REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI PUSKESMAS

PUSKESMAS :
TINGKATAN SEKOLAH : SD/MI/SLB /

Penilaian Status Gizi

Jumlah Peserta Gigi
Jumlah Peserta
Didik yang di Persent dan
Jumlah Didik Jumlah Jumlah Risiko Anemia
Jumlah jaring ase % Gusi
Jumlah Seko Persent Imunisa TB/U
No NAMA DESA Seko
Desa lah yg ase % si SK K G O (Stuntin
lah
dijaring g)
L P L P L P Karies

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Tempat, Tanggal____________________

Pengelola Program UKS

(__________________________)
 c

TAHUN AJARAN :

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak

Gang Gangguan Mental Emosional Kebu garan Jasmani
Gang Risiko guan
Penggu
Kelaina
guan berhub Kes. Otak naan Kurang Dirujuk
n Low Buta Kaca Seru Kines Otak Otak Alat Baik +
Infeksi Pen dg gaya Repro Audio Visual Kiri +
Refraks Vision warna Mata men E C H P Pr tetik Kiri Kanan baik Cukup
dengara hidup duksi Kanan Bantu kurang
i sekali
n sekali
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Mengetahui
Kepala Puskesmas

(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI PUSKESMAS

PUSKESMAS
TINGKATAN SEKOLAH : SMP/MTS/SMPLB / *

Penilaian Status Gizi

Jumlah Seko Jumlah Peserta Didik yang Gigi dan
Jumlah Seko Persentase Jumlah Peserta Didik Persentase
No NAMA DESA Jumlah Desa lah yg Jumlah di jaring Jumlah Imunisasi Risiko Anemia Gusi
lah % % TB/U
dijaring SK K G O
(Stunting)
L P L P L P Karies

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

10

dst

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS

(__________________________)
 TAHUN AJARAN :

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak

Gangguan Mental Emosional Kebu garan Jasmani
Risiko Gang guan
Gang guan Penggunaan
Kelainan berhub dg Kes. Repro Otak Kiri Dirujuk
Low Vision Buta warna Kaca Mata Infeksi Seru men Pen Audio Visual Kines tetik Otak Kiri Otak Kanan Alat Bantu Kurang +
Refraksi gaya hidup duksi Kanan Baik + baik
dengaran E C H P Pr Cukup kurang
sekali
sekali

#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)
REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN PESERTA DIDIK DI PUSKESMAS

PUSKESMAS
TINGKATAN SEKOLAH : SMA/SMK/ SMALB/MA / *

Penilaian Status Gizi Mata / Penglihatan

Jumlah Peserta Didik yang Gigi dan
Jumlah Peserta Didik Persentase
Jumlah Seko Jumlah di jaring Jumlah Risiko Anemia Gusi
Jumlah Jumlah Seko Persentase %
No NAMA DESA lah yg Imunisasi TB/U Kelainan
Desa lah % SK K G O
dijaring (Stunting) Refraksi
L P L P L P Karies

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Tempat, Tanggal____________________
Pengelola Program UKS
(__________________________)
 c

TAHUN AJARAN :

Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran Modalitas Belajar Dominasi otak

Gangguan Mental Emosional Kebu garan Jasmani
Risiko Gang guan
Gang guan Penggunaan
berhub dg Kes. Repro Otak Kiri Dirujuk
Low Vision Buta warna Kaca Mata Infeksi Seru men Pen Audio Visual Kines tetik Otak Kiri Otak Kanan Alat Bantu
gaya hidup duksi Kanan Kurang +
dengaran Baik + baik
E C H P Pr Cukup kurang
sekali
sekali

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47

Mengetahui
Kepala Puskesmas
(__________________________)