DATA PELAKSANAAN

Kabupaten :
Bulan:
Tahun2019

Jumlah Diare
Jumlah Pasien Tanda
Tenaga Bahaya Batuk Sukar Brnapas
yang Umum
No DESA
sudah Dehidrasi Jika ≥ 14 hari
dilatih
MTBS

Baru Lama PSB PB P BBP DDB DDRS DTD DPB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1

2
3

8
 9

dst

Jumlah

Keterangan :
JUMLAH TENAGA YANG SUDAH DILATIH MTBS PER PUSKESMAS
SANAAN MTBS TAHUN 2019

Balita 2 - 59 bulan yang sakit mendapatkan pelayanan MTBS

Demam
Masalah Telinga
Berdara Tanpa Resiko
14 hari Malaria Resiko Tinggi/Rendah Campak Demam Berdarah
h Malaria

DMBDB
DP D RDT +/- PBDD M DMBM PBDD DBM CDKB CDKM/M C DBD MDBD M
D

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Masalah Telinga

ITA ITK TAIT

29 30 31
 HIV Imunisasi
Status Gizi Status Anemia Daerah Epidemi
Daerah Epidemi Meluas Dasar
Terkonsentrasi

DPT DPT
GBD GBT DTHI KBIHI DTHI KBIHI Polio Polio Polio
GK GB AB A TA IHIVT THIV IHIVT HB0 BCG HB HB
K K V V V V 1 2 3
Hib 1 Hib 2

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Imunisasi Vitamin A Rujukan -/+
ar Lanjutan (suplementasi) ke

DPT DPT
Polio Camp Camp
HB IPV HB DB DBHI
4 ak ak
Hib 3 Hib

53 54 55 56 57 58 59 60 61
 DATA PELAKSANAAN MTBM TAH
Kabupaten :
Bulan:
Tahun 2019

Bayi Muda 0 - 2 Bulan Yang Mendapatka Pelayan

Kemungkinan Penyakit
Sangat Berat Atau Infeksi Ikterus Diare
Berat
Jumlah Pasien

Jumlah
Tenaga Yang
No DESA
Sudah Dilatih
MTBS
PSB/ISB IBL MBI IB I TAI DB DR/S TD
Baru Lama

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
 2

10

dst

Keterangan :
JUMLAH TENAGA YANG SUDAH DILATIH MTBS PER PUSKESMAS
MTBM TAHUN 2019

dapatka Pelayanan MTBM

Kemungkinan Berat Rendah dan/

HIV Vitamin K Imunisasi
atau Masalah Pemberian Minum

Pada Bayi Yang

Pada Bayi Yang
Tidak Mendapat
Mendapat ASI
ASI

Rujukan (-/+ ke)

BB
Tidak BB Tdk
BBR
IHIVT THIV MBIHIV BBR Rendah Rendah DSL DHI HB 0 BCG Polio 1
dan/atau
dan/atau dan dan Tdk
Msl
Masalah tidak ada Msl
Pemberi
Pemberi ada Pemberi
an
an ASI masalah an
Minum
pemberi Minum
an ASI

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27