Selft Assesment TKRS 2019

TATA KELOLA RUMAH SAKfT
(TKRS)
3 KEPALA BIDANG / DEVISI
Elemen Penilaian TKRS 3
5. Ada bukti peiaksanaanpengawasan oleh para kepalabidang/divisi untuk
menjaminkepatuhan stafterhadap peiaksanaan regulasi RumahSakit sesuai
misi Rumah Sakit. (D,W)
Elemen Penilaian TKRS 3,2

3. Ada buktf terselenggaranyapertemuan di setiap dan antartingkat di
rumah sakit. (D,W)
6. Direktur/direksi dan para kepalabidang/ divisi Rumah Sakitsudah

menyampaikan informasitentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategikkepada staf Rumah Sakit. (lihatMKE 4). (D,W)
7 MANAJEMEN SUMBER DAYA

Eiemen Penilaian TKRS 7
5. Kepala bidang/divisi teiahmelakukan evaluasi mutu dankeseiamatan
pasien terhadaphasi! dari pengadaan danpenggunaan teknologi medikserta
obat menggunakanindikator mutu dan laporaninsiden keseiamatan pasien.
(D,W)
9 UNIT PELAYANAN
1. Setiap unit pelayanan telahmempunyai pedomanpelayanan yang
menguraikan tentang pelayanan saat ini danprogram kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan dan mengatur
pengetahuan dan ketrampiian staf kiinis yang melakukan asesmen pasien
dan kebutuhan pasien. (R)
7. Pelayanan yang disediakan diunit pefayanan teiah sesuaidengan

regulasi. (D,0,W)
### ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS
2. Direktur rumah sakitmemastikan asuhan pasientidak melanggar norma-
norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum. (D,W)
3. Direktur rumah sakitmemastikan praktek nondiskriminatif dalam

hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat
norma hukum dan budaya. (D,W)
4. Direktur rumah sakitmemastikan kepatuhan stafterhadap etika

pegawai rumah sakit. (D,WJ
11 BUDAYA KESELAMATAN
2. Direktur Rumah Sakitmengidentifikasi.mendokumentasikan
danmelaksanakan perbaikanperilaku yang tidak dapatditerima. (D,0,W)
5. Direktur rumah sakitmenyediakan sumber dayauntuk mendukung

danmendorong budayakeselamatan di dalam RumahSakit.(DAW)
4. Ada bukti bahwa identifikasimasalah pada sistem yangmenyebabkan

tenaga kesehatanmelakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan.
(D,W)
5. Direktur Rumah Sakit telahmenggunakanpengukuran/indikaor mutuuntuk

mengevaluasi dan memantau budaya keselamatandalam rumah sakit
sertamelaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran
dan evaluasi tersebut. (D,W)
7 Direktur Ru mah Sakitmenerapka n sebuah prosesuntuk mencegah

kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkanmasalah terkait
dengan budaya keselamata n tersebut. (D,0,W)
A RUMAH SAKfT
KRS)
Telusur
1) Bukti hasil pengisian lembarceklis
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf
dalam menjalankan regulasi
• Kepala bidang/divisi
• SPI/asesor internal
Telusur
1) Bukti rapat di setiap unit
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
pimpinan
• Direksi • Kepala bidang/divisi • Kepala unit
Bukti rapat penyampaian informasi tentang
capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga
melalui buletin dan kegiatan diklat
• Direktur
• Kepala unit pelayanan
Telusur
1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan
yang berasal dari pengadaan dan penggunaan
teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keseiamatan pasien
• Kepala unit terkait
• Ketua Komite/Tim PMKP
Telusur
1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
2) Program tentang rencana pengembangan
pelayanan disetiap unit pelayanan
Kepala unit pelayanan
Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah

sakit antara lain berupa brosur/leaflet
Lihat peiaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat jalan,
rawat inap, IGD, Farmasi, radiologi, laboratorium
• Kepala unit pelayanan • Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis
KLINIS
Telusur
Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar
norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh: 1) RS

memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang
diberikan 2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat 3} Iklan
RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang mengarah
kepada persaingan tidak sehat 4) Pasien diminta membeli obat terlebih
dahulu sebetum dilayani • Kepala unit IGD • SPI/Tim anti
fraud/komite etik/subkomite etik dan disiplin profesi
1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras
dan gender • Direktur/Kepala bidang/divisi * Staf ■ Pasien
1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika
pegawai
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai tertulis
terhadap pelanggaran etik pegawai Direktur/Kepala bidang/divisi Staf
1) Bukti pelaksanaan identifikasi

2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan

• kepala bidang pelayanan
• Pasien/keluarga
RS menyediakan sumber daya yang meiiputi:
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya
keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung dan
mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk
mendukung budaya keselamatan
Lihat sumber daya yag disediakan
• Direktur • Staf terkait
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
• Direktur RS
• Staf terkait
1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya
keselamatan
2) Bukti evaluasi
3) Bukti perbaikan
• Direktur RS
• Komite PMKP
Bukti notulensi pertemuan Oirektur/Komite PMKP
dengan staf terkait
Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan dengan staf terkait
• Direktur RS • Komite PMKP
• StafRS
TATA KELOLA RUMAH SAKf
(TKRS)
1 PEMILIK RUMAH SAKIT
Elemen Peniiaian TKRS 1
1. Pemilik menetapkan regulasiyang mengatur a) s/d g) yang ada di dalam R
maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal
atau dokumen lainnya yang serupa. (R)
2. Ada penetapan strukturorganisasi pemilik termasuk representasi pemitrk

sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai peraturan R
perundang undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus
secara jelas disebutkan (R)
3, Ada penetapan strukturorganisasi RS sesuai peraturanperundang-undangan R

(R)
4. Ada penetapan Direktur RSsesuai peraturan perundang-undangan. (R) R
Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur

1. Ada persetujuan danketersediaan anggaran/budgetinvestasi/modal D
danoperasional serta sumber dayatain yang diperlukan untukmenjalankan
Rumah Sakitsesuai dengan misi dan rencanastrategis Rumah Sakit. (D,W)
2. Ada dokumen hasil penilaiankinerja dari representasipemilik, sekurang- D

kurangnyasetahun sekali (D,W)(TKRS)(TKRS)
W
3. Ada dokumen hasil penilaiankinerja dari direktur RumahSakit sekurang- D
kurangnyasetahun sekali. (D,W)
W

