SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

No………../………./20…… No………../………./20……

Yang Bertanda Tangan di bawah ini, Bidan Yang Bertanda Tangan di bawah ini, Bidan
SITI NURCHAJATI SITI NURCHAJATI
No ijin 446/042/SIPB/VII/2011 No ijin 446/042/SIPB/VII/2011
Alamat: Desa Kedungmulyo, Butuh Purworejo Alamat: Desa Kedungmulyo, Butuh Purworejo

Menerangkan bahwa: Menerangkan bahwa:

Nama : ………………………………………………… Nama : …………………………………………………
Umur : …………th Umur : …………th
Alamat : ………………………………………………… Alamat : …………………………………………………
Pada tanggal ……………………………………telah berobat dengan Pada tanggal ……………………………………telah berobat dengan
keluhan……………………………………… dan kepadanya diberikan keluhan……………………………………… dan kepadanya diberikan
istitahat……...hari, dari tanggal…..……………………s/d ………………………… istitahat……...hari, dari tanggal…..……………………s/d …………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kedungmulyo, ………………..…20……. Kedungmulyo, ………………..…20…….

Bidan Bidan

SITI NURCHAJATI SITI NURCHAJATI