PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS KOTA SIGLI
DENGAN
RSUD TGK. CHIK DITIRO SIGLI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PASIEN PUSKESMAS KOTA SIGLI

NOMOR : 042/ /2017

NOMOR : 042/ /2017

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi pasien PUSKESMAS KOTA SIGLI
yang selanjutnya disebut Perjanjian,dibuat dan ditanda tangani di Sigli pada hariSenintanggalSepuluh
bulan April tahundua ribu tujuh belasoleh dan antara :
I. dr. Ellya Noer selaku Kepala Puskesmas Kota Sigli yang berkedudukan dan berkantor di
Jln Kesehatan no. 2 Blang Asan Sigli, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
untuk dan atas nama serta mewakili Puskesmas Kota Sigli , selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”;
II. drg. Mohd. Riza Faisal MARS, selaku Direktur RSUD Tgk. Chik Ditiro yang
berkedudukan dan berkantor di Jl. Prof. A. Majid Ibrahim Sigli , dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
RSUD Tgk. Chik Ditiro , selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat
ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitative yang dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan /atau Masyarakat;
2. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan dan rawat inap;
3. Pelayanan Kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan,
rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruangan perawatan khusus;
4. Rawat jalan tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada pemberi
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan , pengobatan,
rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa
menginap di ruangan perawatan;
5. Rawat inap tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RITL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi
psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dimna
pasien dirawat inap di ruangan perawatan paling singkat 1 (satu) hari;
6. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan terhadap
penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan kedokteran,
karena jenis dan sifatnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi (katastrofik), atau
mendapatkan subsidi/ pembiayanan dari pemerintahatau sumber lain;
7. Pelayanan kesehatan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan/atau kecacatan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan;
8. Sistem rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara
timbal balik vertikal maupun horizontal;
 9. Fasilitas kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa puskesmas, praktik
dokter, praktik dokter gigi dan klinik pratama;
10. Rumah sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik pemerintah atau
rumah sakit swasta;
11. Pemeliharaan kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan, pecegahan,
penyembuhan, dan pemulihan kesehatan;
12. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang dilaksanakan
baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
13. Pelayanan khusus/canggih adalah semua pelayanan penunjang dan teknologi canggih;
14. Pelayanan obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik pelayanan
obat RJTL,RITP dan RITL;
15. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang penegakan
diagnosis;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan tingkat
lanjutan bagi Pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan bagi pasien sesuai dengan fasilitas kesehatan
lanjut.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimna diuraikan sebagai
berikut :
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia (dr.spesialis) dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA ;
b. Mendapatkan informasi tentang pelayanan serta perubahannya pasien dari PIHAK
KEDUA (termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan
kepada pasien.
b. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, kepada pihak
yang berkepentingan;
c. Menyimpan rahasia informasi pasien.

3.Hak PIHAK KEDUA

a. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.
b. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehtan yang di
sediakan bagi pasien.
c. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA ;
d. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sesuai
dengan ketentuan dan prosedur.
 4.Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi danstandar pelayanan
kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi rumah sakit;
b. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta yang dianggap
perlu oleh PIHAK PERTAMA .
c. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta membuat/mengisi
surat rujukan balik yang di berikan oleh PIHAK PERTAMA dan dikembalikan ke
PIHAK PERTAMA .
d. Menggunakan sistem informasi manajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi;

PASAL 5
KELAS / KAMAR PERAWATAN
1. Pasien harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA maka pasien dapat memiliki
kelas/ kamar perawatan sesuai dengan kemampuannya / haknya.
2. Peserta yang memiliki asuransi kesehatan dapat menggunakan dan dapat menambah biaya apabila
terjadi kekurangannhya.
3. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada pasien yang memiliki asuransi kesehatan yang
timbul dari hal berkehendak mengambil kelas/kamar perawatan di atas haknya dan meminta kepada
peserta untuk menandatangani surat pernyataan bersedia membayar selisih biaya yang timbul

PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
1. Tarif pelayanan kesehatan bagi pasien adalah tarif yang di tetapkan sesuai peraturan daerah/
peraturan rumah sakit.
2. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada pasien yang memiliki asuransi kesehatan kecuali selisih biaya sebagaimana diatur dalam
Pasal 5 ayat 2

PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Tata cara pembayaran pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan langsung maupun dengan
asuransi kesehatan.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku untuk 2 (dua) tahun, terhitung secara efektif sejak tanggal 10 April
2017dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2019.
2. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK
sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian ini.
 PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu
Perjanjian,berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
a. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku efektif
pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
b. Ijin usaha atau operasional salah satu pihak dicabut oleh pemerintah. Pengakhiran berlaku efektif
pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak yang bersangkutan oleh Pemerintah;

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di atas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh
PARA PIHAK .

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA PUSKESMAS KOTA SIGLI DIREKTUR RSUD TGK. CHIK DITIRO

dr. Ellya Noer drg. Mohd. Riza Faisal, MARS

NIP 19681106 199903 2 008 NIP 19722106 200112 1 003

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PIDIE

dr. FAJRIMAN, Sp.S, M.Si, Med

NIP 19700909 200112 1 003
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PUSKESMAS KOTA SIGLI
DENGAN
RSU CITRA HUSADA
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PASIEN PUSKESMAS KOTA SIGLI

NOMOR : 042/ /2017

NOMOR : 042/ /2017

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi pasien PUSKESMAS KOTA SIGLI
yang selanjutnya disebut Perjanjian,dibuat dan ditanda tangani di Sigli pada hariSenintanggalSepuluh
bulan April tahundua ribu tujuh belas oleh dan antara :
I. dr. Ellya Noer selaku Kepala Puskesmas Kota Sigli yang berkedudukan dan
berkantor di Jln Kesehatan no. 2 Blang Asan Sigli, dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut untuk dan atas nama serta mewakili Puskesmas Kota Sigli ,
selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”;
II. dr. Juliana selaku Direktur RSU CITRA HUSADAyang berkedudukan dan berkantor
di Jl. Prof. A. Majid Ibrahim Lampeudeu baroh Sigli , dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
RSU CITRA HUSADA , selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat
ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitative yang dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan /atau Masyarakat;
2. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan dan rawat inap;
3. Pelayanan Kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan,
rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruangan perawatan khusus;
4. Rawat jalan tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada pemberi
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan , pengobatan,
rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa
menginap di ruangan perawatan;
5. Rawat inap tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RITL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi
psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dimna
pasien dirawat inap di ruangan perawatan paling singkat 1 (satu) hari;
6. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan terhadap
penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan kedokteran,
karena jenis dan sifatnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi (katastrofik), atau
mendapatkan subsidi/ pembiayanan dari pemerintahatau sumber lain;
7. Pelayanan kesehatan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan/atau kecacatan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan;
8. Sistem rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara
timbal balik vertikal maupun horizontal;
 9. Fasilitas kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa puskesmas, praktik
dokter, praktik dokter gigi dan klinik pratama;
10. Rumah sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik pemerintah atau
rumah sakit swasta;
11. Pemeliharaan kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan, pecegahan,
penyembuhan, dan pemulihan kesehatan;
12. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang dilaksanakan
baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
13. Pelayanan khusus/canggih adalah semua pelayanan penunjang dan teknologi canggih;
14. Pelayanan obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik pelayanan
obat RJTL,RITP dan RITL;
15. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang penegakan
diagnosis;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan tingkat
lanjutan bagi Pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan bagi pasien sesuai dengan fasilitas kesehatan
lanjut.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai
berikut :
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia (dr.spesialis) dan sarana
prasarana PIHAK KEDUA ;
b. Mendapatkan dinformasi tentang pelayanan serta perubahannya pasien dari PIHAK KEDUA
(termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada pasien.
b. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, kepada
pihak yang berkepentingan;
c. Menyimpan rahasia informasi pasien.

