RUMAH SAKIT THURSINA

PENGKAJIAN NEONATAL
No. RM

1. BIO DATA
Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Golongan Darah : Golongan Darah :
Alamat : Alamat :
: :

2. CATATAN PERSALINAN
Tanggal Perkiraan Partus : Umur Kehamilan : Minggu
Ketuban Pecah, Tanggal : Jam : WIB
Warna Ketuban : Jernih Keruh Mekonium
Tanggal Bersalin : Jam : WIB
Jenis Persalinan : Normal VE CS Sungsang
Placenta : Normal Infarct _____ % Berat: gr
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan cm
Berat Badan
Lingkar Bayi
Kepala :: gram
cm Panjang Badan
Lingkar Dada :: cm
Golongan Darah :
3. PERNAFASAN
Spontan : Ya Tidak
Frekuensi ............./menit Teratur Tidak teratur
Oksigen : Nasal Head Box Cat
Saturasi ...............%
Nilai AP[GAR : .................
Keadaan Saat ini : Lendir Sesak Retrasi Terpasang WSD

Sianosis Wheezing Rhoncie Continius Suction

Alat bantu nafas : ETT Ventilator CPAP

4. SIRKULASI
Tekanan Darah : mmHg
Nadi : x/menit Reguler Irreguler
Pengisian kapiler : detik
Warna Kulit : Pink Pucat Kebiruan
Esktremitas : Hangat Dingin Sianosis
Perdarahan : Ya Tidak

Kelainan Kongenital : ...........

5. DIGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.

Duri, .....................................
Petugas yang melakukan pengkajian