NASKAH KERJASAMA

Antara
UPTD PUSKESMAS DTP SELAJAMBE KABUPATEN KUNINGAN
Dengan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LINGGAJATI
Tentang
PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN

Puskesmas Selajambe Nomor : 441/ /PKM -SLB/ /2018

Rumah Sakit Nomor :

Pada hari ini, selasa tanggal tiga bulan januari tahun dua ribu tujuh belas ( 03 - 01
- 2017) kami yang bertanda tangan di bawah ini :

I.H.Nana Sutrisna SKM.MM : Kepala UPTD Puskesmas DTP

Selajambeberkedudukan di Desa Selajmbe
Kecamatan Selajambe Kabupaten
KUNINGAN, Jalan Siliwangi No 63, dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama UPTD
Puskesmas DTP Selajambe, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KESATU
II. dr. H.Zaenal Arifin ,M.HKes : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Linggajati berkedudukan Jln. RE. Martadinata
No. 1 Kertawangunan, Sindang agung
Kabupaten Kuningan. Dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama RSUD Linggajati
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK sepakat mengadakan perjanjian kerjasama untuk pelaksanaan

system rujukan pelayanan kesehatan.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Sehat menurut WHO ( World Health Organization ) adalah keadaan sehat
badan, mental ( rohani), dan sosial, bukan hanya keadaan yang bebas dari
penyakit dan cacat semata. Maksudnya, jasmani,rohani dan soaial ekonominya
dalam keadaan sempurna tidak hanya bebas dari penyakit dan kecacatan.
2. Sakit adalah suatu perasaan yang tidak enak (sengsara) dalam segi mental
atau fisik atau suatu penderitaan yang disebabkan oleh gangguan fungsional,
penyakit atau keturunan
3. Penyakit adalah suatu peralihan dari keadaan sehat dari suatu kondisi
abnormal dari bagian tubuh/jiwa
4. Pasien sebagai Konsumen Jasa Pelayanan Kesehatan. Klien adalah penerima
jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit baik dalam keadaan sakit. Pasien
adalah seorang individu yang mencari atau menerima perawatan medis.
5. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya di sebut Puskesmas adalah
fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat KESATU, dengan
lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat
kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya (
Permenkes 75/2014 tentang Pusat Kesehatam Masyarakat )
6. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan
pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. ( Permenkes No. 147
tahun 2010 tentang perijinan Rumah Sakit )
7. Sistem rujukan upaya keselamatan adalah suatu sistem jaringan fasilitas
pelayanan kesehatan yang memungkinkan terjadinya penyerahan
tanggungjawab secara timbal-balik atas masalah yang timbul baik secara
horizontal (komunikasi antara unit yang sederajat) maupun vertikal (komunikasi
inti yang lebih tinggi ke unit yang lebih rendah) ke fasilitas pelayanan yang
lebih kompeten, terjangkau, rasional dan tidak dibatasi oleh wilayah
administrasi.
8. Untuk mewujudkan hal tersebut dilakukan sistem rujukan, peningkatan mutu
pelayanan rujukan pasien, pelayanan lanjutan terhadap pasien, dan
peningkatan kualitas kesehatan di wilayah Kabupeten KUNINGAN Khususnya
wilayah UPTD Puskesmas DTP Selajambe.
9. Dalam rangka melaksanakan pelayanan sebagai mana dimaksud pada angka
7 dan 8, PIHAK KESATU telah melakukan koordinasi dengan PIHAK KEDUA
untuk pelayanan Rujukan dalam upaya Peningkatan Mutu pelayanan
Puskesmas.
10. PIHAK KESATU akan menetapkan kebijakan tentang Pelayanan Rujukan
Pasien.
11. PARA PIHAK sepakat untuk menyelenggarakan penyerahan tanggung jawab
secara timbal-balik atas masalah yang dialami Pasien atau yang disebut
dengan Pelayanan Rujukan.
Berdasarkan hal-hal tersebut, PARA PIHAK sesuai dengan kedudukan dan
kewenangan masing-masing, sepakat untuk menyelenggarakan Perjanjian
Kerjasama Sistem Pelayanan Rujukan (selanjutnya disebut naskah kerjasama) di
Rumah Sakit, dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

