GAMBARAN INDIKATOR KLINIS DARI DIAGNOSIS KEPERAWATAN (NANDA-I) FATIGUE DAN PIPER

FATIGUE SCALE PADA

PASIEN DI INSTALASI DIALISIS RSUP DR. SARDJITO
ATIKA DWI ASTUTI
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Penyakit ginjal merupakan masalah kesehatan global yang terus mengalami

peningkatan. Diperkirakan 8-16% orang di dunia mengalami penyakit ginjal yang

kronik (Jha, et al., 2013). Penyakit ginjal kronik merupakan suatu gangguan

heterogen yang mempengaruhi struktur dan fungsi organ ginjal (Levey & Chores,

2012). Kondisi penyakit ginjal kronik tahap akhir menunjukkan bahwa pasien

dapat terancam nyawanya jika tidak menjalani hemodialisis atau transplantasi

ginjal. Hemodialisis adalah prosedur untuk menghilangkan potassium dan urea

dari dalam darah dan digunakan untuk pasien yang mengalami gagal ginjal kronik

(Billings, 2009).

Berdasarkan data USRDS tahun 2014, jumlah pasien yang menjalani

hemodialisis di Amerika pada tahun 2012 mencapai 98.954 pasien dan pada tahun

2013 sudah 90% pasien gagal ginjal menjalani terapi hemodialisis. Pasien yang

menjalani hemodialisis di Australia mencapai 9.468 (Kevan, et al., 2014). Jumlah

pasien yang menjalani hemodialisis di Indonesia pada tahun 2013 jumlah pasien

hemodialisis mencapai 9.398 pasien aktif dan 15.128 pasien baru. Jumlah ini

meningkat pada tahun 2014 yaitu mencapai 11.689 pasien aktif dan 17.193 pasien

baru. Jumlah pasien yang menjalani terapi hemodialisis di Yogyakarta mencapai

564 pasien aktif dan 852 pasien baru (PERNEFRI, 2014).

Terapi hemodialisis tidak dapat menyembuhkan atau mengembalikan fungsi

ginjal seperti semula namun hanya dapat memperpanjang waktu ketahanan hidup.

1
 GAMBARAN INDIKATOR KLINIS DARI DIAGNOSIS KEPERAWATAN (NANDA-I) FATIGUE DAN PIPER
FATIGUE SCALE PADA
PASIEN DI INSTALASI DIALISIS RSUP DR. SARDJITO
ATIKA DWI ASTUTI
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

Komplikasi baik akut maupun kronik dapat muncul pada pasien yang menjalani

terapi hemodialisis. Beberapa komplikasi dari dilakukannya hemodialisis yang

bersifat akut adalah terjadinya hipotensi, kram, mual dan muntah, nyeri kepala,

nyeri punggung, angina, hemolisis, emboli udara, dispneu (Lestariningsih, 2012).

Komplikasi dari dilakukannya hemodialisis yang bersifat kronik adalah gangguan

kardiovaskuler, infeksi, gangguan tulang, malnutrisi, gangguan kulit, gangguan

gastrointestinal, anemia, gangguan paru, dan gangguan saraf (Arwanto, 2012).

Hemodialisis juga mempunyai dampak berupa fatigue. Fatigue merupakan

salah satu gejala yang paling sering dialami oleh pasien hemodialisis dengan

prevalensi sekitar 60% sampai 97% (Weisbord et al., 2005 cit. Horigan, et al.,

2012). Fatigue pada pasien hemodialisis dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti

faktor fisik, sosial ekonomi, demografi, dan faktor situasional (Sulistini, 2010).

Fatigue juga bisa disebabkan oleh distress psikologis, persepsi negatif tentang

gejala penyakit, dan rasa takut (Chilcot, et al., 2015).

