Kasus

Tn.A datang dengan keluhan muntah, demam ,mual. Keluarga klien mengakatan Tn.A pada pagi
hari Tn.A terjatuh saat bekerja.Tiba tiba jatuh dan tidak sadarkan diri selama 1jam , kemudian
sadar kembali , namun klien tidak mampu mengontrol diri.keluarga mengatakan klien memiliki
riwayat DM tipe 2 sejak 2 tahun lalu

Nama Pasien ; Tn. A

No. Rekam Medic ; 274812
Umur ; 88 tahun
Jenis Kelamin ; Laki-laki
Alamat ; Kota Agung
Tanggal Masuk Ugd ; 27 Desember 2018 Pukul ; 18.30
Tanggal Pengkajian ; 27 Desember 2018 Pukul ; 18.35
Pasien Rujukan ; Ya
Jika Ya, Jelaskan ;
Klien di rujuk dari Klinik di Batu Keramat ke RSUD
Pringsewu karena permintaan keluarga Klien

1. Pengkajian Primer
A. Air Way ( Jalan Nafas)
 Tidak Ada Sumbatan
 Suara Nafas Vasikuler
 Batuk (+)
B. Breathing ( Penapasan)
 Ekspansi Dinding Dada Bilateral : Simetris
 Tidak Ada Pengguunaan Otot Bantu Pernapasan
 Tidak Ada Penapasan Cuping Hidung
 Irama Nafas Tersengal sengal
 Kedalaman ; tidak terkaji
 Frekuensi Pernapasan : 22x/Menit
 Kecepaatan ;
 Bunyi Nafas ; Vasikuler
 Henti Nafas ; tidak ada tanda gejala
 Distress Penapasan ; tidak ditemukan
C. Circulation ( Sirkulasi)
1. Sirkulasi Perifer ;
 Nadi Periver ; Teraba Lemah
 Frekuensi Nadi ; 68x/Menit
 Irama Nadi ; Tidak teratur
 CRT ; >2 detik
 Warna Kulit ; Normal
 Akral ; Hangat
 2. Sirkulasi Sentral ;
 Nadi Karotis ; tidak terkaji
 Palpilatasi ; tidak terkaji
3. Tekanan Darah ; 170/100Mmhg
4. Suhu ; 37,1C
5. Pendarahan ; Tidak Ada pendarahan

D. Disability (Ketidakmampuan)
 Tingkat Kesadaran ; Apatis
 Nilai GCS(EMV) ; 13 E; 4 M; 5 F; 4
 Ukuran Pupil ; Isokor
 Reflex Terhadap Cahaya ; tidak terkaji

E. Exposure(Paparan)
 Luka ; Tidak Ditemukan adanya luka

F. Folley kateter
 Klien sudah terpasang kateter sejak di rujuk dari klinik terdekat namun
saat di perjalanan klien melepas kateter tersebut

G. Gastriptube

H. Heartmonitor

I. Inhalasi

2. Pengkajian sekunder
Kelainan yang ditemukan ;
 Keluhan ; klien datang dengan keluhan mual muntah, demam
 Obat terahir ; keluarga klien mengatakan klien tidak
mengkomsumsi obat apapun
 Makanan teratur ; keluarga klien mengatakan klien makan secara
teratur
 Penyakit ; keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat
penyakit DM tipe 2
 Akibat ; keluarga klien mengatakan klien di bawa ke rs
Karen mengalami jatuh saat bekerja
 Kejadian ; klien terjatuh saat bekerja di makam pada pagi hari
dan ditemukan tidak sadarkan diri kemudian klien di bawa ke klinik
terdekat setelah 1 jam klien baru bisa sadarkan diri.
3. Pemeriksaan penunjang
A. Laboratorium ;
Ureum 25,30
Creatin 0,79
B. Pemeriksaan diagnostic lain;
Pemeriksaan GDS ;175

4. Diagnose medic ;
OGS . Vomitus + Hypertensi

5. Penatalaksanaan ;
 Berusaha menstabilkan tanda tanda vital
 Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu dengan pemasangan O2
 Mengontrol tekanan darah pasien
 Indikasi pemasangan NGT
 Memasang kembali kateter urine
 Merawat klien dengan posisi yang tepat.

Analisa Data

NO DATA MASALAH PENYEBAB

1 DS;
Keluarga klien
mengatakan kliem mual
muntah dan demam
DO;
Klien terlihat lemas
 2 DS;
Keluarga klien
mengatakan kien
mengalami jatuh saat
bekerja
Keluarga klien
mengatakan klien
mengalami tidak sadar
selama 1 jam
Keluarga klien
mengatakan klien sadar
kembali namun tidak
mampu mngontrol diri

DO;
GCS;
E;4
M; 5
F; 4
Kesadaraan klien apatis
Klien tidak mampu
mngontrol diri

Diagnosa keperawatan gawat darurat

1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b.d O2 otak menurun
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidakmampuan
untuk mengabsorsi nutrient
3. Hambatan mobilitas fisik bd penurunnan kekuatan otot
Rencana keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN & INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan  Monitor tingkat
jaringan serebral B.D O2 tindakan kesadaran klien
otak menurun keperawaatan  Monitor status
diharapkan suplai TTV
aliraan O2 ke otak Terapi o2
stabil dengan criteria  pertahankan jalan
hasil ; nafas tetap efektif
 Nyeri kepala  Berikan O2
hilang sesuai instruksi
 Berfungsinya  Monitor respon
saraaf dengan klien terhadap
baik peberian O2
 Tanda tanda vital
kembali normal
2 Ketidak seimbangan Setelah dilakukan
nutrisi kurang dari tindakan
kebutuhan tubuh B.D keperawatan
ketidakmampuan diharapkan
megabsorsi nutrient kebutuhan nutrisi
klien terpenuhi
dengan criteria hasil
 Status nutrisi
klien terpenuhi
