Anda di halaman 1dari 2

MASJID NURUSSHOLAH

Kampung Muara Bahari-Jalan Samudera 2- Nomor 48- RT 010 RW 014


Kelurahan TanjungPriokKecamatanTanjungPriok- Jakarta Utara

SURAT KETERANGAN MEMELUK AGAMA ISLAM


No. 01/DKMMN/10/2020
‫بسم الرحمن الرحيم‬
Dengan Nama Allah Yang Maha Pengasih dan Penyayang
Kepengurusan DKM Masjid Nurussholah Volker Tanjung Priok Jakarta Utara menerangkan :

Nama Lengkap : Turedo Tampubolon


Tempat/ Tanggal Lahir : Jakarta, 21 Mei 1990
Jenis Kelamin : Lelaki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama Semula : Kristen
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. Muara Bahari Rt. 09 / Rw. 014, Tanjung Priok
Jakarta
Utara
KTP : 3172032105900001

Dengan kesadaran dan keisnyafan diri sendiri, tanpa ada tekanan dan paksaan dari siapa pun,
pada hari ini, Sabtu Malam Ahad: 17 Oktober 2020M/1 Rabiul Awal 1442H

Bertempat di Masjid Nurussholah Volker Tanjung Priok Jakarta Utara, dihadapan Pembina
Masjid Nurussholah Bapak. Ust. Drs Mansyur Rohili dan Para saksi-saksi: Penasehat Masjid
Nurusholah : Bapak H. Edi Ruslani, Ketua Masjid Nurussholah : Bapak Usman, Ketua
Yayasan Samudera Nurussholah : Bapak Anung Sarjita dan Nazir Masjid Nurussholah :
Bapak Abdurrahman Ch serta Pengurus dan jamaah Masjid Nurussholah, Yang bersangkutan
telah melepaskan agama yang semula dianut dan selanjutnya MEMELUK AGAMA ISLAM
dengan mengucapkan DUA KALIMAT SYAHADAT
‫اشهد ان ال اله اال هللا و اشهد ان محمد ا ر سو ل هللا‬
ASYHADU ALLAH ILAHA ILLALLAH
WA ASYHADU ANNA MUHADARASULULLAH
Aku Bersaksi Bahwa Tiada Tuhan Melainkan Allah
Dan Aku Bersaksi bahwa sesungguhnya Nabi Muhammad adalah utusan Allah
Demikianlah agar yang berkepentingan menjadi maklum

Yang Berikrar Pembina DKM Masjid Nurussholah

Turedo Tampubolon Ust. Drs. Mansyur Rohili


MASJID NURUSSHOLAH
Kampung Muara Bahari-Jalan Samudera 2- Nomor 48- RT 010 RW 014
Kelurahan TanjungPriokKecamatanTanjungPriok- Jakarta Utara

Saksi-Saksi :
Tanda Tangan

Penasehat Masjid Nurusholah : Bapak H. Edi Ruslani ………………

Ketua Masjid Nurussholah : Bapak Usman ………………

Ketua Yayasan Samudera Nurussholah : Bapak Anung Sarjita ………………

Nazir Masjid Nurussholah : Bapak Abdurrahman Ch ………………

Ketua Rt.09/014 : Bapak Komarudin ………………

Ketua RW 014 : Bapak Anung Sarjita ………………

Anda mungkin juga menyukai