Fatigue pada pasien hemodialisis ditunjukkan dengan rendahnya aktivitas fisik

dan kapasitas fungsional (Johansen & Painter, 2012). Hal tersebut akan

berdampak pada kondisi fisik dan mental. Akibatnya kemampuan pasien dalam

menjalani aktivitas sehari-hari dapat terganggu. Beberapa pasien hemodialisis

yang mengeluh fatigue mengalami hambatan dalam bersosialisasi dengan

lingkungan sekitar, kesulitan dalam beraktivitas, dan memiliki kualitas tidur yang

buruk (Horigan, et al., 2013). Fatigue pada pasien hemodialisis dapat diukur

dengan menggunakan Piper Fatigue Scale. Piper Fatigue Scale merupakan

 GAMBARAN INDIKATOR KLINIS DARI DIAGNOSIS KEPERAWATAN (NANDA-I) FATIGUE DAN PIPER
FATIGUE SCALE PADA
PASIEN DI INSTALASI DIALISIS RSUP DR. SARDJITO
ATIKA DWI ASTUTI
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

instrumen yang digunakan untuk mengukur fatigue yang terdiri dari berbagai

aspek, diantaranya behavioral, afektif, sensori, dan kognitif (Piper, et al., 1998).

Fatigue dalam NANDA-I didefinisikan sebagai rasa letih luar biasa dan

penurunan kapasitas kerja fisik dan jiwa pada tingkat yang biasanya secara terus-

menerus. Batasan karakteristik dalam diagnosis fatigue meliputi gangguan

konsentrasi, gangguan libido, ketidaktertarikan sekitar, mengantuk, merasa

bersalah tentang kesulitan mempertahankan tanggung jawab, gangguan

kemampuan mempertahankan aktivitas fisik, gangguan kemampuan

mempertahankan rutinitas, peningkatan keluhan fisik, peningkatan kebutuhan

istirahat, ketidakefektifan performa peran, kurang energi, introspeksi, letargi, lesu,

tidak mampu memulihkan energi setelah tidur, dan kelelahan (Herdman &

Kamitsuru, 2014). Faktor yang berhubungan dalam diagnosis fatigue yaitu

kecemasan, depresi, hambatan lingkungan, peningkatan kelelahan fisik,

malnutrisi, peristiwa hidup negatif, gaya hidup monoton, stress, kondisi fisik

buruk, kondisi fisiologis (anemia, kehamilan, penyakit), dan gangguan tidur

(Herdman & Kamitsuru, 2014).

Fatigue dalam keperawatan merupakan label diagnosis keperawatan dengan

kode 00093. Perawat menegakkan diagnosis keperawatan ini berdasarkan

pengkajian klinis, interview, dan observasi (Wilkinson, 2012). Setelah dilakukan

pengkajian, perawat perlu mengetahui definisi dari diagnosis dan indikator

diagnostik yang membedakan diagnosis satu dengan diagnosis lain dalam proses

penegakan diagnosis (Herdman & Kamitsuru, 2014). Perawat juga perlu

 GAMBARAN INDIKATOR KLINIS DARI DIAGNOSIS KEPERAWATAN (NANDA-I) FATIGUE DAN PIPER
FATIGUE SCALE PADA
PASIEN DI INSTALASI DIALISIS RSUP DR. SARDJITO
ATIKA DWI ASTUTI
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

menggunakan cara berpikir kritis dalam proses penegakan diagnosis termasuk

dalam menginterpretasikan data menjadi informasi sehingga diagnosis yang

ditegakkan akurat (Lunney, 2010). Diagnosis yang akurat merupakan diagnosis

yang mampu menggambarkan masalah pasien, etiologi, dan batasan karateristik

yang tepat serta bahasa yang jelas sehingga dapat meminimalisir terjadinya

kesalahan dalam mendiagnosis (Gordon, 1994 cit. Paans, et al., 2012). Menurut

Lunney (2008) diagnosis yang akurat juga dapat dilihat dari kesesuaian antara

pernyataan diagnostik atau indikator klinis dengan data pasien yang berdasarkan

pada penilaian perawat. Kesesuaian indikator klinis dapat membantu penegakan

diagnosis keperawatan dan membantu mengarahkan protokol perawatan pada

pasien yang sesuai dengan diagnosis keperawatan (Kleve, et al., 1997 cit. Avena,

et al., 2015).

