INSTRUMEN PENILAIAN

TIM PELAKSANA UKS TK/RA

TAHUN 2017

I. IDENTITAS
a. Nama Sekolah : …………………………...................................................
b. Alamat : .......................................................................................
c. Puskesmas Pembina : .......................................................................................
d. Kecamatan : .......................................................................................
e. Kabupaten/Kota : …………………………...................................................

II. INSTRUMEN
A. Ruang Kepala Sekolah ( Bobot =5%)
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan 1-10 1-10 Tidak ada debu, sarang
laba-laba, dan sampah,
serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan
ruangan

2. Ventilasi 1-10 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari

luas lantai atau pakai AC

3. Dinding 1-10 1-10 Permukaan dinding rata,

bersih, tidak lembab,
berwarna terang

4. Lantai 1-10 1-10 Lantai bersih, mudah

dibersihkan, permukaan
rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan
yang kuat

5. Pencahayaan 1-10 1-10 Terang dengan bantuan

lampu atau terang alami
(biasa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku,
diuji dengan menyalakan
lampu

Jumlah nilai indikator 1

 B. Ruang Guru
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan 1-10 Tidak ada debu, sarang
laba-laba, dan sampah,
serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan
ruangan

2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari

luas lantai atau pakai AC

3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata,

bersih, tidak lembab,
berwarna terang

4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah

dibersihkan, permukaan
rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan
yang kuat

5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan

lampu atau terang alami
(biasa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku,
diuji dengan menyalakan
lampu

Jumlah B

C. Ruang Kelas
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan 1-10 Tidak ada debu, sarang
laba-laba, dan sampah,
serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan
ruangan

2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari

luas lantai atau pakai AC

3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata,

bersih, tidak lembab,
berwarna terang

4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah

dibersihkan, permukaan
rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan
yang kuat
 NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan
lampu atau terang alami
(biasa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku,
diuji dengan menyalakan
lampu
6. Rasio tempat cuci tangan 1-10 1 kelas : 1 tempat cuci
tangan
7. Sarana cuci tangan pakai sabun 1-10 Tempat cuci ada di luar
(CCPS) kelas, air mengalir dengan
baik, menggunakan
gayung/kran, ada sabun
dan serbet/tissue
8. Jarak papan tulis dengan kursi 1-10 Semua kelas.... 2,5 m
terdepan
9. Kepadatan ruang kelas 1-10 Semua kelas.... 2,0
m2/siswa

10. Rasio tempat sampah dengan 1-10 1:1

jumlah kelas
11. Tempat sampah 1-10 Tertutup di setiap kelas,
terdapat di luar kelas ada
pemilahan

Jumlah C

D. Ruang Perpustakaan
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan 1-10 Tidak ada debu, sarang
laba-laba, dan sampah,
serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan
ruangan
2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari
luas lantai atau pakai AC
3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata,
bersih, tidak lembab,
berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah
dibersihkan, permukaan
rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan
yang kuat
 NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan
lampu atau terang alami
(biasa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku,
diuji dengan menyalakan
lampu

6. Buku-buku tentang kesehatan 1-10 Minimal 10 judul buku

(selain buku pelajaran termasuk
artikel dan majalah kesehatan)

Jumlah D

E. Tempat Ibadah
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan 1-10 Tidak ada debu, sarang
laba-laba, dan sampah,
serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan
ruangan
2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari
luas lantai atau pakai AC
3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata,
bersih, tidak lembab,
berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah
dibersihkan, permukaan
rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan
yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan
lampu atau terang alami
(biasa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku,
diuji dengan menyalakan
lampu
6. Sarana Ibadah 1-10 Lantai/karpet, kita suci
dan perlengkapan ibadah,
rak/ lemari/meja/kursi
bersih tanpa debu
7. Tempat wudlu 1-10 1 : 50 terpisah putra dan
putri

