SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UMAR FARUK
Tempat / Tanggal Lahir : Palembag, 07 Oktober 1977
Alamat : Jl. Remifa RT. 016 / 002, Desa Ogan Baru, Kec. Kertapati
Kota Palembang – Sumatera Selatan
No. Handphone : 0812 1874 0258

Dengan ini saya memberikan Kuasa kepada :

Nama : JUSMAN
Tempat / Tanggal Lahir : Tallang Rilau, 01 Maret 1980
Alamat : Jl. Warakas 6 Gg. 18, No. 102 RT/RW. 02/05
Kel. Papanggo, Kec. Tanjung Priok – Jakarta Utara
No. Handphone : 0852 1080 6580

Untuk pengambilan Ijazah / Serifikat sebagai berikut

a. Engine Room Resource Management Pelaksanaan tanggal : ...........................................
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya dan melampirkan Kwitansi pembayaran yang
Asli dan Foto copy KTP kedua belah pihak, dan saya selaku pemberi kuasa bertanggung jawab dalam
administrasi dengan ketentuan yang berlaku.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
6000

(JUSMAN ) (UMAR FARUK )