3.Hak PIHAK KEDUA

1. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.
2. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan yang di
sediakan bagi pasien.
3. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA ;
4. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sesuai
dengan ketentuan dan prosedur.
 4.KewajibanPIHAK KEDUA
a. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi rumah sakit;
b. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta yang
dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA .
c. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana
PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta
membuat/mengisi surat rujukan balik yang di berikan oleh PIHAK PERTAMA dan
dikembalikan ke PIHAK PERTAMA .
d. Menggunakan sistem informasi manajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi;

PASAL 5
KELAS / KAMAR PERAWATAN
1. Pasien harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA maka pasien dapat memiliki
kelas/ kamar perawatan sesuai dengan kemampuannya / haknya.
2. Peserta yang memiliki asuransi kesehatan dapat menggunakan dan dapat menambah biaya apabila
terjadi kekurangannya.
3. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada pasien yang memiliki asuransi kesehatan yang
timbul dari hal berkehendak mengambil kelas/kamar perawatan di atas haknya dan meminta
kepada peserta untuk menandatangani surat pernyataan bersedia membayar selisih biaya yang
timbul

PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
1. Tarif pelayanan kesehatan bagi pasien adalah tarif yang di tetapkan sesuai peraturan daerah/
peraturan rumah sakit.
2. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien yang memiliki asuransi kesehatan kecuali selisih biaya sebagaimana
diatur dalam Pasal 5 ayat 2

PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Tata cara pembayaran pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan langsung maupun dengan
asuransi kesehatan.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

a. Perjanjian ini berlaku untuk 2 (dua) tahun, terhitung secara efektif sejak tanggal 10 April 2017
dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2019.
b. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK
sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian ini.
 PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu
Perjanjian,berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
1. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis untuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku
efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
2. Ijin usaha atau operasional salah satu pihak dicabut oleh pemerintah. Pengakhiran
berlaku efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak yang
bersangkutan oleh Pemerintah;

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di atas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh
PARA PIHAK .

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA PUSKESMAS KOTA SIGLI DIREKTUR RSU CITRA HUSADA

dr. Ellya Noer dr. Juliana

NIP 19681106 199903 2 008

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PIDIE

dr. FAJRIMAN, Sp.S, M.Si, Med

NIP 19700909 200112 1 003
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PUSKESMAS KOTA SIGLI
DENGAN
RSU MUFID
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PASIEN PUSKESMAS KOTA SIGLI

NOMOR : 042/ /2017

NOMOR : 042/ /2017

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi pasien PUSKESMAS KOTA SIGLI
yang selanjutnya disebut Perjanjian,dibuat dan ditanda tangani di Sigli pada hariSenintanggalSepuluh
bulan April tahundua ribu tujuh belas oleh dan antara :
I. dr. Ellya Noer selaku Kepala Puskesmas Kota Sigli yang berkedudukan dan berkantor di
Jln Kesehatan no. 2 Blang Asan Sigli, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
untuk dan atas nama serta mewakili Puskesmas Kota Sigli , selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”;
II. dr. Putri Ilham sari selaku Direktur RSU MUFID yang berkedudukan dan berkantor di Jl.
Prof. A. Majid Ibrahim 62-66 Sigli , dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut,
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili RSU MUFID , selanjutnya
disebut “PIHAK KEDUA”
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat
ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitative yang dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan /atau Masyarakat;
2. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan dan rawat inap;
3. Pelayanan Kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan,
rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruangan perawatan khusus;
4. Rawat jalan tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada pemberi
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan , pengobatan,
rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa
menginap di ruangan perawatan;
5. Rawat inap tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RITL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi
psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dimna
pasien dirawat inap di ruangan perawatan paling singkat 1 (satu) hari;
6. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan terhadap
penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan kedokteran,
karena jenis dan sifatnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi (katastrofik), atau
mendapatkan subsidi/ pembiayanan dari pemerintahatau sumber lain;
7. Pelayanan kesehatan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan/atau kecacatan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan;
8. Sistem rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara
timbal balik vertikal maupun horizontal;
 9. Fasilitas kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa puskesmas, praktik
dokter, praktik dokter gigi dan klinik pratama;
10. Rumah sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik pemerintah atau
rumah sakit swasta;
11. Pemeliharaan kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan, pecegahan,
penyembuhan, dan pemulihan kesehatan;
12. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang dilaksanakan
baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
13. Pelayanan khusus/canggih adalah semua pelayanan penunjang dan teknologi canggih;
14. Pelayanan obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik pelayanan
obat RJTL,RITP dan RITL;
15. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang penegakan
diagnosis;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan tingkat
lanjutan bagi Pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan bagi pasien sesuai dengan fasilitas kesehatan
lanjut.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai
berikut :
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia (dr.spesialis) dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA ;
b. Mendapatkan dinformasi tentang pelayanan serta perubahannya pasien dari PIHAK
KEDUA (termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada pasien.
c. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, kepada
pihak yang berkepentingan;
d. Menyimpan rahasia informasi pasien.

