Dengan kesadaran dan keisnyafan diri sendiri, tanpa ada tekanan dan paksaan dari siapa pun,
pada hari ini, Sabtu Malam Ahad: 17 Oktober 2020M/1 Rabiul Awal 1442H
Bertempat di Masjid Nurussholah Volker Tanjung Priok Jakarta Utara, dihadapan Pembina
Masjid Nurussholah Bapak. Ust. Drs Mansyur Rohili dan Para saksi-saksi: Penasehat Masjid
Nurusholah : Bapak H. Edi Ruslani, Ketua Masjid Nurussholah : Bapak Usman, Ketua
Yayasan Samudera Nurussholah : Bapak Anung Sarjita dan Nazir Masjid Nurussholah :
Bapak Abdurrahman Ch serta Pengurus dan jamaah Masjid Nurussholah, Yang bersangkutan
telah melepaskan agama yang semula dianut dan selanjutnya MEMELUK AGAMA ISLAM
dengan mengucapkan DUA KALIMAT SYAHADAT
اشهد ان ال اله اال هللا و اشهد ان محمد ا ر سو ل هللا
ASYHADU ALLAH ILAHA ILLALLAH
WA ASYHADU ANNA MUHADARASULULLAH
Aku Bersaksi Bahwa Tiada Tuhan Melainkan Allah
Dan Aku Bersaksi bahwa sesungguhnya Nabi Muhammad adalah utusan Allah
Demikianlah agar yang berkepentingan menjadi maklum
Saksi-Saksi :
Tanda Tangan