1. Ada bukti persetujuan, reviewberkala dan publikasi/sosialisasike masyarakat D
tentang misiRumah Sakit sesuai denganregulasi. (D,W)
2. Ada persetujuan rencanastrategis, rencana kerja dananggaran Rumah Sakit D

sehari-hari sesuai dengan regulasi.Elemen Penilaian TKRS 1.1(D,W)
3. Ada persetujuan atas strategidan program pendidikan danpenelitian staf klinis D

danpengawasan mutu programpendidikan tersebut. Elemenpenilaian ini hanya
untukRumah Sakit pendidikan. (D,W )

1. Program peningkatan mutu dankeselamatan pasien rumah sakittelah D
disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (D,W)
W
2. Pemilik atau representasipemilik telah menerima laporanprogram D
peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepatwaktu, sesuai dengan a) s/d c)
yang ada di maksud dan tujuan.(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP5) (D,W)
2. Pemilik atau representasipemilik telah menerima laporanprogram
peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepatwaktu, sesuai dengan a) s/d c)
yang ada di maksud dan tujuan.(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP5) (D,W)
3. Representasi pemilik menindaklanjuti laporan dari RS. (D,W) D
2 DIREKTUR / DIREKSI RS
Elemen Penilaian TKRS 2 Telusur
1. Ada regulasi tentang kualifikasiDirektur RS dan uraian tugas.tanggung jawab R
dan wewenang,sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan g) di maksud
dan tujuan. (R)
2. Kualifikasi Direktur R5 sudahsesuai dengan persyaratan danperaturan D

perundang-undangan.(D,W)
3. Direktur/Direksi RS patuhterhadap peraturan perundang-undangan (lihat D

MFK 1 EP 4)(DAW)
W
4. Direktur Rumah Sakit telahmengatur operasional rumahsakit setiap hari, D
termasuksemua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas(D,W)
W
5. Direktur/Direksi Rumah Sakittelah menyusun danmengusulkan D
rencanastrategis dan anggaran biayakepads pemilik atau representasi pemilik
sesuai regulasi (tihat jugaTKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2).(D,W)
6. Direktur/Direksi Rumah Sakittelah memastikan kepatuhanstaf Rumah Sakit D

terhadapregulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
W
7. Direktur/Direksi Rumah Sakitmenindaklanjuti semua hasillaporan D
pemeriksaan internaldari pemerintah atau badanekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan1. Pemilik menetapkan regulasiyang mengatur a) s/d
g) yang ada di dalam maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate by-
laws, peraturan internal atau dokumen lainnya yang serupa. (R)melakukan
pemeriksaan rumahsakit. (D,W)
W
3 KEPALA BIDANG / DEVISI

1. Rumah Sakit telah menetapkanpersyaratan jabatan, uraiantugas, tanggung R
jawab dan wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis.
(R)3, Ada penetapan strukturorganisasi RS sesuai peraturanperundang-
undangan (R)
2. Kualifikasi kepala bidang/divisisudah sesuai dcnganpersyaratan jabatan serta D
tugas4. Ada penetapan Direktur RSsesuai peraturan perundang-undangan.
(R)pokoknya..(D,W)
_L
W
3. Ada bukti koordinasi antarkepala bidang/divisi dalammenjalankan misi D
Rumah Sakit. (D,W)
W
4. Ada bukti peran serta secarakolaboratif para kepalabidang/divisi datam D
menyusunberbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankanmisi (D,W)
W
5. Ada bukti peiaksanaanpengawasan oleh para kepalabidang/divisi untuk D
menjaminkepatuhan stafterhadap peiaksanaan regulasi RumahSakit sesuai misi
Rumah Sakit. (D,W)

1. Ada penetapan jenis peiayananyang diberikan di RS sesuaidengan misi R
Rumah Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 1). (R)
2. Ada penetapan kualifikasikepala unit peiayanan termasukkoordinator R

peiayanan baik untuk unit peiayanandiagnostik, therapeutik maupunrehabilitatif.
(Rj
3, Kepala bidang/divisi RSbersama dengan Kepala unitpeiayanan telah D

menyusuncakupan dan jenis peiayananyang disediakan di masing-masing unit
sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di RS (Lihatmasing unit sesuai
kebutuhan pasien yang dilayani di RS (Lihat
4. Rumah sakit memberikaninformasi tentang pelayananyang disediakan D

kepada tokohmasyarakat, pemangkukepentingan, fasilitas pelayanankesehatan
di sekitar rumahkesehatan di sekitar rumahsakit, dan dapat menerimamasukan
untuk peningkatanpelayanannya. (D,W)
W
S. Direktur RS memberikan datadan informasi sesuai dengan a)dan b} pada D
maksud dan tujuan (D,W)
W
Elemen Penilaian TKRS 3,2 Telusur
1. Ada regulasi yang mengaturpertemuan di setiap dan antartingkat di rumah R
sakit. (R)
2. Ada regulasi komunikasi efektifantar professional pemberiasuhan (PPA) dan R

antarunit/instalasi/ departemenpelayanan. (R)
3. Ada buktf terselenggaranyapertemuan di setiap dan antartingkat di rumah D

sakit. (D,W)
W
4. Ada bukti komunikasi efektifantar PPA dan D
antarunit/instalasi/departemenpelayanan sudah dilaksanakan(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaanpemberian informasi yang tepatwaktu, akurat dan D

relevan diiingkungan Rumah Sakit. (D, W)
W
6. Direktur/direksi dan para kepalabidang/ divisi Rumah Sakitsudah D
menyampaikan informasitentang capaian program sesuai visi, misi dan rencana
strategikkepada staf Rumah Sakit. (lihatMKE 4). (D,W)
4 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. RS memiliki regulasi prosesperencanaan dan pelaksanaanrekruimen, R
pengembangan stafserta kompensasi yangmelibatkan kepala bidang/divisi dan
kepala unit pelayanan. (R)
2, Ada bukti proses perencanaandan pelaksanaan rekrutmen.telah melibatkan D

kepala bidang/divisi dan kepala unitpelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8)
D,W)
W
3. Ada bukti Rumah Sakit telahmelaksanakan proseskompensasi untuk retensi D
staf (D,W)
W
4. Ada bukti pengembangan dirisetiap staf dan pendidikanmelibatkan kepala D
bidang/bagian/diklat dankepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
dibutuhkan. (D,W)
5 MANAJEMEN PMKP
1. Direktur Rumah Sakitmenetapkan regulasi berupapedoman peningkatan R
mutudan keselamatan pasien yangmeliputi point a) sampai dengan h) di
maksud dan tujuan beserta programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakitdan para kepala bidang /divisitelah D

