Lubuk Pakam, 22 Agustus 2019

Hal : Permohonan Beasiswa 2018

Kepada : Yth
Bapak Direktur ATDS
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Edy Darmawan
Tempat/tgl lahir : Perbaungan,17 Juli 2000
NPM : 1826052008
Semester : II (Dua)
Program Studi : Diploma Tiga (D3)
IPK : 3,66

Dengan ini mengajukan permohonana beasiswa PPA Tahun 2018 kepada Kopertis wilayah -1
Sumatera Utara. Bersamaan surat ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan pimpinan tinggi bidang kemahasiswaan yang menyatakan bahwa :
a. Mahasiswa aktip jenjang D-III paling rendah duduk semester II paling tinggi duduk
pada semester IV (empat), dan terdaftar pada PD dikti.
2. Fotokopi kartu tanda mahasiswa (KTM) dan kartu rencana studi (KRS) semester awal s.d
semester berjalan atau sejenisnya bukti sebagai mahasiswa aktif.
3. Fotokopi transkip nilai yang disahkan oleh pihak perguruan tinggi dengan IPK minimal
3.00.
4. Surat keterangan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD yang diketahui oleh pimpinan pengurus tinggi bidang kemahasiswaan;
5. Rekomendasi dari pimpinan fakultas/jurusan/departemen;
6. Fotokopi kartu keluarga
7. Surat keterangan penghasilan orang tua
8. Fotokopi rekening bank
9. Daftar validasi bank
10. Print out data PD –dikti mahasiswa pada http;//forlap.ristekdikti.co.id
11. Print out up load data pada laman http;//sipm3pm.dikti.co.id

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sepertinya, agar saya mendapat bantuan
beasiswa yang saya harapkan. Atas bantuan bapak terlebih dahulu saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

Edy Darmawan
 Lubuk Pakam, 22 Agustus 2019
Hal : Permohonan Beasiswa 2018
Kepada : Yth
Bapak Direktur ATDS
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Ira Pratiwi
Tempat/tgl lahir : Sukamandi Hilir, 17 Juli 1999
NPM : 1726052012
Semester : II (Dua)
Program Studi : Diploma Tiga (D3)
IPK :

Dengan ini mengajukan permohonana beasiswa PPA Tahun 2018 kepada Kopertis wilayah -1
Sumatera Utara. Bersamaan surat ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan pimpinan tinggi bidang kemahasiswaan yang menyatakan bahwa :
a. Mahasiswa aktip jenjang D-III paling rendah duduk semester II paling tinggi duduk
pada semester IV (empat), dan terdaftar pada PD dikti.
2. Fotokopi kartu tanda mahasiswa (KTM) dan kartu rencana studi (KRS) semester awal s.d
semester berjalan atau sejenisnya bukti sebagai mahasiswa aktif.
3. Fotokopi transkip nilai yang disahkan oleh pihak perguruan tinggi dengan IPK minimal
3.00.
4. Surat keterangan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD yang diketahui oleh pimpinan pengurus tinggi bidang kemahasiswaan;
5. Rekomendasi dari pimpinan fakultas/jurusan/departemen;
6. Fotokopi kartu keluarga
7. Surat keterangan penghasilan orang tua
8. Fotokopi rekening bank
9. Daftar validasi bank
10. Print out data PD –dikti mahasiswa pada http;//forlap.ristekdikti.co.id
11. Print out up load data pada laman http;//sipm3pm.dikti.co.id

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sepertinya, agar saya mendapat bantuan
beasiswa yang saya harapkan. Atas bantuan bapak terlebih dahulu saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

Ira Pratiwi
 Lubuk Pakam, 22 Juli 2019
Hal : Permohonan Beasiswa 2018
Kepada : Yth
Bapak Direktur ATDS
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Deril Octarian
Tempat/tgl lahir : TAMBON BARON,25 Oktober 1998
NPM : 1626052009
Semester : II (Dua)
Program Studi : Diploma Tiga (D3)
IPK : 3,55