Jumlah E
 F. Ruang UKS
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan 1-10 Tidak ada debu, sarang
laba-laba, dan sampah,
serta terlihat rapi dan
menarik dalam penataan
ruangan
2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari
luas lantai atau pakai AC
3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata,
bersih, tidak lembab,
berwarna terang
4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah
dibersihkan, permukaan
rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan
yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan
lampu atau terang alami
(biasa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku,
diuji dengan menyalakan
lampu
6. Tempat cuci tangan di ruang UKS 1-10 Menggunakan air mengalir
dengan sabun dan
tissue/lap
7. Tempat Sampah 1-10 Tertutup dan dipilah
8. Perlengkapan ruang UKS 1-10 Luas ruang UKS 27 m2,
ada tempat tidur, alat ukur
berat dan tinggi badan,
termometer, moel rahang
dan sikat gigi, sarana
pelayanan UKGS, snellen
chart/Kartu E, lemari,
senter, air minum, sendok
9. Bahan dan obat-obatan P3K 1-10 Obat luar, kain kasa steril,
alkohol, plester kecil untuk
luka, elastis verban,
plester, verbal, spalk,
mitela/kain segitiga,
gunting dan atiseptik
10. Obata-obatan P3P 1-10 Obat turun panas/obat
pengurang rasa sakit,
oralit, talk/bedak cair
untuk gatal-gatal, obat
maag, obat gosok dan
pembalut
 NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
11. Kartu/buku data kegiatan UKS 1-10 KMS AS/buku catatan
pengukuran BB/TB, data
hasil pemeriksaan
kesehatan, data rujukan
kasus, data harian dan
bulanan, data kegiatan
pembinaan UKS dan data
penjaringan kesehatan
kelas I
12. Bagan struktur organisasi 1-10 Ada, ditempel di dinding
13. Papan data kegiatan pelaksanaan 1-10 Ada, ditempel di dinding
UKS
14. Jumlah program/kegiatan TP-UKS 1-10 Minimal 5 kegiatan
15. Kerjasama TP UKS tahun 2017 1-10 TP-UKS bekerjasama
dengan komite sekolah,
dinas/instansi terkait
lainnya (selain SKB 4
menteri) dan dunia usaha
(selain industri rokok)
16. Guru dan atau kepala sekolah yang 1-10 Minimal 2 orang yang
mengikuti pelatihan UKS telah ditatar/dilatih UKS
17. Pemanfaatan ruang dan fasilitas 1-10 UKS digunakan sebagai
UKS dalam 1 tahun terakhir sarana pelayanan dan
pembelajaran
18. Buku-buku pengetahuan/media 1-10 Buku pedoman tentang
pendidikan kesehatan kesehatan, ponter/banner,
leaflet/booklet dan lembar
balik

Jumlah F

G. Fasilitasi Sanitasi
NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Air 1-10 Sumber air bersih dari
sumur/PAM artetis/gali/
pompa tangan, kualitas
dan kuantitas cukup
2. Jarak sumber air bersih dari sumur 1-10 Minimal 10 m/PAM
peresapan/septic tank dan sumber Sumber pencemaran :
pencemaran - Penampungan limbah
- penampungan sampah
3. Kondisi kualitas fisik air 1-10 Tidak berwarna, berbau,
dan berasa
4. Ketersedian air bersih di sekolah 1-10 Mencukupi untuk seluruh
keperluan sekolah

Jumlah G

H. Kamar Mandi, WC dan Peturasan

NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1. Kebersihan dan kerapihan ruangan 1-10 Tidak ada debu, sarang
laba-laba, dan sampah,
tempat cuci tangan dan
peralatan mandi lengkap
dan bersih
2. Ventilasi 1-10 Luas ventilasi…. 20% dari
luas lantai atau pakai AC

3. Dinding 1-10 Permukaan dinding rata,

bersih, tidak lembab,
berwarna terang

4. Lantai 1-10 Lantai bersih, mudah

dibersihkan, permukaan
rata, kedap air, tidak licin,
dan terbuat dari bahan
yang kuat
5. Pencahayaan 1-10 Terang dengan bantuan
lampu atau terang alami
(biasa membaca dengan
jarak 30 cm dari buku,
diuji dengan menyalakan
lampu

6. Bau kamar mandi/WC 1-10 Semua KM/Wctidak bau

7. Penampungan atau bak air pada 1-10 Tidak ada jentik dan
WC/KM seluruhnya bersih dan
tidak berlumut

8. Saluran/tempat penampungan 1-10 Dialirkan ke septik tank

kotoran

9. WC 1-10 Semua berfungsi

10. Air pada WC/KM 1-10 Seluruhnya mencukupi

11. Jentik dilingkungan sekolah (bak 1-10 Tidak ada jentik

mandi, vas bunga,tempat minum
burung, dispenser, ember, kaleng
bekas, dll)
 NILAI
ITEM YANG DI NILAI SKOR YANG KETERANGAN
DIBERIKAN
12. Alat mengambil air/gayung secara 1-10 Ada, aman, bersih, tidak
umum membahayakan: tajam,
barkarat, berlumut

13. Proporsi jumlah WC terhadap siswa 1-10 1 : 20

perempuan termasuk WC guru

14. Proporsi jumlah WC/Urinoir 1-10 1 : 20

terhadap laki-laki
15. Jumlah alat dan bahan pembersih 1-10 Ada 4 macam atau lebih
untuk seluruh keperluan
WC/KM alat dan bahan
pembersih :
- Sikat lantai
- Sapu lantai
- Sabun
- Disinfektan
- Kamper
- Sikat WC
- Termasuk yang ada di
gudang