Beberapa literature dapat mendukung penegakan diagnosis keperawatan

untuk populasi tertentu, namun sayangnya hal tersebut tidak cukup untuk

membuktikan tanda dan gejala dari diagnosis keperawatan (Avena, et al., 2015).

Hal tersebut menimbulkan kesenjangan atau gap karena kurangnya kesepakatan

pada definisi operasional dan konseptual dari indikator klinis yang diperlukan

untuk memastikan ketepatan diagnosis keperawatan (Avena, et al., 2015).

Diperlukan adanya penelitian untuk mengidentifikasi kesesuaian indikator klinis

sehingga dapat mendukung pengambilan keputusan oleh perawat sehingga

diagnosis yang ditegakkan lebih akurat dan tepat (Avena, et al., 2015). Diagnosis
 GAMBARAN INDIKATOR KLINIS DARI DIAGNOSIS KEPERAWATAN (NANDA-I) FATIGUE DAN PIPER
FATIGUE SCALE PADA
PASIEN DI INSTALASI DIALISIS RSUP DR. SARDJITO
ATIKA DWI ASTUTI
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

yang kurang akurat akan berdampak pada kualitas perawatan dan kesejahteraan

pasien (Paans, et al., 2012).

Perawat biasanya mengidentifikasi indikator klinis dan memverifikasi

hubungan antara hipotesis diagnosis dengan karakteristik yang ada pada pasien,

namun beberapa indikator klinis tidak cukup untuk mengkonfirmasi

ditegakkannya diagnosis keperawatan tersebut yang mengakibatkan diagnosis

yang ditegakkan menjadi kurang akurat (Lopes, et al., 2012 cit. Pascoal, et al.,

2014). Hal ini menyebabkan penelitian mengenai diagnosis keperawatan

diperlukan untuk menegakkan diagnosis yang akurat (Pascoal, et al., 2014).

Menurut Gordon (1987), penelitian tentang diagnosis keperawatan diperlukan

untuk mengidentifikasi indikator klinis pada diagnosis keperawatan yang harus

ada dan sesuai dengan respon pasien sehingga diagnosis yang ditegakkan akurat

(Gordon, 1987 cit. Pascoal, et al., 2014). Penelitian mengenai diagnosis

keperawatan juga diperlukan untuk memperbaiki komponen diagnosis

keperawatan (batasan karakteristik, faktor-faktor yang berhubungan, atau faktor

risiko) dalam perawatan yang berbeda dan seluruh populasi, baik dalam praktik

klinis dan di pendidikan (Braga & Cruz, 2003 cit. Avena, et al., 2015). Namun

sayangnya, penelitian mengenai indikator klinis diagnosis keperawatan masih

jarang dilakukan (Pascoal, et al., 2014).

Penelitian gambaran indikator klinis dari diagnosis keperawatan NANDA

fatigue ini diukur dengan menggunakan check list yang disusun berdasarkan

indikator klinis diagnosis keperawatan NANDA fatigue dan menggunakan Piper

 GAMBARAN INDIKATOR KLINIS DARI DIAGNOSIS KEPERAWATAN (NANDA-I) FATIGUE DAN PIPER
FATIGUE SCALE PADA
PASIEN DI INSTALASI DIALISIS RSUP DR. SARDJITO
ATIKA DWI ASTUTI
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

Fatigue Scale untuk mengetahui skala fatigue pada pasien. Beberapa penelitian

serupa telah dilakukan di luar negeri. Namun di Indonesia belum terdapat

publikasi penelitian yang mirip dengan penelitian yang akan dilakukan ini.