Dengan ini mengajukan permohonana beasiswa PPA Tahun 2018 kepada Kopertis wilayah -1
Sumatera Utara. Bersamaan surat ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan pimpinan tinggi bidang kemahasiswaan yang menyatakan bahwa :
a. Mahasiswa aktip jenjang D-III paling rendah duduk semester II paling tinggi duduk
pada semester IV (empat), dan terdaftar pada PD dikti.
2. Fotokopi kartu tanda mahasiswa (KTM) dan kartu rencana studi (KRS) semester awal s.d
semester berjalan atau sejenisnya bukti sebagai mahasiswa aktif.
3. Fotokopi transkip nilai yang disahkan oleh pihak perguruan tinggi dengan IPK minimal
3.00.
4. Surat keterangan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD yang diketahui oleh pimpinan pengurus tinggi bidang kemahasiswaan;
5. Rekomendasi dari pimpinan fakultas/jurusan/departemen;
6. Fotokopi kartu keluarga
7. Surat keterangan penghasilan orang tua
8. Fotokopi rekening bank
9. Daftar validasi bank
10. Print out data PD –dikti mahasiswa pada http;//forlap.ristekdikti.co.id
11. Print out up load data pada laman http;//sipm3pm.dikti.co.id

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sepertinya, agar saya mendapat bantuan
beasiswa yang saya harapkan. Atas bantuan bapak terlebih dahulu saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

Deril Octarian
 Lubuk Pakam, 2 Juni 2018
Hal : Permohonan Beasiswa 2018
Kepada : Yth
Bapak Direktur ATDS
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Yesi Nainggolan
Tempat/tgl lahir : Lubuk Pakam, 8 Maret 1999
NPM : 1726052011
Semester : II (Dua)
Program Studi : Diploma Tiga (D3)
IPK : 3,89

Dengan ini mengajukan permohonana beasiswa PPA Tahun 2018 kepada Kopertis wilayah -1
Sumatera Utara. Bersamaan surat ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan pimpinan tinggi bidang kemahasiswaan yang menyatakan bahwa :
a. Mahasiswa aktip jenjang D-III paling rendah duduk semester II paling tinggi duduk
pada semester IV (empat), dan terdaftar pada PD dikti.
2. Fotokopi kartu tanda mahasiswa (KTM) dan kartu rencana studi (KRS) semester awal s.d
semester berjalan atau sejenisnya bukti sebagai mahasiswa aktif.
3. Fotokopi transkip nilai yang disahkan oleh pihak perguruan tinggi dengan IPK minimal
3.00.
4. Surat keterangan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD yang diketahui oleh pimpinan pengurus tinggi bidang kemahasiswaan;
5. Rekomendasi dari pimpinan fakultas/jurusan/departemen;
6. Fotokopi kartu keluarga
7. Surat keterangan penghasilan orang tua
8. Fotokopi rekening bank
9. Dafar validasi bank
10. Print out data PD –dikti mahasiswa pada http;//forlap.ristekdikti.co.id
11. Print out up load data pada laman http;//sipm3pm.dikti.co.id

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sepertinya, agar saya mendapat bantuan
beasiswa yang saya harapkan. Atas bantuan bapak terlebih dahulu saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

Yesi Nainggolan
 Lubuk Pakam, 2 Juni 2018
Hal : Permohonan Beasiswa 2018
Kepada : Yth
Bapak Direktur ATDS
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Muhammad Chairul Amri
Tempat/tgl lahir : Purwodadi, 10 Juli 1998
NPM : 1626052003
Semester : IV (Empat)
Program Studi : Diploma Tiga (D3)
IPK : 3,44

Dengan ini mengajukan permohonana beasiswa PPA Tahun 2018 kepada Kopertis wilayah -1
Sumatera Utara. Bersamaan surat ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan pimpinan tinggi bidang kemahasiswaan yang menyatakan bahwa :
a. Mahasiswa aktip jenjang D-III paling rendah duduk semester II paling tinggi duduk
pada semester IV (empat), dan terdaftar pada PD dikti.
2. Fotokopi kartu tanda mahasiswa (KTM) dan kartu rencana studi (KRS) semester awal s.d
semester berjalan atau sejenisnya bukti sebagai mahasiswa aktif.
3. Fotokopi transkip nilai yang disahkan oleh pihak perguruan tinggi dengan IPK minimal
3.00.
4. Surat keterangan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD yang diketahui oleh pimpinan pengurus tinggi bidang kemahasiswaan;
5. Rekomendasi dari pimpinan fakultas/jurusan/departemen;
6. Fotokopi kartu keluarga
7. Surat keterangan penghasilan orang tua
8. Fotokopi rekening bank
9. Daftar validasi bank
10. Print out data PD –dikti mahasiswa pada http;//forlap.ristekdikti.co.id
11. Print out up load data pada laman http;//sipm3pm.dikti.co.id