DEFINISI
Pasal 1

Dalam pasal-pasal Naskah Kerjasama ini kecuali ditentukan lain, maka istilah-
istilah yang tertulis harus ditafsirkan sebagai berikut :

1. Puskesmas suatu unit organisasi yang bergerak dalam bidang pelayanan

kesehatan yang berada di garda terdepan dan mempunyai misi sebagai pusat
pengembangan pelayanan kesehatan, yang melaksanakan pembinaan dan
pelayanan kesehatan secara menyeluruh dan terpadu untuk masyarakat di
suatu wilayah kerja tertentu yang telah ditentukan secara mandiri dalam
menentukan kegiatan pelayanan namun tidak mencangkup aspek pembiayaan.

2. Sistem rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan

yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab, timbal-balik terhadap suatu
kasus penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal atau horizontal, dalam
arti dari unit yang berkemampuan kurang ke unit yang lebih mampu.

TUJUAN DAN SASARAN

Pasal 2

1) Tujuan ditetapkannya MOU ini adalah agar terwujud suatu mekanisme kerja
yang mengatur secara efektif dan efesien alur pasien sesuai kebutuhan dan
kewenangan medis melalui jalur rujukan, sehingga dapat mengoptimalkan
sumber daya yang terbatas.
2) Sasaran perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini adalah :
1. Menguatkan kemitraan antara UPTD Puskesmas DTP Selajambe dengan
Rumah Sakit Umum Daerah Linggajati.
2. Mengefektifkan mekanisme Rujukan antara UPTD Puskesmas Selajambe
dan Rumah Sakit Umum Daerah Linggajati.
3. Memperbaiki Alur Pelayanan Rujukan
 OBJEK
Pasal 3

Objek perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini adalah Peningkatan Mutu Pelayanan
Rujukan terhadap pasien yang lebih berkualitas di UPTD Puskesmas DTP
Selajambe.

RUANG LINGKUP
Pasal 4

Kerjasama ini meliputi kegiatan yang berhubungan dengan SISTEM RUJUKAN

PELAYANAN KESEHATAN, antara lain :
1. PIHAK KESATU menjadi Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pengirim Rujukan
Klinis, Rujukan Diagnosis dan Rujukan Konsultasi ke PIHAK KEDUA
2. PIHAK KEDUA menjadi tempat Fasilitas Pelayanan Kesehatan Penerima
Rujukan Klinis, Rujukan Diagnosis dan Rujukan Konsultasi dari PIHAK
KESATU
3. PIHAK KEDUA menyediakan Fasilitas dan Tenaga kesehatan untuk kegiatan
pemeriksaan kesehatan dan penunjang kesehatan lainnya yang dibutuhkan
oleh PIHAK KESATU

HAK DAN KEWAJIBAN

Pasal 5

Hak dan kewajiban PARA PIHAK dalam penyelengaraan sistem pelayanan Rujukan
yang di tuangkan sebagai tugas dan tanggungjawab peran PARA PIHAK dalam
lingkup kerjasama ini, yaitu meliputi kegiatan yang disepakati PARA PIHAK.

PIHAK KESATU :
a. Memberi penjelasan kepada pasien atau keluarga bahwa karena alasan medis
pasien harus dirujuk, atau karena ketiadaan tempat tidur pasien harus dirujuk;
b. Melaksanakan konfirmasi dan memastikan kesiapan PIHAK KEDUA sebelum
merujuk;
c. Membuat surat rujukan dengan melampirkan hasil diagnosis pasien dan resume
catatan medis;
d. Mencatat pada register dan membuat laporan rujukan;
e. Sebelum dikirim, keadaan umum pasien sudah distabilkan lebih dahulu dan
stabilitas pasien dipertahankan selama perjalanan;
f. Pasien harus didampingi oleh tenaga kesehatan yang mengetahui keadaan umum
pasien dan mampu menjaga stabilitas pasien sampai pasien tiba di tempat
rujukan;
g. Pengantaran Pasien disertai surat rujukan;
h. Tenaga Kesehatan yang mendampingi pasien menyerahkan surat rujukan kepada
PIHAK KEDUA;
i. Ketentuan-ketentuan yang ada pada Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan
SKTM dan badan penjamin kesehatan lainnya tetap berlaku.