Penelitian serupa dilakukan oleh Andrade, et al., (2014) dengan judul “Ineffective

Airway Clearance: Prevalence and Spectrum of Its Clinical Indicators”. Hasil

penelitian menunjukkan sebanyak 71,9% anak mempunyai tanda atau indikator

klinis dari diagnosis keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Indikator

klinis dengan prevalensi terbanyak yaitu batuk tidak efektif (93,2%), adanya suara

nafas tambahan (82,8%), dispnea (67,8%), sputum dalam jumlah yang berlebihan

(67,7%), ortopnea (50,5%), perubahan irama nafas (47,4%), dan perubahan

frekuensi nafas (46,9%). Beberapa indikator klinis menunjukkan adanya

hubungan yang signifikan dengan identifikasi diagnosis ketidakefektifan bersihan

jalan nafas, diantaranya adalah dispnea, ortopnea, sputum dalam jumlah yang

berlebihan, suara nafas tambahan, dan batuk tidak efektif dengan nilai signifikansi

p < 0,001.

Berdasarkan hal tersebut, peneliti melakukan penelitian berjudul “Gambaran

Indikator Klinis Dari Diagnosis Keperawatan (NANDA-I) Fatigue Dan Piper

Fatigue Scale Pada Pasien Di Instalasi Dialisis RSUP Dr. Sardjito”.

 GAMBARAN INDIKATOR KLINIS DARI DIAGNOSIS KEPERAWATAN (NANDA-I) FATIGUE DAN PIPER
FATIGUE SCALE PADA
PASIEN DI INSTALASI DIALISIS RSUP DR. SARDJITO
ATIKA DWI ASTUTI
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian masalah pada latar belakang di atas, maka rumusan

masalah penelitian ini adalah “Bagaimanakah gambaran indikator klinis dari

diagnosis keperawatan (NANDA-I) fatigue dan Piper Fatigue Scale pada pasien

di Instalasi Dialisis RSUP Dr. Sardjito?”

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan umum

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran indikator klinis dari

diagnosis keperawatan (NANDA-I) fatigue dan Piper Fatigue Scale pada pasien

di Instalasi Dialisis RSUP Dr. Sardjito.

2. Tujuan khusus

a. Mengetahui skala fatigue pada pasien di Instalasi Dialisis RSUP Dr.

Sardjito.

b. Mengetahui frekuensi indikator klinis dari diagnosis keperawatan

(NANDA-I) fatigue pada pasien di Instalasi Dialisis RSUP Dr. Sardjito.

c. Mengetahui gambaran indikator klinis dari diagnosis keperawatan

(NANDA-I) fatigue dan Piper Fatigue Scale pada pasien di Instalasi

Dialisis RSUP Dr. Sardjito.

 GAMBARAN INDIKATOR KLINIS DARI DIAGNOSIS KEPERAWATAN (NANDA-I) FATIGUE DAN PIPER
FATIGUE SCALE PADA
PASIEN DI INSTALASI DIALISIS RSUP DR. SARDJITO
ATIKA DWI ASTUTI
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

D. Manfaat Penelitian

1. Manfaat teoritis

Sebagai masukan untuk perkembangan ilmu pengetahuan dan menambah

pengetahuan mengenai gambaran indikator klinis dari diagnosis keperawatan

(NANDA-I) fatigue dan Piper Fatigue Scale pada pasien hemodialisis.

2. Manfaat praktis

a. Bagi peneliti

Dapat menambah pengetahuan mengenai gambaran indikator klinis dari

diagnosis NANDA fatigue dan Piper Fatigue Scale dan gambaran

indikator klinis dari diagnosis keperawatan fatigue yang sesuai dengan

skala fatigue pada pasien.

b. Bagi peneliti lain

Dapat dijadikan salah satu sumber referensi penelitian tentang gambaran

indikator klinis dari diagnosis NANDA fatigue dan Piper Fatigue Scale.

c. Bagi pengembangan ilmu keperawatan

Dapat menjadi bahan masukan dalam mengembangkan indikator klinis

yang sesuai pada diagnosis keperawatan NANDA dan landasan bagi

profesi keperawatan dalam menegakkan diagnosis keperawatan.

d. Bagi perawat

Dapat mengetahui gambaran indikator klinis dari diagnosis NANDA

fatigue dan Piper Fatigue Scale.