berpartisipasi dalammerencanakan,mengembangkan, melaksanakan
programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien di RumahSakit. (D,W)
3. Ada bukti keterlibatan DirekturRS dan para kepala bidang/divisi dalam D

memilih indikatormutu di tingkat RS,merencanakan perbaikan
danmempertahankan perbaikanmutu dan keselamatan pasienserta
menyediakan staf terlatihuntuk program peningkatanmutu dan keselamatan
pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4)(D,W)
W
4. Direktur Rumah Sakit telahmenyediakan teknologiinformasi (IT) untuk D
sistemmanajemen data indikator mutudan sumber daya yang cukupuntuk
pelaksanaan program peningkatan mutu dankeselamatan pasien setiapharinya
(lihat juga PMKP 2.1 EP2). (D,0,W)
W
1. Direktur RS telah melaksanakanpemantauan dan koordinasiprogram PMKP D
pada perbaikanstruktur dan proses serta hasil(D, O, W)
O
W
2. Direktur RS melaporkanpelaksanaan program PMKPkepada pemilik D

ataurepresentasi pemiliksebagaimana diatur di 1) sampaidengan 3) yang ada di
maksuddan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3EP2, PMKP5 EPS). (D,W)
3. Informasi tentang programPMKP pasien secara berkaladikomunikasikan D

kepada staf.termasuk perkembangandalam pencapaian SasaranKeselamatan
Pasien (D,W)

1. Rumah Sakit mempunyaiprogram peningkatan mutuprioritas R
denganmemperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan
tujuan (lihat juga PMKP Std 4 EP 1. (R)
2. Ada bukti peran Direktur RumahSakit dan para KepalaBidang/Divisi da lam

prosespenyusunan programpeningkatan mutu prioritas.monitoring pelaksanaan D
danrencana perbaikan mutu (lihatPMKP 4) (D,W)
W
3. Ada bukti riset klinik danprogram pendidikan profesikesehatan sebagai salah D
satuprogram peningkatan mutu prioritas di Rumah SakitPendidikan. (D,W)
W
4. Ada pengukuran pelaksanaanSasaran Keselamatan Pasientercantum pada D
program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4} (D,W)
W
5. Ada bukti kajian dampakperbaikan di Rumah Sakit secarakeseluruhan dan D
juga padatingkatan departemen/unitlayanan terhadap efisiensi dan sumber
daya yang digunakan.(Lihat juga PMKP.7.2) (D)
6 MANAJEMEN KONTRAK
Elemen Peniiaian TKRS 6 Telusur
1. Rumah Sakit mempunyairegulasi tentang kontrak atauperjanjian lainnya yang R
antara lain meiiputi a) s/d g) yang adadi maksud dan tujuan. (Ft)
antara lain meiiputi a) s/d g) yang adadi maksud dan tujuan. (Ft)
2. Rumah Sakit mempunyairegulasi tentang perjanjian kerjastaf medis yang R

antara lainmeiiputi kredensial,rekredensial dan peniiaian kinerja. (R)
3. Rumah Sakit mempunyaidokumen kontrak untuk semuakontrak yang sudah D

dilaksanakan (D,W) .
W
4. Setiap dokter yang memberikanpelayanan di Rumah Sakit,sudab D
menandatanganiperjanjian sesuai regulasi mrnah sakit. (D,W)->Lihat KKS 9 EP
2
W
5. Ada bukti Kepala bidang/divisipelayanan klinis dan Kepala unitpelayanan D
telah berpartisipasidan bertanggung jawabterhadap peninjauan,pcmilihan, dan
pemantauankontrak pelayanan klinistermasuk kontrak peralatanmedis dan telah
dilaksanakan.(Lihat juga AP.5.1,EP 5 danAP.6.1, EP 5) (D,W)
W
6. Ada bukti Kepala bidang/divisimanajemen dan Kepala unitkerja berpartisasf D
danbertanggung jawab terhadappeninjauan, pemilihan, danpemantauan
kontrakmanajemen (D,W)
W
7. Ada bukti apabila kontrakdinegosiasikan ulang ataudihentikan, Rumah Sakit D
tetapmenjaga kontinuitas daripelayanan pasien.(D,0,W)
W
1. Rumah Sakit mempunyairegulasi tentang monitoringmutu pelayanan yang R
disediakan berdasarkan kontrakatau perjanjian iainnya (R)
W
2. Semua kontrak mempunyaiindikator mutu yang harusdilaporkan kepada RS R

sesuaimekanisme pelaporan mutu diRS.(R)
3. Komite/Tim PMKP telahmelakukan anaiisis data danfeedback data dan D

laporan(D,W)
3. Komite/Tim PMKP telahmelakukan anaiisis data danfeedback data dan
laporan(D,W)
W
4. Kepala bidang/kepala divisiklinis dan manajemen ikutberpartisipasi dalam D
program peningkatan mutu denganmenindaklanjuti basil anaiisis informasi mutu
pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
W
Eiemen Penilaian TKRS 6.2 Telusur

1. Direktur Rumah Sakitmenentukan pelayanan yangakan diberlkan oleh dokter R
praktik mandiri dari luar Rumah Sakit. (R)
2. Dokter praktik mandiri dari luarrumah sakit yang memberikanpelayanan D

diagnostik, konsultasi, dan layananperawatan dari luar RumahSakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh {teleradiology), dan
interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain W
yang serupa, telah dilakukan proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)
3. Mutu pelayanan yang diberikanoleh dokter praktik mandiriseperti tersebut D
pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dariprogram peningkatan mutuRumah
Sakit. (D,W)
W
7 MANAJEMEN SUMBER DAYA