PIHAK KEDUA
a. Menerima surat rujukan dan membuat tanda terima pasien;
b. Mencatat kasus rujukan dan membuat laporan penerima rujukan;
c. Membuat diagnosis dan melaksanakan tindakan medis yang diperlukan serta
melakukan perawatan;
d. Melaksanakan catatan medis sesuai ketentuan;
e. Memberikan informasi medis kepada PIHAK KESATU
f. Membuat surat rujukan ke sarana pelayanan kesehatan yang lebih tinggi, apabila
kondisi pasien tidak dapat diatasi;
g. Ketentuan-ketentuan yang ada pada Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan
SKTM dan badan penjamin kesehatan lainnya tetap berlaku.

PEMBIAYAAN
Pasal 6

Pembiayaan yang ditimbulkan oleh Kesepakatan Kerjasama ini dibebankan kepada :

1. Untuk pasien umum dibebankan kepada pasien
2. Untuk pasien jamkesda/SKTM dibebankan kepada pemerintah daerah/ Dinas
Kesehatan
3. Untuk pasien Jamkesmas/BPJS dibebankan kepada BPJS.

JANGKA WAKTU
Pasal 7

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak
ditandatanganinya kesepakatan kerjasama ini.
 BERAKHIRNYA PERJANJIAN
Pasal 8

1) Dengan mengesampingkan ketentuan pasal 1266 dan 1267 kitab undang-

undang Hukum Perdata, PARA PIHAK sepakat bahwa Perjanjian dalam
Naskah Kerjasama ini berakhir bilamana :
a. Telah berakhirnya jangka waktu yang telah ditentukan; dan
b. Salah satu pihak melanggar dalam perjanjian Kerjasama ini.
2) PARA PIHAK sepakat bahwa force majeure, tidak berakibat pada perjanjian ini.

FORCE MAJEURE
Pasal 9

1) Force Majeure meliputi keadaan-keadaan :

a. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, longsor, dan
kejadian-kejadian lain di luar kemampuan manusia;
b. Huru-hara seperti kerusakan sosial, perang dan kejadian lain yang
ditimbulkan oleh manusia namun berada di luar kemampuan PARA PIHAK
untuk mengatasainya; dan
c. Perubahan kebijakan Pemerintah yang secara langsung ataupun tidak
langsung mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian dalam Naskah Kerjasama
ini.
2) Dalam hal terjadi Force Majeure sebagaimana di maksud pada ayat (1), pihak
yang terkena Force Majeure harus memberitahukan pada pihak lainnya secara
tertulis, paling lambat dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari sejak terjadinya Force
Majeure.

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DALAM PELAKSANAAN

Pasal 10

1. Bilamana terdapat permasalahan, perselisihan dalam pelaksanaan Nota

Kesepahaman ini, maka untuk menyelesaikannya dilaksanakan secara
musyawarah dan mufakat oleh para pihak.
2. Apabila tidak ada kesepakatan maka penyelesaian masalah pada ayat 1 di atas
akan dibawa ke forum koordinasi yang lebih tinggi untuk difasilitasi oleh Bupati
KUNINGAN.
3. Nota kesepahaman ini di buat rangkap lima dan masing-masing di tandatangani
oleh para pihak dengan mencantumkan materai Rp. 6.000,- dan masing-masing
rangkap mempunyai kekuatan yang sama.
4. Nota kesepahaman ini diberikan rangkapnya kepada masing-masing pihak.

LAIN-LAIN
Pasal 11

Pelaksanaan Perjanjian dalam Naskah Kerjasama ini tidak terpengaruhi dengan

terjadinya pergantian kepemimpinan dari PARA PIHAK.

PENUTUP
Pasal 12

Hal –hal yang belum cukup diatur dalam Naskah Kerjasama ini, akan diatur oleh
PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan yang dituangkan dalam Perjanjian
Tambahan (Addendum), sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari Naskah
Kerjasama ini .

Demikian Naskah Kerjasama ini di buat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK di
Rumah Sakit pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas dalam rangkap 1
(satu) bermaterai cukup dan masing-masing PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA,
sah serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK.

Kuningan, Mei 2018

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

H.Nana Sutrisna SKM,MM dr. H.Zaenal Arifin ,M.HKes

NIP : 19671226 198803 1 003