 GAMBARAN INDIKATOR KLINIS DARI DIAGNOSIS KEPERAWATAN (NANDA-I) FATIGUE DAN PIPER
FATIGUE SCALE PADA
PASIEN DI INSTALASI DIALISIS RSUP DR. SARDJITO
ATIKA DWI ASTUTI
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

E. Keaslian Penelitian

Peneliti belum menemukan penelitian terkait gambaran indikator klinis dari

diagnosis keperawatan (NANDA-I) fatigue dan Piper Fatigue Scale di Indonesia.

Beberapa penelitian yang telah meneliti mengenai diagnosis keperawatan

(NANDA-I) yaitu:

1. Andrade, et al., (2014) tentang ineffective airway clearance: prevalence and

spectrum of its clinical indicators. Tujuan penelitian ini adalah

mengidentifikasi prevalensi diagnosis keperawatan ketidakefektifan bersihan

jalan nafas, indikator klinis, dan spektrum manifestasi pada anak dengan

infeksi pernafasan akut serta mengidentifikasi hubungan antar indikator klinis.

Penelitian ini melibatkan 192 anak yang terdiagnosis infeksi pernafasan akut

pada bulan April dan Agustus 2013 di rumah sakit di Fortaleza, Brazil.

Instrumen yang digunakan dalam penelitian ini ada tiga bagian. Bagian

pertama berisi data personal, sosial demografi, dan riwayat masalah kesehatan

anak. Bagian kedua berisi tanda pernafasan, dan bagian ketiga berisi indikator

klinis dari diagnosis keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

Analisis statistik dengan menggunakan SPSS versi 21.0 dan R software versi

2.12.1. Selain itu uji statistik dengan menggunakan chi square dan uji

spearman untuk menganalisis hubungan antar indikator klinis dan probabilitas

identifikasi diagnosis keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Hasil

penelitian ini menunjukkan sebanyak 71,9% dari 192 anak mempunyai tanda

atau indikator klinis dari diagnosis keperawatan ketidakefektifan bersihan

 GAMBARAN INDIKATOR KLINIS DARI DIAGNOSIS KEPERAWATAN (NANDA-I) FATIGUE DAN PIPER
FATIGUE SCALE PADA
PASIEN DI INSTALASI DIALISIS RSUP DR. SARDJITO
ATIKA DWI ASTUTI
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

10

jalan nafas. Indikator klinis dengan prevalensi terbanyak yaitu batuk tidak

efektif (93,2%), adanya suara nafas tambahan (82,8%), dispnea (67,8%),

sputum dalam jumlah yang berlebihan (67,7%), ortopnea (50,5%), perubahan

irama nafas (47,4%), dan perubahan frekuensi nafas (46,9%). Beberapa

indikator klinis menunjukkan adanya hubungan yang signifikan dengan

identifikasi diagnosis ketidakefektifan bersihan jalan nafas, diantaranya adalah

dispnea, ortopnea, sputum dalam jumlah yang berlebihan, suara nafas

tambahan, dan batuk tidak efektif dengan nilai signifikansi p < 0,001.

Persamaan penelitian ini adalah mengenai frekuensi indikator klinis pada

diagnosis keperawatan. Perbedaan penelitian ini adalah diagnosis NANDA

yang digunakan, subjek yang digunakan, dan tempat penelitian.

2. Avena, et al. (2015) tentang respiratory nursing diagnoses: presenting

evidence for identification of the defining characteristics in neonatal and

pediatric populations. Tujuan penelitian ini adalah mengidentifikasi dan

menganalisis data klinis yang menunjang diagnosis keperawatan yang

berhubungan dengan sistem pernafasan pada populasi neonatus dan anak.