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sepertinya, agar saya mendapat bantuan
beasiswa yang saya harapkan. Atas bantuan bapak terlebih dahulu saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

Muhammad Chairul Amri

 Lubuk Pakam, 2 Juni 2018
Hal : Permohonan Beasiswa 2018
Kepada : Yth
Bapak Direktur ATDS
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Andre Pratama
Tempat/tgl lahir : Pagar Merbau, 29 Maret 1999
NPM : 1721052006
Semester : II (Dua)
Program Studi : Diploma Tiga (D3)
IPK : 3,42

Dengan ini mengajukan permohonana beasiswa PPA Tahun 2018 kepada Kopertis wilayah -1
Sumatera Utara. Bersamaan surat ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan pimpinan tinggi bidang kemahasiswaan yang menyatakan bahwa :
a. Mahasiswa aktip jenjang D-III paling rendah duduk semester II paling tinggi duduk
pada semester IV (empat), dan terdaftar pada PD dikti.
2. Fotokopi kartu tanda mahasiswa (KTM) dan kartu rencana studi (KRS) semester awal s.d
semester berjalan atau sejenisnya bukti sebagai mahasiswa aktif.
3. Fotokopi transkip nilai yang disahkan oleh pihak perguruan tinggi dengan IPK minimal
3.00.
4. Surat keterangan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD yang diketahui oleh pimpinan pengurus tinggi bidang kemahasiswaan;
5. Rekomendasi dari pimpinan fakultas/jurusan/departemen;
6. Fotokopi kartu keluarga
7. Surat keterangan penghasilan orang tua
8. Fotokopi rekening bank
9. Daftar validasi bank
10. Print out data PD –dikti mahasiswa pada http;//forlap.ristekdikti.co.id
11. Print out up load data pada laman http;//sipm3pm.dikti.co.id

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sepertinya, agar saya mendapat bantuan
beasiswa yang saya harapkan. Atas bantuan bapak terlebih dahulu saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

Andre Pratama
 Lubuk Pakam, 2 Juni 2018
Hal : Permohonan Beasiswa 2018
Kepada : Yth
Bapak Direktur ATDS
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Rizki Setiawan
Tempat/tgl lahir : Lubuk Pakam, 18 Juni 1997
NPM : 1621052006
Semester : IV (Empat)
Program Studi : Diploma Tiga (D3)
IPK : 3,40

Dengan ini mengajukan permohonana beasiswa PPA Tahun 2018 kepada Kopertis wilayah -1
Sumatera Utara. Bersamaan surat ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan pimpinan tinggi bidang kemahasiswaan yang menyatakan bahwa :
a. Mahasiswa aktip jenjang D-III paling rendah duduk semester II paling tinggi duduk
pada semester IV (empat), dan terdaftar pada PD dikti.
2. Fotokopi kartu tanda mahasiswa (KTM) dan kartu rencana studi (KRS) semester awal s.d
semester berjalan atau sejenisnya bukti sebagai mahasiswa aktif.
3. Fotokopi transkip nilai yang disahkan oleh pihak perguruan tinggi dengan IPK minimal
3.00.
4. Surat keterangan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD yang diketahui oleh pimpinan pengurus tinggi bidang kemahasiswaan;
5. Rekomendasi dari pimpinan fakultas/jurusan/departemen;
6. Fotokopi kartu keluarga
7. Surat keterangan penghasilan orang tua
8. Fotokopi rekening bank
9. Daftar validasi bank
10. Print out data PD –dikti mahasiswa pada http;//forlap.ristekdikti.co.id
11. Print out up load data pada laman http;//sipm3pm.dikti.co.id

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sepertinya, agar saya mendapat bantuan
beasiswa yang saya harapkan. Atas bantuan bapak terlebih dahulu saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

Rizki Setiawan
 Lubuk Pakam, 2 Juni 2018
Hal : Permohonan Beasiswa 2018
Kepada : Yth
Bapak Direktur ATDS
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Edward Sinurat
Tempat/tgl lahir : Ramunia, 19 Oktober 1995
NPM : 1622052001
Semester : IV (Empat)
Program Studi : Diploma Tiga (D3)
IPK : 3,35

