LAPORAN BULANAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA PUSKESMAS : KAB/KOTA :

BULAN : TAHUN :
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA : STRATA MENURUT SN PKPR : MNIMAL / OPT

KEGIATAN DALAM PUSKSESMAS PEL

JUMLAH PUSKESMAS YANG MELAKSANAKAN
NO DESA SASARAN REMAJA
SEKOLAH
LAKI - LAKI PEREMPUAN
SD/MI SMP/MTS
1 2 3 4 5 6 7

5
6

10

11
 PROVINSI :

OPTIMAL / PARIPURNA

PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

KOLAH LUAR SEKOLAH
SMA/MA LKS/PANTI LKS / PANTI LAPAS - RUTAN LAIN LAIN
8 9 9 10 11