Eiemen Penilaian TKRS 7 Telusur
1. Rumah sakit mcmpunyairegulasi pemilihan teknologimedik dan obat sesuai R
dengana) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan
teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba [trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim
penapisan teknologi bidang kesehatan. (R) .
2. Tim penapisan teknologi bidangkesehatan teiah menggunakandata dan D

informasi dalampemilihan teknologi medik sertaobat sesuai dengan
regulasirumah sakit yang ada di EP 1.(D,W)
W
3. Tim penapisan teknologi bidangkesehatan teiah menggunakanrekomendasi D
dari staf klinis danatau pemerintah dan organisasiprofesi nasionai
atauinternasional dalam pemilihanteknologi medik dan obat dirumah sakit.
(D,W)
W
4. Direktur Rumah Sakit teiahmelaksanakan regulasi terkaitdengan penggunaan D
teknologimedik dan obat baru yangmasih dalam taraf uji coba{trial}. (D,W)
W
5. Kepala bidang/divisi teiahmelakukan evaluasi mutu dankeseiamatan pasien D
terhadaphasi! dari pengadaan danpenggunaan teknologi medikserta obat
menggunakanindikator mutu dan laporaninsiden keseiamatan pasien.(D,W)
Elemen Peniiaian TKRS 7.1 Telusur

1. RS mempunyai regulasi tentangpengelolaan pengadaan alatkesehatan, R
bahan medis habispakai dan obat yang berisikotermasuk vaksin
denganmemperhatikan alur rantaidistribusi sesuai peraturanperundang-
undangan (Lihatjuga PKPO 2). (R)
W
2. RS teiah meiakukan identifikasirisiko penting dari rantaidistribusi alat D
kesehatan, bahanmedis habis pakai dan obatyang berisiko termasuk vaksindan
melaksanakan tindak lanjutuntuk menghindari risiko. {D,W)
kesehatan, bahanmedis habis pakai dan obatyang berisiko termasuk vaksindan
melaksanakan tindak lanjutuntuk menghindari risiko. {D,W)
3. RS telah melakukan evaluasitentang integritas setiappemasok di rental D

distribusi. (D,W)
4. Direktur RS menelusuri rentaldistribusi pengadaan alatkesehatan, bahan D

medis hablspakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untukmencegah
penggelapan danj pemalsuan. (D,W)
8 ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNGJAWABNYA

Elemen Penllalan TKRS 8 Telusur
1. Ada penetapan strukturorganisasi rumah sakit sampaidengan unit pelayanan. R
(R)
2. Ada penetapan strukturorganisasi komite medis dankomite keperawatan dan R

tatahubungan kerja dengan parapimpinan di rumah sakit. (R)
3. Struktur organisasi dapatmendukung proses budayakeselamatan di rumah R

sakit dankomunikasi antar profesi. (R)
4. Struktur organisasi dapatmendukung prosesperencanaan pelayanan klinik R

dan penyusunan reguiasi pelayanan. (R)
5. Struktur organisasi dapatmendukung proses pengawasanatas berbagai isu R

etika profesi.(R)
6. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu R

pelayanan klinis. (R)
9 UNIT PELAYANAN
1. Ada regulasi tentangpersyaratan jabatan, uraiantugas, tanggung jawab R
danwewenang untuk setiap kepalaunit pelayanan dan termasukbila ada
koordinator pelayanan.yang tertuang dldalampedoman pengorganisasian
unitpelayanan tersebut (lihat jugaAP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; danPKPO 1.EP1,
2. Setiap Kepala unit pelayanandan koordinator pelayanan (bilaada) telah D
sesuai denganpersyaratan jabatan yangditetapkan. (D,W)
W
3. Setiap kepaia unit pelayanantelah melakukan identifikasi danmengusulkan D
kebutuhanruangan, teknologi medis.peralatan, ketenagakerjaansesuai dengan
standar, kepadaDirektur RS dan telahmempunyai proses yang dapatditerapkan
untuk menanggapikekurangan (Catatan : bila diunit pelayanan ada
koordinatorpelayanan maka usulan kepadaDirektur RS diajukan
melaluikoordinator pelayanan). (D,W)
W
untuk menanggapikekurangan (Catatan : bila diunit pelayanan ada
koordinatorpelayanan maka usulan kepadaDirektur RS diajukan
melaluikoordinator pelayanan). (D,W)
4. Setiap kepala unit pelayanantelah menyusun polaketenagaan yang D

dipergunakanuntuk rekruitmen yang akanditugaskan di unit pelayanantersebut
sesuai peraturanperundang-undangan. (D,W)(Lihat juga KK5.2 EP 1 dan EP 2)
5. 5etiap kepala unit pelayanantelah menyelenggarakanorientasi bagi semua D

staf barumengenai tugas dan tanggungjawab serta wewenang merekadi unit
pelayanan dimanamereka bekerja. (D,W) (Lihatjuga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP
3)
W
6. Dalam orientasi, diberikanmateri tentang PeningkatanMutu dan Keselamatan D
Pasienserta Pencegahan dan Pengendaltan Infeksi. (D,W) (Lihat juga KK5 7 EP
1, EP 2 dan EP 3)
W

1. Setiap unit pelayanan telahmempunyai pedomanpelayanan yang R
menguraikan tentang pelayanan saat ini danprogram kerja yang menguraikan
tentang pelayanan yang direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampiian staf kiinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien.
(R) W
2. Rumah sakit mempunyairegulasi untuk unit pelayananyang mengatur format R

dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
3. Rumah sakit mempunyairegulasi yang mengatur sistempengaduan R

pelayanan di unit pelayanan. (R)
4. Kepaia unit pelayanan telahmenggunakan format dan isiyang seragam untuk D

dokumenperencanaan. (D,0,W)
0
W
5. Pengaduan pelayanan di unitpelayanan telah sesuai denganregulasi (D,W) D
W
6. Pengetahuan dan ketrampiianstaf kiinis di unit pelayanantelah sesuai dengan D
regulasi. (D.W)
W
7. Pelayanan yang disediakan diunit pefayanan teiah sesuaidengan regulasi. D
(D,0,W)
8. Ada koordinasi dan integrasipelayanan di unit pelayanandan antar unit D

pelayanan (D,W)

1. RS mempunyai regulasi tentangkriteria pemilihan indikatormutu unit seperti di R
a ) sampai dengan c ), yang ada di maksud dan tujuan (R)
2. Kepala unit mengusuikanindikator mutu untuk setiapunit pelayanan D

sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada dimaksud dan tujuan (Lihat juga
PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
2. Kepala unit mengusuikanindikator mutu untuk setiapunit pelayanan
sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada dimaksud dan tujuan (Lihat juga
PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
W
3. Kepala unit telah melakukanpengumpulan data danmembuat laporan D

terintegrasisecara berkala. (D,W)