Dengan ini mengajukan permohonana beasiswa PPA Tahun 2018 kepada Kopertis wilayah -1
Sumatera Utara. Bersamaan surat ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan pimpinan tinggi bidang kemahasiswaan yang menyatakan bahwa :
a. Mahasiswa aktip jenjang D-III paling rendah duduk semester II paling tinggi duduk
pada semester IV (empat), dan terdaftar pada PD dikti.
2. Fotokopi kartu tanda mahasiswa (KTM) dan kartu rencana studi (KRS) semester awal s.d
semester berjalan atau sejenisnya bukti sebagai mahasiswa aktif.
3. Fotokopi transkip nilai yang disahkan oleh pihak perguruan tinggi dengan IPK minimal
3.00.
4. Surat keterangan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD yang diketahui oleh pimpinan pengurus tinggi bidang kemahasiswaan;
5. Rekomendasi dari pimpinan fakultas/jurusan/departemen;
6. Fotokopi kartu keluarga
7. Surat keterangan penghasilan orang tua
8. Fotokopi rekening bank
9. Daftar validasi bank
10. Print out data PD –dikti mahasiswa pada http;//forlap.ristekdikti.co.id
11. Print out up load data pada laman http;//sipm3pm.dikti.co.id

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sepertinya, agar saya mendapat bantuan
beasiswa yang saya harapkan. Atas bantuan bapak terlebih dahulu saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

Edward Sinurat
 Lubuk Pakam, 2 Juni 2018
Hal : Permohonan Beasiswa 2018
Kepada : Yth
Bapak Direktur ATDS
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Jeremia Feredika Saragih
Tempat/tgl lahir : Aras Kabu, 14 Februari 1997
NPM : 1620052007
Semester : IV (Empat)
Program Studi : Diploma Tiga (D3)
IPK : 3,28

Dengan ini mengajukan permohonana beasiswa PPA Tahun 2018 kepada Kopertis wilayah -1
Sumatera Utara. Bersamaan surat ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan pimpinan tinggi bidang kemahasiswaan yang menyatakan bahwa :
a. Mahasiswa aktip jenjang D-III paling rendah duduk semester II paling tinggi duduk
pada semester IV (empat), dan terdaftar pada PD dikti.
2. Fotokopi kartu tanda mahasiswa (KTM) dan kartu rencana studi (KRS) semester awal s.d
semester berjalan atau sejenisnya bukti sebagai mahasiswa aktif.
3. Fotokopi transkip nilai yang disahkan oleh pihak perguruan tinggi dengan IPK minimal
3.00.
4. Surat keterangan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD yang diketahui oleh pimpinan pengurus tinggi bidang kemahasiswaan;
5. Rekomendasi dari pimpinan fakultas/jurusan/departemen;
6. Fotokopi kartu keluarga
7. Surat keterangan penghasilan orang tua
8. Fotokopi rekening bank
9. Daftar validasi bank
10. Print out data PD –dikti mahasiswa pada http;//forlap.ristekdikti.co.id
11. Print out up load data pada laman http;//sipm3pm.dikti.co.id

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sepertinya, agar saya mendapat bantuan
beasiswa yang saya harapkan. Atas bantuan bapak terlebih dahulu saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

Jeremia Feredika Saragih

 Lubuk Pakam, 2 Juni 2018
Hal : Permohonan Beasiswa 2018
Kepada : Yth
Bapak Direktur ATDS
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Kristianus Parulian Hutapea
Tempat/tgl lahir : Serdang, 24 Juli 1998
NPM : 1722052017
Semester : II (Dua)
Program Studi : Diploma Tiga (D3)
IPK : 3,40

Dengan ini mengajukan permohonana beasiswa PPA Tahun 2018 kepada Kopertis wilayah -1
Sumatera Utara. Bersamaan surat ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan pimpinan tinggi bidang kemahasiswaan yang menyatakan bahwa :
a. Mahasiswa aktip jenjang D-III paling rendah duduk semester II paling tinggi duduk
pada semester IV (empat), dan terdaftar pada PD dikti.
2. Fotokopi kartu tanda mahasiswa (KTM) dan kartu rencana studi (KRS) semester awal s.d
semester berjalan atau sejenisnya bukti sebagai mahasiswa aktif.
3. Fotokopi transkip nilai yang disahkan oleh pihak perguruan tinggi dengan IPK minimal
3.00.
4. Surat keterangan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD yang diketahui oleh pimpinan pengurus tinggi bidang kemahasiswaan;
5. Rekomendasi dari pimpinan fakultas/jurusan/departemen;
6. Fotokopi kartu keluarga
7. Surat keterangan penghasilan orang tua
8. Fotokopi rekening bank
9. Daftar validasi bank
10. Print out data PD –dikti mahasiswa pada http;//forlap.ristekdikti.co.id
11. Print out up load data pada laman http;//sipm3pm.dikti.co.id

