PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

UPT PUSKESMAS MUARA ANCALONG

KECAMATAN MUARA ANCALONG
Alamat : Jl. Wira Loeng Gg. Puskesmas RT. VI Desa Kelinjau Ilir Kec. Muara Ancalong Kode
Pos 75555
“ PRO JUSTITIA “

VISUM et REPERTUM
Nomor : 445.1/808/ 015 / VI / 2019

Berhubung dengan surat saudara :Iskandar Karawa, AJUN INSPEKTUR POLISI NRP :tujuh

Sembilan nol Sembilan satu satu nol delapan, nomor polisi B garis miring tujuh nol miring romawi lima

garis miring dua nol satu sembilan garis miring sek muara ancalong, tertanggal tiga puluh juni dua ribu

sembilan belas, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini dokter HABIBI, dokter umum Puskesmas

Muara Ancalong menerangkan bahwa pada tanggal tiga puluh juni dua ribu sembilan belas. pukul tiga

nol nol waktu Indonesia bagian tengah, bertempat di Unit Gawat Darurat, Puskesmas Muara Ancalong,

telah melakukan pemeriksaan terhadap korban :------------------------------------------------------------

Nama : Tiara zalsa auria binti hasnam-----------------------------------------------------------------

Umur : 9 Tahun----------------------------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin : perempuan-----------------------------------------------------------------------------------------

Agama : islam-------------------------------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan : belum / tidak bekerja----------------------------------------------------------------------------

Suku/ Bangsa : sunda lombok / Indonesia----------------------------------------------------------------------

Alamat sesuai KTP : Jl.soekarno hatta RT.02 Desa tanah abang kec. Long Mesangat kutim--------------

Pada pemeriksaan ditemukan :------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Korban adalah seorang anak perempuan berumur 9 tahun dengan kesadaran baik, emosi terkendali,
rambut rapi, penampilan bersih, sikap selama pemeriksaan membantu, pakaian rapi, tanpa robekan.

2. Korban mengaku dipukul disetubuhi dan di paksa untuk berhubungan di rumah pelaku--------------------

3. Keadaan umum tampak sakit ringan, pasien merasakan nyeri pada kemaluan, , denyut nadi seratus

satu per menit, pernapasan dua puluh dua kali per menit, suhu tubuh tiga puluh tujuh derajat celcius.

4. Pada bibir vagina besar tidak di temukan kelainan,pada bibir vagina kecil tidak di temukan kelainan
dan tidak di temukan luka lecet dan memar.
5. selaput dara tidak utuh terdapat luka robekan baru arah jam 1,tidak ditemukan luka lecet dan darah
pada sekitar selaput dara.

6. Liang vagina tidak tampak adanya luka lecet, tidak terlihat cairan mani di liang vagina, pemeriksaan
secara manual.

7. Anus tidak ditemukan kelainan.

------------------------------------------------------KESIMPULAN-----------------------------------------------------------------

Pada anak perempuan berusia 9 tahun , ditemukan robekan baru pada selaput dara yang disebabkan
trauma tumpul----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum et Repertum ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan mengingat sumpah
jabatan berdasarkan Kitab Undang – Undang Hukum Acara Pidana.--------------------------------------------------

Muara Ancalong, 30 juni 2019

Dokter Pemeriksa,

dr,HABIBI
NIP.19791207 201403 1 002