1. Kepala unit pelayananmenyediakan data yangdigunakan untuk D
melakukanevaluasi terhadap praktikprofesional berkelanjutan daridokter yang
memberikanlayanan di Unit tersebut, sesuairegulasi rumah sakit (lihat
juga.KKS.ll EP 2 dan PMKP 4 EP 1).(D,W)

melakukanevaluasi terhadap kinerja stafperawat, sesuai regulasi rumahsakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2dan PMKP 4r4).4.EP 1. (0,W)

melakukanevaluasi staf klinis pemberiasuhan lainnya sesuai regulasirumah
sakit (lihat juga, KKS.18EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W)

1. Ada regulasi yang mengaturbahwa setiap Kelompok StafMedis (KSM) setiap R
th memilih 5(lima) panduan praktik klinis.alur atau protokol klinisprioritas untuk
dievaluasi sesuaikriteria yang ada di maksud dantujuan point a) sampai
dengang) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun.panduan praktik klinis, alurklinis atau protokol
dipilihsesuai regulasi. (D,W) D
3. Ada bukti bahwa panduanpraktik klinis, alur klinis danatau protokol tersebut D
telahdilaksanakan sesuai regulasi.(D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Mediktelah melakukan monitoringdan evaluasi D

penerapanpanduan praktik klinik, alur danatau protokol klinis sehinggaberhasil
menekan terjadinyakeberagaman proses dan hasil.(D,W)
10 ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KLINIS

1. Direktur rumah sakitmenetapkan regulasi tentangtata kelola etik rumah sakit R
yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik
yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik
profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R)
1. Direktur rumah sakitmenetapkan regulasi tentangtata kelola etik rumah sakit
yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik
yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik
profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R)
2. Direktur rumah sakitmemastikan asuhan pasientidak melanggar norma- D

norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum. (D,W)
W
3. Direktur rumah sakitmemastikan praktek nondiskriminatif dalam D
hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat
norma hukum dan budaya. (D,W)
4. Direktur rumah sakitmemastikan kepatuhan stafterhadap etika pegawai D

rumah sakit. (D,WJ

1. Rumah sakit mengungkapkankepemilikannya serta mencegahkonflik D
kepentingan bilamelakukan rujukan (lihat jugaAP 5, dan AP 6). (D,0,W )
O
W
2. Rumah Sakit secara jujurmenjefaskan pelayanan yangdisediakan kepada D
pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,0,W)
O
W
3. Rumah sakit membuat tagihanyang akurat untuk layanannyadan D

memastikan bahwa insentif finansial danpengaturan pembayaran tidak
mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
W

1. Rumah sakit mempunyai sistempelaporan bila terjadi dilemaetis dalam R
asuhan pasien dan dalam peiayanan non klinis. (R)
2. Regulasi tentang manajemenetis yang mendukung hal-halyang dikonfrontasi D

pada dilema etis dalam asuhan pasien telah
W
3. Regulasi untuk manajemen etisyang mendukung hal-hal D

yangdikonfrontasikan pada dilema etis dafam peiayanan nonklinis
W
4. Pelaporan bila terjadi dilemaetis dalam asuhan pasien dandalam peiayanan D

non klinis telah dilaksanakan (D,W)
W
11 BUDAYA KESELAMATAN
1. Direktur rumah sakitmendukung terciptanya budayaketerbukaan yang w
dilandasiakuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakitmengidentifikasi.mendokumentasikan D

danmelaksanakan perbaikanperilaku yang tidak dapatditerima. (D,0,W)
W
3. Direktur rumah sakitmenyelenggarakan pendidikandan menyediakan D
informasi(seperti bahan pustaka danlaporan) yang terkait denganbudaya
keselamatan RumahSakit bagi semua individu yangbekerja dalam Rumah Sakit.
4. Direktur Rumah Sakitmenjelaskan bagalmanamasalah terkait W

budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)5. Direktur rumah sakit
5. Direktur rumah sakitmenyediakan sumber dayauntuk mendukung D

danmendorong budayakeselamatan di dalam RumahSakit.(DAW)
O
w
1. Direktur rumah sakitmenetapkan regulasipengaturan sistem menjaga R
kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budava
keselamatan dalam Rumah Sakit seeara tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasia,sederhana dan mudah diaksesoleh fihak yang O

mempunyaikewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam RS telah disediakan (0, W)
W
3. Semua laporan terkait budayakeselamatan rumah sakit telahdi investigasi D

seeara tepatwaktu. (D,W)
W
4. Ada bukti bahwa identifikasimasalah pada sistem yangmenyebabkan tenaga D

kesehatanmelakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan.(D,W)
5. Direktur Rumah Sakit telahmenggunakanpengukuran/indikaor mutuuntuk D

mengevaluasi dan memantau budaya keselamatandalam rumah sakit
sertamelaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan
evaluasi tersebut. (D,W)
7 Direktur Ru mah Sakitmenerapka n sebuah prosesuntuk mencegah D

kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkanmasalah terkait dengan
budaya keselamata n tersebut. (D,0,W)
0
W
TA KELOLA RUMAH SAKfT
(TKRS)
Telusur Skor NILAI CAPAIAN
Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara 10 TL
pemilik,representasi pemilik yang tercantum daiam 5 TS 0.57%
corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen Iain serupa 0 TT
Struktur organisasi pemilik termasuk representasi 10 TL

pemilik TT
0
Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik 10 TL

atau representasi pemilik - -
0 TT
Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur 10 TL
RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi - -
pemilik 0 TT
Telusur
1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan 10 TL
operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan 5 TS
dokumen lain serupa 0 TT
2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA
oleh pemilik atau representasi pemilik
• Pemilik atau representasi pemilik

• Direktur RS
• Direktur/Bagian Keuangan RS
Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi 10 TL
pemilik - -
0 TT
Pemilik dan representasi pemilik
Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS 10 TL
- -
• Representasi pemilik 0 TT
• Direktur
Telusur
Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara 10 TL
berkala, publikasi/sosialisasi misi RS 5 TS
0 TT
• Pemilik/representasi pemilik
• Direktur RS
1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui 10 TL
oleh pemilik atau representasi pemilik 5 TS
2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang 0 TT
disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik
• Pemilik/ representasi pemilik

• Direktur RS
Hanya untuk RS Pendidikan : 10 TL
Bukti tentang rencana strategi dan program 5 TS
pendidikan dan penelitian staf klinis serta 0 TT
pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah
disetujui.
10