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sepertinya, agar saya mendapat bantuan
beasiswa yang saya harapkan. Atas bantuan bapak terlebih dahulu saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

Kristianus Parulian Hutapea

 Lubuk Pakam, 2 Juni 2018
Hal : Permohonan Beasiswa 2018
Kepada : Yth
Bapak Direktur ATDS
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Benny Bostan Sinaga
Tempat/tgl lahir : Lubuk Pakam, 29 Januari 1996
NPM : 1620052011
Semester : IV (Empat)
Program Studi : Diploma Tiga (D3)
IPK : 3,50

Dengan ini mengajukan permohonana beasiswa PPA Tahun 2018 kepada Kopertis wilayah -1
Sumatera Utara. Bersamaan surat ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan pimpinan tinggi bidang kemahasiswaan yang menyatakan bahwa :
a. Mahasiswa aktip jenjang D-III paling rendah duduk semester II paling tinggi duduk
pada semester IV (empat), dan terdaftar pada PD dikti.
2. Fotokopi kartu tanda mahasiswa (KTM) dan kartu rencana studi (KRS) semester awal s.d
semester berjalan atau sejenisnya bukti sebagai mahasiswa aktif.
3. Fotokopi transkip nilai yang disahkan oleh pihak perguruan tinggi dengan IPK minimal
3.00.
4. Surat keterangan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD yang diketahui oleh pimpinan pengurus tinggi bidang kemahasiswaan;
5. Rekomendasi dari pimpinan fakultas/jurusan/departemen;
6. Fotokopi kartu keluarga
7. Surat keterangan penghasilan orang tua
8. Fotokopi rekening bank
9. Daftar validasi bank
10. Print out data PD –dikti mahasiswa pada http;//forlap.ristekdikti.co.id
11. Print out up load data pada laman http;//sipm3pm.dikti.co.id

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sepertinya, agar saya mendapat bantuan
beasiswa yang saya harapkan. Atas bantuan bapak terlebih dahulu saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

Benny Bostan Sinaga

 Lubuk Pakam, 18 Oktober 2018
Hal : Permohonan Beasiswa 2018
Kepada : Yth
Bapak Direktur ATDS
Di
Tempat

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : Annes Parsoaran Mangikut Tua Simanungkalit
Tempat/tgl lahir : Sibolga, 20 Maret 1997
NPM : 1721052010
Semester : I (Satu)
Program Studi : Diploma Tiga (D3)
IPK : 3,50

Dengan ini mengajukan permohonana beasiswa PPA Tahun 2018 kepada Kopertis wilayah -1
Sumatera Utara. Bersamaan surat ini saya lampirkan :
1. Surat Keterangan pimpinan tinggi bidang kemahasiswaan yang menyatakan bahwa :
a. Mahasiswa aktip jenjang D-III paling rendah duduk semester II paling tinggi duduk
pada semester IV (empat), dan terdaftar pada PD dikti.
2. Fotokopi kartu tanda mahasiswa (KTM) dan kartu rencana studi (KRS) semester awal s.d
semester berjalan atau sejenisnya bukti sebagai mahasiswa aktif.
3. Fotokopi transkip nilai yang disahkan oleh pihak perguruan tinggi dengan IPK minimal
3.00.
4. Surat keterangan tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber
APBN/APBD yang diketahui oleh pimpinan pengurus tinggi bidang kemahasiswaan;
5. Rekomendasi dari pimpinan fakultas/jurusan/departemen;
6. Fotokopi kartu keluarga
7. Surat keterangan penghasilan orang tua
8. Fotokopi rekening bank
9. Daftar validasi bank
10. Print out data PD –dikti mahasiswa pada http;//forlap.ristekdikti.co.id
11. Print out up load data pada laman http;//sipm3pm.dikti.co.id

Demikian surat permohonan ini saya perbuat dengan sepertinya, agar saya mendapat bantuan
beasiswa yang saya harapkan. Atas bantuan bapak terlebih dahulu saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya
Pemohon

Annes Parsoaran Mangikut Tua Simanungkalit