3.Hak PIHAK KEDUA

1. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.
2. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan yang di
sediakan bagi pasien.
3. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA ;
4. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sesuai
dengan ketentuan dan prosedur.
 4.KewajibanPIHAK KEDUA
1. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi rumah sakit;
2. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana PIHAK
KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta yang dianggap perlu oleh
PIHAK PERTAMA .
3. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana PIHAK
KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta membuat/mengisi surat
rujukan balik yang di berikan oleh PIHAK PERTAMA dan dikembalikan ke PIHAK
PERTAMA .
4. Menggunakan sistem informasi manajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi;

PASAL 5
KELAS / KAMAR PERAWATAN
1. Pasien harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA maka pasien dapat
memiliki kelas/ kamar perawatan sesuai dengan kemampuannya / haknya.
2. Peserta yang memiliki asuransi kesehatan dapat menggunakan dan dapat menambah biaya
apabila terjadi kekurangannya.
3. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada pasien yang memiliki asuransi kesehatan
yang timbul dari hal berkehendak mengambil kelas/kamar perawatan di atas haknya dan
meminta kepada peserta untuk menandatangani surat pernyataan bersedia membayar selisih
biaya yang timbul

PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
1. Tarif pelayanan kesehatan bagi pasien adalah tarif yang di tetapkan sesuai peraturan daerah/
peraturan rumah sakit.
2. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien yang memiliki asuransi kesehatan kecuali selisih biaya sebagaimana
diatur dalam Pasal 5 ayat 2

PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Tata cara pembayaran pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan langsung maupun dengan
asuransi kesehatan.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

a. Perjanjian ini berlaku untuk 2 (dua) tahun, terhitung secara efektif sejak tanggal 10 April 2017
dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2019.
b. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK
sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian ini.
 PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu
Perjanjian,berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
1. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis nuntuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku
efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
2. Ijin usaha atau operasional salah satu pihak dicabut oleh pemerintah. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak yang bersangkutan oleh
Pemerintah;

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di atas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh
PARA PIHAK .

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA PUSKESMAS KOTA SIGLI DIREKTUR RSU MUFID

dr. Ellya Noer dr. Putri Ilham sari

NIP 19681106 199903 2 008

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PIDIE

dr. FAJRIMAN, Sp.S, M.Si, Med

NIP 19700909 200112 1 003
 PERJANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
PUSKESMAS KOTA SIGLI
DENGAN
RS ISLAM IBNU SINA SIGLI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
BAGI PASIEN PUSKESMAS KOTA SIGLI