• Direktur RS
• Btdang Diklat/Diklit RS
• Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Telusur
Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui 10 TL
pemilik atau representasi pemilik 5 TS
• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Komite Medis 0 TT
1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); 10 TL
2) bukti laporan PMKP sudah diterima; 5 TS
3) bukti laporan tepat waktu 0 TT
• Direktur RS
• Komite PMKP
Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain 10 TL
berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan - -
rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas. 0 TT
• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Kepala
bidang/divisi • Komite PMKP
Telusur
Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas. 10 TL
tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang - -
diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola 0 TT
RS (SOTK RS)
Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan. 10 TL
dalam file kepegawaian, meliputi: 5 TS
1) ijazah dokter 5tau dokter gigi dan 0 TT
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS
• Bagian kepegawaian
1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta 10 TL
perundangan yang dipergunakan RS 5 TS
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih 0 TT
berlaku
Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap standar bangunan
dan fasilitas RS
* Direktur RS • Para Pemimpin RS
1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang 10 TL
pimpinan rapatnya oleh Direktur RS 5 TS
2) Bukti kumpulan surat disposisi 0 TT
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
• Direktur RS • Para pemimpin RS
1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 TL
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan 5 TS
anggaran 0 TT
3) Bukti pengusuian Renstra dan anggaran (surat ke
pemiiik/representasi pemilik)
• Direktur RS
• Bagian perencanaan RS • Bagian Keuangan
1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 10 TL
2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti 5 TS
penggunaan APD, cuci tangan, larangan 0 TT
merokok, pelaksanaan SOP, dll
• Direktur RS • Para Pemimpin RS
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 10 TL
pemerintah atau badan eksternal lainnya. 5 TS
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah 0 TT
ditindakianjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran anggaran, dll)
• Direktur RS
• Para Pemimpin di RS
Telusur
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala 5 TS
bidang/divisi di rumah sakit 0 TT
Bukti kualifikasi kepala bidang/divisi sesuai 10 TL
persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputk 5 TS
1) keputusan pengangkatan 0 TT
2) ijazah
3) sertifikasi
• Pemilik / representasi pemilik • Direktur RS ,• Kepala HRD •
Kepala Bidang/Divisi
Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai 10 TL
regulasi RS 5 TS
Kepala Bidang/Divisi 0 TT
Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi 10 TL
RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oieh para 5 TS
kepala bidang/ divisl, meliputi 0 TT
undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
1) Bukti hasil pengisian lembarceklis 10 TL
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf 5 TS
dalam menjalankan regulasi 0 TT
Telusur
Regulasi tentang penetapan jenis peiayanan RS 10 TL
sesuai dengan misi RS - -
0 TT
Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit 10 TL
peiayanan dan kepala departemen (koordinator) 5 TS
Catalan : regulasi bisa tertulis di pedoman 0 TT
pengorganisasian unit pelayanan/departemen
peiayanan
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala 10 TL
unit peiayanan tentang penyusunan cakupan dan - -
jenis peiayanan 0 TT
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup peiayanan di
masing-masing unit
• Para kepala bidang/divisi
• Kepala unit peiayanan • Stafterkait
Notulen rapat (UMAN) dengan : 10 TL
1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, 5 TS
Lurah) 0 TT
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub
penyakit diabet, stroke, dll)
3} Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik
swasta )
Bagian Tata Usaha/marketing
Bukti data dan informasi sudah di publikasikan 10 TL
(bisa berupa brosur, website,dll) 5 TS
• Direktur RS • Kepala bidang/divisi • Bagian marketing 0 TT
Telusur
Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar 10 TL
tingkat RS - -
0 TT
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 10 TL
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat - -
Iingkungan 0 TT
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga 3) Komunikasi efektif antar PPA 4) Komunikasi efektif
antar
unit/instalasi/departemen pelayanan
1) Bukti rapat di setiap unit 10 TL
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta 5 TS
pimpinan 0 TT
1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite 10 TL
profesi 5 TS
2) Bukti rapat pertemuan antar unit 0 TT
/instalasi/departemen
• PPA • Komite medis • Komite keperawatan • Para kepala
Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian- 10 TL
informasi (dapat berupa buietin, media sosial, intra 5 TS
net, surat edaran, pengumuman, paging system, 0 TT
code system, dan lainnya)
• Para kepala bidang • Kepala unit/instalasi/departemen pelayanan •

Staf pelaksana
Bukti rapat penyampaian informasi tentang 10 TL
capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga - -
melalui buletin dan kegiatan diklat 0 TT
• Direktur
Telusur
1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi. 10 TL
pengembangan staf dan kompensasi 5 TS
2) Program tentang rekrutmen 0 TT
3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan 10 TL
rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan 5 TS
kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi 0 TT
dan unit
• Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan • Staf pelaksana
Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL
remunerasi/kompensasi untuk retensi staf 5 TS
Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait 0 TT
pengembangan dan pendidikan staf yang 5 TS
melibatkan kepala bidang/divisi dan unit 0 TT
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Telusur
1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 10 TL
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh 5 TS
pemilik/representasi pemilik 0 TT
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan
keselamatan pasien
1) Bukti rapat tentang perencanaan. 10 TL
pengembangan dan pelaksanaan program PMKP 5 TS
yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh 0 TT
kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
• Direktur
• Para Kepala Bidang
• Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu 10 TL
kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk 5 TS
perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur 0 TT
dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan
para kepala unit.
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis /validasi
• Direktur • Ketua Komite PMKP • Para Kepala Bidang/divisi
1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis iT 10 TL
2) Bukti daftar peraiatan 51MR5 5 TS
3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi 0 TT
bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan

angka surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)
* Komite PMKP * Penanggung jawab pengumpul data
Telusur
1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang 10 TL
pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari 5 TS
rencana tindak lanjut 0 TT
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
Lihat hardware dan software S1MR5
• Direktur
• Para Kepala Bidang/Divisi
* Para Kepala Unit Pelayanan
• Komite/tim PMKP
Bukti Iaporan PMKP dari Direktur ke representasi 10 TL
pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan 5 TS
sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya 0 TT
dalam 45 hari)
• Pemilik/representasi pemilik/Direktur
• Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program 10 TL

peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL 5 TS
secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman 0 TT
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang
dan unit
Telusur
1) Program peningkatan mutu prioritas 10 TL
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan - -
pendidikan profesi kesehatan (untuk RS 0 TT
pendidikan)
1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan 10 TL

