor.
Kelemahan lainnya adalah prosedur pemeriksaan yang lebih rumit dan lebih
lama, hanya sedikit sekali rumah sakit yang memiliki, harga pemeriksaan
yang sangat mahal serta tidak dapat diapaki pada pasien yang memakai alat
pacemaker jantung dan alat bantu pendengaran

2. Diagnosa Keperawatan Emergency & Kritis

a. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
b. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
asupan diet kurang
c. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada status terkini
3. Tujuan dan Rencana Tindakan Keperawatan Emergency & Kritis
No Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Nyeri Akut Kontrol nyeri (1605) Pemberian analgesik
berhubungan Setelah dilakukan (2210)
dengan agens tindakan 1x24 jam pasien Definisi : penggunaan
cedera fisik dapat mengontrol nyeri agen farmakologi untuk
dengan mengurangi atau
 Mengenali kapan menghilangkan nyeri
nyeri terjadi  Tentukan lokasi,
12345 karakteristik,
 Menggambarkan kualitas dan
faktor penyebab keparahan nyeri
12345 sebelum mengobati
 Menggunakan pasien
analgesik yang  Cek perintah
direkomendasikan pengobatan
12345 meliputi obat, dosis,
 Melaporkan dan frekuensi obat
perubahan terhadap analgesik yang
gejala nyeri pada diresepkan
profesional  Cek adanya alergi
kesehatan obat
12345  Berikan analgesik
sesuai waktu
paruhnya, terutama
pada nyeri yang
berat
 Kolaborasikan
dengan dokter
apakah obat, dosis,
rute pemberian, atau
perubahan interval
dibutuhkan, buat
 rekomendasi khusus
berdasarkan prinsip
analgesik
2. Ketidakseimbangan Tigkat ketidaknyamanan Terapi Intravena (4200)
nutrisi: kurang dari (2109) Definisi: pemberian dan
kebutuhan tubuh Setelah dilakukan moitor cairan intravena
tindakan 1x60 menit dan pengobatan
diharapkan masalah Aktivitas-aktivitas
pasien dapat teratasi  Verifikasi perintah
dengan aktivitas : untuk terapi IV
 Nyeri  Instruksikan pasien
12345 tentang prosedur
 Cemas  Periksa tipe cairan,
12345 jumlah, kadaluarsa,
 Mendesah karakteristik dari
12345 cairan dan tingkat
 Mual merusak pada
12345 kontainer
 Muntah  Monitor tanda vital
12345  Monitor tanda dan
gejala yang
berhubungan
dengan infus dan
infeksi lokal
3. Ansietas (00146) Tingkat kecemasan Pengurangan
berhubungan (1211) Kecemasan
dengan ancaman Setelah dilakukan Definisi : mengurangi
pada status terkini tindakan 1x60 menit tekanan, ketakutan,
diharapkan pasien dapat firasat, maupun
 Meremas-remas keidaknyamanan terkait
tangan dengan sumber-sumber
12345 bahaya yang tidak
 Perasaan gelisah teridentifikasi
 12345 Aktivitas-aktivitas
 Berkeringat dingin  Gunakan
12345 pendekatan yang
 Pusing tenang dan
12345 meyakinkan
 Nyatakan dengan
jelas harapan dan
perilaku klien
 Berikan informasi
faktual terkait
diagnosis,
perawatan dan
prognosis
 Dengarkan klien
 Instruksikan klien
untuk menggunakan
teknik relaksasi
 Kolaborsi dengan
dokter atur
penggunaan obat
obatan untuk
mengurangi
kecemasan secara
tepat
 C. Daftar Pustaka
NANDA. 2018. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi Edisi 11. Jakarta: EGC

NIC. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Philadelphia : Elsevier

NOC. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Philadelphia : Elsevier

Mansjoer, arif., 2009. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2.Edisi ke 3.Jakarta : FK UI press.

Tarwoto. 2010. Cedera Kepla Ringan. Jakarta: Salemba Medika.