NOMOR : 042/ /2017

NOMOR : 042/ /2017

Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan bagi pasien PUSKESMAS KOTA SIGLI
yang selanjutnya disebut Perjanjian,dibuat dan ditanda tangani di Sigli pada hariSenintanggalSepuluh
bulan April tahundua ribu tujuh belas oleh dan antara :
I. dr. Ellya Noer selaku Kepala Puskesmas Kota Sigli yang berkedudukan dan berkantor di Jln
Kesehatan no. 2 Blang Asan Sigli, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut untuk dan
atas nama serta mewakili Puskesmas Kota Sigli , selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”;
II. dr. Fanny Noviyanti, SE selaku Direktur RS ISLAM IBNU SINA SIGLI yang berkedudukan
dan berkantor di Jl. Lingkar Keuniree no 21-24 Sigli , dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili RS ISLAM
IBNU SINA SIGLI , selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian dengan syarat
ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas pelayanan kesehatan
yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan perorangan, baik
promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitative yang dilakukan oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan /atau Masyarakat;
2. Pelayanan kesehatan tingkat pertama adalah pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
non spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan dan rawat inap;
3. Pelayanan Kesehatan rujukan tingkat lanjutan adalah upaya pelayanan kesehatan perorangan
yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan,
rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruangan perawatan khusus;
4. Rawat jalan tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RJTL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik dan dilaksanakan pada pemberi
pelayanan kesehatan tingkat lanjutan sebagai rujukan dari pemberi pelayanan , pengobatan,
rehabilitasi medis, dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi psikologi tanpa
menginap di ruangan perawatan;
5. Rawat inap tingkat lanjutan yang selanjutnya disingkat RITL adalah pelayanan kesehatan
perorangan yang bersifat spesialistik untuk keperluan observasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medis dan/atau pelayanan medis lainnya termasuk konsultasi
psikologi, yang dilaksanakan pada pemberi pelayanan kesehatan tingkat lanjutan dimna
pasien dirawat inap di ruangan perawatan paling singkat 1 (satu) hari;
6. Pelayanan kesehatan lain adalah pelayanan kesehatan yang merupakan penanganan terhadap
penyakit berdasarkan teknologi baru atau penemuan baru dalam pelayanan kedokteran,
karena jenis dan sifatnya memiliki dampak biaya yang sangat tinggi (katastrofik), atau
mendapatkan subsidi/ pembiayanan dari pemerintahatau sumber lain;
7. Pelayanan kesehatan gawat darurat adalah pelayanan kesehatan yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah kematian, keparahan dan/atau kecacatan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan;
8. Sistem rujukan pelayanan kesehatan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara
timbal balik vertikal maupun horizontal;
 9. Fasilitas kesehatan tingkat pertama adalah fasilitas kesehatan yang berupa puskesmas, praktik
dokter, praktik dokter gigi dan klinik pratama;
10. Rumah sakit adalah rumah sakit milik pemerintah pusat, rumah sakit milik pemerintah atau
rumah sakit swasta;
11. Pemeliharaan kesehatan adalah upaya kesehatan yang meliputi peningkatan, pecegahan,
penyembuhan, dan pemulihan kesehatan;
12. Tindakan medis adalah tindakan yang bersifat operatif dan non operatif yang dilaksanakan
baik untuk tujuan diagnostik maupun pengobatan;
13. Pelayanan khusus/canggih adalah semua pelayanan penunjang dan teknologi canggih;
14. Pelayanan obat adalah pemberian obat sesuai kebutuhan medis bagi peserta baik pelayanan
obat RJTL,RITP dan RITL;
15. Pemeriksaan penunjang diagnostik adalah kegiatan pemeriksaan untuk menunjang penegakan
diagnosis;

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dalam penyediaan layanan kesehatan tingkat
lanjutan bagi Pasien dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan bagi pasien sesuai dengan fasilitas kesehatan
lanjut.

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai
berikut :
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia (dr.spesialis) dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA ;
b. Mendapatkan dinformasi tentang pelayanan serta perubahannya pasien dari PIHAK
KEDUA (termasuk melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK
PERTAMA.