dihadiri para kepala bidang/divisi yang 5 TS
mem ba has tentang: 0 TT
• penyusunan program prioritas, termasuk
kajian dasar pemilihan prioritas
• monitoring pelaksanaan program
prioritas/mon itoring capai an-ca paia n
indikator prioritas • rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area manajemen
3) Bukti hasii pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang
ditetapkan 4) Bukti rencana perbaikan
• Direktur/Kepala Bidang/Divisi • Komite PMKP
1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 10 TL
2) Bukti tentang Indikator mutu program 5 TS
pendidikan profesi kesehatan 0 TT
3} Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 10 TL
indikator SKP 5 TS
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 0 TT
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta 10 TL
dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan 5 TS
efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS 0 TT
maupun ditingkat departemen
Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
Pelayanan
Telusur
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 10 TL
manajemen. 5 TS
Catatan: 0 TT
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara: a. RS dengan individu
staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan
regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan klinis yang

disediakan RS Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS
dengan badan hukum dalam penyedraan alat kesehatan (KSO alat) dan
pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan
1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS 10 TL
dengan staf medis untuk mematuhi peraturan 5 TS
perundang-undangan dan regulasi RS 0 TT
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk iainnya 10 TL
untuk semua pelayanan/kegiatan yang 5 TS
diselenggarakan berdasarkan kontrak 0 TT
Kepala bidang/divisi/kepaia unit pelayanan/kepala unit kerja

1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai 10 TL
RS 5 TS
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu 0 TT
• Staf medis • Kepala SDM
1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 10 TL
2) Bukti dokumen kontrak klinis 5 TS
3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang 0 TT
melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala
unit pelayanan terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan melalui
kontrak klinis
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang
ada di nomer 2)
■ Kepala bidang/divisi/unit pelayanan • Komite/tim PMKP
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS 10 TL
2) Bukti dokumen kontrak manajemen 5 TS
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala 0 TT
bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja
terkait:
a) pemilihan vendor
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan melalui kontrak manajemen
c) basil capaian-capaian indikator mutu yang

ada di nomer 2)
• Kepala bidang/divisi/unit kerja • KomitePMKP
1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul 10 TL
pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) 5 TS
buJan sebelumnya 0 TT
2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang.
penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila ada
kejadian)
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai pelayanan yang
dikontrakan, apakah masih berjalan atau sudah berhenti
Telusur
Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu 10 TL
pelayanan yang dikontrakkan - -
• Ketua/staf Komite/Tim PMKP 0 TT
• Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu 10 TL
pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan 5 TS
kontrak 0 TT
2) Panduan sistem manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
1) Bukti hasil anaiisis data indikator mutu 10 TL
pelayanan yang di kontrakkan 5 TS
2) Bukti tentang feedback hasil anaiisis ke unit 0 TT
pelayanan/unit kerja 3) Bukti laporan hasil anaiisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PMKP • Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
Bukti tindak lanjut dari hasil anaiisis informasi mutu 10 TL
oleh kepala bidang/divisi 5 TS
* Kepala bidang/divisi 0 TT
• Kepala unit pelayanan terkait
Telusur
Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan 10 TL
diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS - -
0 TT
Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS 10 TL
untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS 5 TS
• Sub komite kredensial komite rnedis 0 TT
• Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
• Kepala unit peiayanan terkait
Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan 10 TL
oleh semua dokter praktik mandiri 5 TS
• Komite/Tim PMKP 0 TT
* Kepala bidang/divisi
Telusur
1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan 10 TL
obat 5 TS
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan 0 TT
obat yang masih dalam uji coba (trial)
1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan 10 TL

teknologi bidang kesehatan 5 TS
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan 0 TT
obat yang teiah menggunakan data dan
informasi point a) dan b)
Tim Penapisan Teknologi

Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau 10 TL
pemerintah atau organisasi nasionai dan 5 TS
international teiah digunakan untuk pemilihan 0 TT
teknoiogi medis dan obat

Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai 10 TL
regulasi 5 TS
0 TT
Direktur
1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan 10 TL
yang berasal dari pengadaan dan penggunaan 5 TS
teknologi medik dan obat 0 TT
Telusur
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply 10 TL
chain management) untuk pembelian/pengadaan 5 TS
alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat 0 TT
yang berisiko termasuk vaksin
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi Farmasi

1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi 10 TL
meiiputi tahapan penyediaan, penyimpanan. 5 TS
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai 0 TT
dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembeiian menyebutkan RS berhak untuk

meiakukan peninjauan sewaktu-waktu ke seiuruh area rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait • Kepala Instaiasi Farmasi •
Panitia Pengadaan
1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok TL
10
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap 5 TS

pemasok di rantai distribusi 0 TT
• Direktur/kepala bidang terkait • Kepala Instaiasi Farmasi • Panitia
Farmasi Terapi
Bukti penelusuren/investigasi rantai distribusi 10 TL
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai 5 TS
dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1) 0 TT
s/d 8) dalam maksud dan tujuan
• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
• Kepala Instaiasi Farmasi • Panitia Pengadaan
NGGUNGJAWABNYA
Telusur
1) Struktur organisasi rumah sakit 10 TL
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata - -
hubungan dengan unit lainnya 0 TT
1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian 10 TL
tugas dan tata hubungan kerja dengan para - -
pimpinan 0 TT
2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan
uraian tugas dan tata hubungan kerja
1) Reguiasi tentang penetapan organisasi yang 10 TL
bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan - -
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya 0 TT
keselamatan di rumah sakit
2) Reguiasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang
mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS
Reguiasi tentang penetapan kepala bidang /divisi 10 TL
yang bertanggung jawab pada proses perencanaan - -
klinis dan penyusunan reguiasi pelayanan klinis 0 TT
Reguiasi tentnag penetapan komite etik atau komite 10 TL
etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub - -
komite etik dan disiplin profesi medis dan 0 TT
keperawatan dibawah komite masing-masing.
Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan uraian TL
tugas yang antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu TT
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata hubungan kerja 10 0
Telusur
Pedoman pengorganisasian di masing-masing 10 TL
unit/departemen pelayanan - -
0 TT
Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file 10 TL
kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen 5 TS
pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepaia 0 TT
departemen