Jumlah H

I. Pelaksanaan TRIAS UKS

1. Pendidikan Kesehatan
NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
a. Pendidikan Kesehatan Reproduksi 1-10 Diberikan 8 materi
Remaja (KKR) dan pendidikan Materi Pendidikan KKR
kesehatan lainnya - HIV AIDS, IMS, ISR
- Haid, mimpi basah
- Kehamilan, termasuk
KTD
- Gizi remaja
- Tumbuh kembang
remaja
- Narkoba
- P3K
- Penyakit lainnya (P3P)
- PHBS
b. Guru yang mengajar pendidikan 1-10 Guru penjaskes/guru BK/
kesehatan dokter/lainnya

c. Pendidikan kesehatan yang 1-10 Meliputi 16 indikator

diberikan di sekolah PHBS

ITEM YANG DI NILAI
d. Peran serta siswa dalam program
UKS jenis kegiatan
NILAI YANG
SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
1-10 Penyuluhan, penjaringan
kesehatan/pemeriksaan
kesehatan berkala, P3P
dan P3K, pengawasan
kantin, pemberantasan
sarang nyamuk,
pemanfaatan kebun
sekolah/apotik hidup

e. Pemantauan kebugaran jasmani 1-10 Ada kegiatan yang

mendukung kesehatan
dan kebugaran siswa

f. Pendidikan kesehatan terdapat 1-10 Ada cukup banyak dan

kegiatan ekstrakurikuler yang aktif
berhubungan dengan perilaku
beresiko (bahaya rokok dan
narkoba, HIV AIDS, seks bebas,
kesehatan reproduksi, dll)

Jumlah I. 1.

2. Pelayanan Kesehatan
NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
a. Penyuluhan kesehatan satu tahun 1-10 Minimal 10 materi
terakhir tahun 2016 ditambah gigi mulut dan
flu baru
Catatan :
Penyuluhan yang
dilakukan oleh
Puskesmas, BNK, Komite
Sekolah

b. Keterampilan siswa dalam 1-10 Diperagakan siswa

penanganan P3K (penanganan)
- Pingsan
- Kecelakaan
- Cedera patah tulang

c. Keterampilan siswa dalam 1-10 Diperagakan siswa

penanganan P3P (penanganan)
- Demam
- Pusing
- Muntah
- Diare

d. Kegiatan penjaringan kesehatan 1-10

dan pemeriksaan kesehatan
 berkala siswa
a. Tidak ada
b. Penjaringan kesehatan
c. Pemeriksaan kesehatan berkala
e. Kegiatan kader kesehatan remaja
termasuk PMR dan konselor
sebaya
1-10 Diskusi kelompok tentang
Kespro, narkoba, HIV
AIDS, DBD, kesling, dll,
pendidikan kecakapan
hidup sehat, majalah
dinding/poster tentang
kesehatan remaja

f. Siapa saja yang terlibat/ 1-10 Petugas Puskesmas,

mendukung dalam pelaksanaan guru, orang tua/komite
BIAS (Bulan Imunisasi Anak) sekolah, kader kesehatan
remaja

g. Apakah ada pemberitahuan kepada 1-10 Edaran tertulis kepada

murid dan orang tua dari sekolah orang tua
tentang pelaksanaan BIAS

h. Pelaksanaan program UKGS 1-10 Penyuluhan pemeliharaan

kesehatan gigi, perawatan
dan pembinaan

Jumlah I. 2.

3. Pembinaan Lingkungan Sekolah Sehat

NILAI YANG
ITEM YANG DINILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
a. Halaman 1-10 Tidak becek, menjadi
tempat bersarang dan
berkembangbiaknya
serangga/binatang, ada
tempat untuk upacara/olah
raga/aula, tersedia saluran
penuntasan air hujan yang
diserap ke dalam tanah
atau dialirkan ke saluran
umum, bersih.
b. Tanaman perindang dan tanaman 1-10 Tanaman perindang
hias minimal 2, tanaman hias
beragam minimal 10 jenis,
tanaman hias tertata rapi,
tanaman tidak
membahayakan.
c. Kebun sekolah/apotik hidup 1-10 Terdapatberagam minimal
7 jenis, tertata rapi, diberi
label/nama, dan
dimanfaatkan
 NILAI YANG
ITEM YANG DI NILAI SKOR KETERANGAN
DIBERIKAN
d. Pagar 1-10 Pagar terawatt dengan
baik, bersih, aman bagi
warga sekolah, dan
berfungsi sebagai
pelindung
e. Penerapan kawasan tanpa rokok di 1-10 Ada himbauan tertulis/
sekolah pointer/stiker/spanduk,
dan kebijakan dari kepala
sekolah tentang rokok

f. Kegiatan pemberantasan jentik dan 1-10 PSN dilaksanakan

sarang nyamuk seminggu min 1 kl

g. Suasana lingkungan sekolah, 1-10 Nyaman, asri, dan teduh

lokasi/letak sekolah

Jumlah I. 3.

Jumlah nilai A - H

Jumlah nilai I.1 – I.3.

JUMLAH NILAI AKHIR

\
………..………, ……………………… 2017

Penilai

1. Dinas Pendidikan :
2. Dinas Kesehatan :
3. Biro Binsos SETDA :
4. Kemenag :