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA :

a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan
Kesehatan kepada pasien.
c. Bersama-sama PIHAK KEDUA, melakukan sosialisasi prosedur pelayanan, kepada
pihak yang berkepentingan;
d. Menyimpan rahasia informasi pasien.

3.Hak PIHAK KEDUA

1. Memperoleh informasi tentang tata cara pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien.
2. Memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan kesehatan yang di
sediakan bagi pasien.
3. Memperoleh informasi tentang tata cara pembayaran atas pelayanan kesehatan yang
diberikan PIHAK KEDUA ;
4. Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien sesuai
dengan ketentuan dan prosedur.
 4.KewajibanPIHAK KEDUA
1. Melayani peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi rumah sakit;
2. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana PIHAK
KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta yang dianggap perlu oleh
PIHAK PERTAMA .
3. Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan sarana prasarana PIHAK
KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta membuat/mengisi surat
rujukan balik yang di berikan oleh PIHAK PERTAMA dan dikembalikan ke PIHAK
PERTAMA .
4. Menggunakan sistem informasi manajemen yang berlaku dalam rangka tata laksana
administrasi;

PASAL 5
KELAS / KAMAR PERAWATAN
1. Pasien harus menjalani Rawat Inap di Rumah Sakit PIHAK KEDUA maka pasien dapat
memiliki kelas/ kamar perawatan sesuai dengan kemampuannya / haknya.
2. Peserta yang memiliki asuransi kesehatan dapat menggunakan dan dapat menambah biaya
apabila terjadi kekurangannya.
3. PIHAK KEDUA wajib memberitahukan kepada pasien yang memiliki asuransi kesehatan
yang timbul dari hal berkehendak mengambil kelas/kamar perawatan di atas haknya dan
meminta kepada peserta untuk menandatangani surat pernyataan bersedia membayar selisih
biaya yang timbul

PASAL 6
TARIF PELAYANAN KESEHATAN
1. Tarif pelayanan kesehatan bagi pasien adalah tarif yang di tetapkan sesuai peraturan daerah/
peraturan rumah sakit.
2. PIHAK KEDUA dilarang memungut biaya tambahan atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien yang memiliki asuransi kesehatan kecuali selisih biaya sebagaimana
diatur dalam Pasal 5 ayat 2

PASAL 7
TATA CARA PEMBAYARAN
PELAYANAN KESEHATAN

Tata cara pembayaran pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan langsung maupun dengan
asuransi kesehatan.

PASAL 8
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

a. Perjanjian ini berlaku untuk 2 (dua) tahun, terhitung secara efektif sejak tanggal 10 April 2017
dan berakhir pada tanggal 31 Desember 2019.
b. Selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian, PARA PIHAK
sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian ini.
 PASAL 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

Perjanjian ini dapat dibatalkan dan atau diakhiri oleh salah satu Pihak sebelum Jangka Waktu
Perjanjian,berdasarkan hal-hal sebagai berikut:
1. Persetujuan PARA PIHAK secara tertulis nuntuk mengakhiri Perjanjian ini yang berlaku
efektif pada tanggal dicapainya kesepakatan pengakhiran tersebut;
2. Ijin usaha atau operasional salah satu pihak dicabut oleh pemerintah. Pengakhiran berlaku
efektif pada tanggal pencabutan ijin usaha atau operasional pihak yang bersangkutan oleh
Pemerintah;

Demikianlah Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing-masing sama bunyinya, di atas
kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh
PARA PIHAK .

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KEPALA PUSKESMAS KOTA SIGLI DIREKTUR RS ISLAM IBNU SINA SIGLI

dr. Ellya Noer dr. Fanny Noviyanti, SE

NIP 19681106 199903 2 008

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN PIDIE

dr. FAJRIMAN, Sp.S, M.Si, Med

NIP 19700909 200112 1 003