Format pengaksajian keperawatan jiwa

NRM ; 0450
Nama ; Tn. R
Tanggal lahir ; 18 April 1996
Tanggal ; 9 juni 2020
Jam ; 09.00
Ruang rawat ; kutilang
Pendidikan ; sekolah dasar
Agama ; islam
Suku ; jawa
Sumber data ; dari pasien
Cara datang ; pasien dibawa kelurga
Diantar oleh ; keluarga pasien
Hub. Dengan pasien ; ibu dan paman pasien

 Alasan ke rumah sakit

Keluhan utama ;
“ Klien dibawa kerumah sakit jiwa provinsi lampung pada tanggal 21 mei 2020. Karena
mengamuk dan melukai anggota keluarga. Klien memiliki riwayat ganguan jiwa sejak 3 bulan
yang lalu , sebelum dirawat klien melakukan berobat jalan di Rumah Sakit Jiwa Provinsi
Lampung namun klien tidak mengkomsumsi obatnya sehingga menimbulkam kekambuhan. “
 Riwayat kesehatan
1. Pernah dirawat ;
“ Klien pernah melakukan berobat jalan di Rumah Sakit Jiwa Provinsi
Lampung karena penyakit yang sama . “
2. Riwayat penyakit yang pernah di alami ;
“ Klien tidak memiliki riwayat penyakit kejang sejak remaja”
3. Riwayat operasi ;
“ Klien tidak memiliki riwayat operasi”
4. Riwayat ketergantingan terhadap zat ( waktu,jenis, frekuensi,jumlah,dan lama
penggunaan ) ;
“Klien tidak memiliki riwayat merokok maupun mengkomsumsi alcohol”.
 Riwayat penyakit masa lalu
1. Riwayat mengalami ganguan jiwa di masa lalu dimasa lalu ;
“Klien mengalami ganguan jiwa sejak 3 bulan yang lalu
2. Pengobatan sebelumnya ;
“ Klien sebelumnya melakukan berobat jalan di Rumah Sakit Jiwa Provinsi
Lampung namun belum berhasil karena klien tidak mengkomsumsi obat yang
diberikan dokter ,sehinga menimbulkan klien mengamuk dan melukai anggota
keluarga klien
3. Riwayat kekerasan
“ Klien pernah melukai anggota kelurga klien yaitu kakek klien dengan cara
memukul dengan kayu jambu sehingga menyebabkan kakek klien dirawat di
rumah sakit “
Masalah keperawatan ; resiko prilaku kekerasan
 Pengalaman massa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pernah di ganggu mahluk halus yang merupakan kiriman dari
dukun. Klien mengatakan kiriman tersebut merupakan perbuatan kedua kakek dan
neneknya. Kejadian tersebut terjadi ±2 tahun yang lalu.
 Riwayat penyakit keluarga
Di keluaraga klien terdapat anggota keluarga yang mengalami ganguan jiwa yaitu kakak
pertama klien , ganguan jiwa tersebut disebabkan karena mengkomsumsi narkoba.

GENOGRAM

Keterangan

Laki laki

Perempuan

Pasien

Tinggal 1 rumah

Keterangan genogram
Klien tinggal bersama kakek , nenek , ayah , ibu , kakak perempuan klien, dan kedua adik klien.
Klien mengatakan kakak pertamnya mengalami ganguan jiwa karna mengkomsumsi narkoba
klien mengatakan sudah lama klien tidak mengetahui kondisi dan keadaan kakaknya.
Masalah keperawatan ;

 Persepsi kesehatan
Klien mengatakan bahwa dirinya diguna guna oleh dukun yang diminta kakek neneknya
Klien mengatakan jika dirinya dibenci kakek neneknya sejak dalam kandungan .
Klien mengatakan dirinya sudah mulai tenang sejak di rawat di rumah sakit.
Masalah keperawatan ; ganguan persepsi sensori halusinasi & ganguan proses
pikir waham curiga
 Analisa data
no Data masalah
1 Data Subjektif Halusinasi pendengaran
 klien mngatakan sering mendengar bisikan yang
tidak ada wujudnya
 klien mengatakan sering mendengar suara suara
tersebut saaat sedang sendiri
 klien mengatakan suara suara tersebut merupakan
suara mahluk halus kiriman dari dukun yang di
perintah oleh kakek nenek klien

Data Objektif
 klien nampak bingung
 klien nampak linglung
 klien nampak berbicara sendiri
2 Data subjektif Resiko prilaku kekekrasan
 klien mengatakan sering marah marah saat
mendengar bisikan
 Klien mengatakan sering bertengkar dengan
keluarganya
 Klien mengatakan sering merusak barang barang
dirumahnya
 Klien mengatakan pernah memukul kakeknya
Data objektif
 Tampak luka pada bagian lutut klien
 Nada suara klien agak keras
 Klien suka memotong pembicaraan
 Klien memiliki riwayat mengamuk

Dokumentasi keprawatan
Tanggal Professional Hasil assmen pasien dan pemberian Intruksi PPA Verrifikasi
, jam pemberi pelayanan termasuk pasca DPJP
asuhan bedah
Jum’at SUBJEKTIF ;
12 juni  klien mngatakan sering
2020 mendengar bisikan yang tidak
pukul ada wujudnya
09.00  klien mengatakan sering
mendengar suara suara tersebut
saaat sedang sendiri
 klien mengatakan suara suara
tersebut merupakan suara
mahluk halus kiriman dari
dukun yang di perintah oleh
kakek nenek klien
 klien mengatakan sering marah
marah saat mendengar bisikan
 Klien mengatakan sering
 bertengkar dengan keluarganya
 Klien mengatakan sering
merusak barang barang
dirumahnya
 Klien mengatakan pernah
memukul kakeknya

OBJEKTIF
 klien nampak bingung
 klien nampak linglung
 klien nampak berbicara sendiri
 Tampak luka pada bagian lutut
klien
 Nada suara klien agak keras
 Klien suka memotong
pembicaraan
 Klien memiliki riwayat
mengamuk

ANALISIS
 Halusinasi
 Resiko prilaku kekerasan

PERTEMUAN 1  Kaji isi waktu

HALUSINASI frekuensi saat
halusinasi
 Latih cara
mengontrol
hausinasi
dengan
menghardik
 Masukan ke
PERTEMUAN 1 dalam jadwal
RPK kegiatan
klien

 Kaji
penyebab
tanda
terjadinya
prilaku
kekerasan
atau jenis
eskpresi
kemarahan
yang terjadi
terhadap diri
sendiri dan
orang lain
 serta
lingkungan
 Latih cara
mengontrol
emosi dengan
tarik nafas
dalam dan
pukul bantal
 Masukan ke
dalaam
jadwal
kegiatan
klien
1.