Penelitian ini merupakan literature review dari penelitian sebelumnya dengan

total jumlah penelitian sebanyak 13 penelitian yang berkaitan dengan penyakit

jantung, infeksi pernafasan, dan asthma pada anak dengan diagnosis

keperawatan ketidakefektifan pola nafas, gangguan pertukaran gas, dan

ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Hasil penelitian menunjukkan indikator

klinis dengan frekuensi paling tinggi yaitu dispnea, pola nafas yang abnormal,
 GAMBARAN INDIKATOR KLINIS DARI DIAGNOSIS KEPERAWATAN (NANDA-I) FATIGUE DAN PIPER
FATIGUE SCALE PADA
PASIEN DI INSTALASI DIALISIS RSUP DR. SARDJITO
ATIKA DWI ASTUTI
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

11

penggunaan otot aksesorius untuk bernafas, perubahan frekuensi dan irama

pernafasan, penurunan SaO2 dan agitasi. Persamaan penelitian ini adalah

tentang frekuensi indikator klinis dari diagnosis keperawatan. Perbedaan

penelitian ini adalah diagnosis NANDA yang digunakan, jenis penelitian,

subjek penelitian, dan tempat penelitian.

3. Sulistini (2010) tentang gambaran faktor yang berhubungan dengan fatigue

pada pasien yang menjalani hemodialisis di RSUP Dr. Moh. Hoesin.

Palembang. Tujuan penelitian ini adalah mengidentifikasi faktor yang

berhubungan dengan fatigue pada pasien yang menjalani hemodialisis di

RSUP Dr. Moh. Hoesin. Palembang. Penelitian ini melibatkan 71 pasien di

unit hemodialisis RSUP Dr. Moh. Hoesin. Palembang. Instrumen yang

digunakan meliputi instrumen yang berisi tentang data demografi dan faktor

yang mempengaruhi fatigue serta instrumen Piper Fatigue Scale untuk

mengetahui skala fatigue pada pasien. Uji statistik dengan menggunakan

korelasi regresi, independent t-test, kruskal wallis, mann whitney, spearman,

dan ANOVA. Hasil penelitian menunjukkan faktor demografis, fisiologis,

sosial ekonomi, dan faktor situasional (lama hemodialisis) berhubungan

dengan fatigue. Persamaan dengan penelitian ini yaitu tentang fatigue dan

kuesioner skala fatigue yang digunakan. Sedangkan perbedaannya adalah jenis

penelitian yang digunakan.

4. Nurjannah (2016) dengan judul the most frequent diagnosis on patients

undergoing hemodialysis. Tujuan penelitian ini adalah untuk menentukan

GAMBARAN INDIKATOR KLINIS DARI DIAGNOSIS KEPERAWATAN (NANDA-I) FATIGUE DAN PIPER
FATIGUE SCALE PADA
PASIEN DI INSTALASI DIALISIS RSUP DR. SARDJITO
ATIKA DWI ASTUTI
Universitas Gadjah Mada, 2017 | Diunduh dari http://etd.repository.ugm.ac.id/

12

urutan diagnosis keperawatan dan diagnosis kolaboratif yang teridentifikasi di

antara pasien penyakit ginjal yang menjalani hemodialisis. Penelitian ini

melibatkan 62 pasien di Rumah Sakit Dr. M. Djamil, Padang. Penelitian

dilakukan pada bulan Juni hingga Juli 2015. Pengumpulan data dilakukan

dengan penilaian yang meliputi pemeriksaan fisik, observasi, dan wawancara.

Para peneliti menggunakan enam langkah metode penalaran diagnostik dan

mencatat data yang dikumpulkan pada lembar pengumpulan data sebagai

bahan yang mendukung diagnosis keperawatan. Analisis data dengan

mengurutkan diagnosis yang paling sering dialami oleh pasien ke diagnosis

yang paling sedikit dialami pasien. Hasil penelitian menunjukkan 27 diagnosis

keperawatan dan 7 diagnosis kolaboratif dialami oleh pasien yang menjalani

hemodialisis. Enam diagnosis keperawatan yang paling sering dialami adalah:

intoleransi aktivitas (100%), mual (96,8%), risiko gangguan integritas kulit

(91,9%), gangguan eliminasi urine (82,3%), insomnia (77,4%), dan disfungsi

seksual (58,1%) dan satu diagnosis kolaboratif yaitu hipernatremia (54,8%).

Persamaan dengan penelitian ini yaitu penelitian mengenai diagnosis

keperawatan dan pasien hemodialisis. Perbedaan dengan penelitian ini yaitu

tentang metode penelitian dan tempat penelitian.