1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah 10 TL
mempunyai pedoman pelayanan 5 TS
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 0 TT
program kerja/usulan-usuian untuk memenuhi
standar fisik bangunan dan ketenagaan
• Kepaia unit pelayanan

• Koordinator pelayanan
1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 10 TL

pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman 5 TS
pengorganisasian) 0 TT
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di
pola ketenagaan
• HRD
Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit 10 TL
pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi 5 TS
peserta dan laporan pelaksanaan orientasi 0 TT
Kepala bidang/divisi
Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10 TL
5 TS
• Para Kepala Unit Pelayanan 0 TT
• Pimpinan SDM/diklat
Telusur
1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 10 TL
2) Program tentang rencana pengembangan - -
pelayanan disetiap unit pelayanan 0 TT
Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan 10 TL

format usulan yang seragam - -
0 TT
Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di 10 TL
unit pelayanan - -
0 TT
Bukti usulan dengan format yang seragam antara . 10 TL
lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan 5 TS
kedokteran dan peralatan lain 0 TT
Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan 10 TL
regulasi {bukti pengaduan tertulis/bukti daftar 5 TS
pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan Iain-lain 0 TT
Bukti kompetensi staf kiinis sesuai regulasi pada file 10 TL
pegawai 5 TS
Kepala unit pelayanan 0 TT
Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah 10 TL
sakit antara lain berupa brosur/leaflet 5 TS
Lihat peiaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat jalan, rawat TT
0
inap, IGD, Farmasi, radiologi, laboratorium
Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di 10
masing-masing unit pelayanan yang dipimpin 5
oleh kepala unit pelayanan masing-masing. Bukti rapat tentang
pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala 0
bidang pelayanan medik/keperawatan
Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang sudah
terkoordinasi/ serah terima transfer pasien
Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang sudah
terkoordinasi dan terintegrasi
Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/staf klinis
PPA
Staf klinis
Telusur
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu 10 TL
unit 5 TS
0 TT
Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing- 10 TL
masing unit pelayanan 5 TS
• Kepala unit pelayanan 0 TT
• Komite PMKP/bentuk organisasi lain
1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap 10 TL
unit 5 TS
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang 0 TT
capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel
• Kepala Unit Pelayanan • Komite/Tim PMKP ■ Kepala Bidang
Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
Telusur
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang 10 TL
dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap 5 TS
praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang 0 TT
memberi asuhan medis di unit tersebut
■ Kepala unit pelayanan

• Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik
• Komite medis

dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap S TS
kinerja perawat yang memberikan asuhan 0 TT
keperawatan di unit tersebut

• Kepala bidang pelayanan keperawatan
• Komite keperawatan
kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan 0 TT
klinis lainnya di unit tersebut

• kepala bidang pelayanan penunjang medik
Telusur
Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan 10 TL
evaluasi pelaksanaan PPK - -
0 TT
Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, aiur klinis 10 TL

dan atau protokol 5 TS
0 TT
• Kepala bidang/divisi medis
• Komite medis
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis 10 TL
(lihat PAP 1) 5 TS
0 TT
PPA terkait
1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan 10 TL

DP/P terhadap PPK (audit medis atau indrkator 5 TS
mutu) 0 TT
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
• Komite medis
• Komite/Tim PMKP
Telusur
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari: 10 TL
1) pedoman manajemen etik RS - -
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan TT
tata hubungan kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5) 3) 0
penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai
Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap 10 TL
pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar 5 TS
TT
norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh: 1) RS
memastikan tidak ada tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang
diberikan 2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat darurat 3} Iklan RS 0
yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang mengarah kepada
persaingan tidak sehat 4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebetum dilayani • Kepala unit IGD • SPI/Tim anti fraud/komite
etik/subkomite etik dan disiplin profesi
1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif 10 TL
menyangkut suku, agama, ras dan gender 5 TS
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras TT
dan gender • Direktur/Kepala bidang/divisi * Staf ■ Pasien 0
1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika TL

10
pegawai 5 TS
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai tertulis TT
terhadap pelanggaran etik pegawai Direktur/Kepala bidang/divisi Staf 0
Telusur
1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain 10 TL
di kop surat, papan nama, website, brosur dan 5 TS
leaflet 0 TT
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
Ada nama kepemilikan pada papan nama R5, brosur dan website RS
• Kepala bidang pelayanan medis • Kepala unit pelayanan
Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi 10 TL
(general consent) 5 TS
Pasien pada waktu admisi rawat inap 0 TT
• PIC admisi • Kepala bidang keperawatan • Kepala unit rawat
jalan,rawat inap dan gawat
darurat
Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak 10 TL
ada tagihan susulan setelah pasien pulang 5 TS
• Bagian keuangan/kasir 0 TT
• Pasien/keluarga
Telusur
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema 10 TL
etis 5 TS
0 TT
Bukti tentang manajemen etis telah dilaksanakan 10 TL
sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik 5 TS
• Kepala bidang pelayanan medik dan 0 TT
keperawatan • Komite etik
sesuai regulasi 5 TS
• Kepala bidang keuangan/kasir 0 TT
• SP1
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non 10 TL
klinis. 5 TS
Kepala bidang pelayanan dan keuangan 0 TT
Telusur
• Direktur RS tentang "open disclosure" 10 TL
• Kepala unit pelayanan - -
• Kepala bidang/divisi 0 TT
1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL

2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian 5 TS
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan 0 TT

• Pasien/keluarga
1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan 5 TS
terkait dengan budaya keselamatan 0 TT
Perpustakaan rumah sakit
• Direktur RS
• Kepala bidang pelayanan
Direktur RS 10 TL
5 TS
0 TT
RS menyediakan sumber daya yang meiiputi: 10 TL
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya 5 TS
keselamatan 0 TT
Telusur
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya 10 TL
keselamatan rumah sakit - -
TT
0
Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia 10 TL

5 TS
• Direktur RS 0 TT
Bukti laporan dan investigasi 10 TL
5 TS
• Staf terkait
• Direktur RS
• Staf terkait
1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya 10 TL
keselamatan 5 TS
2) Bukti evaluasi 0 TT
3) Bukti perbaikan
• Direktur RS
• Komite PMKP
Bukti notulensi pertemuan Oirektur/Komite PMKP 10 TL
dengan staf terkait 5 TS
Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan dengan staf terkait 0 TT
• StafRS
1745
PEMILIK.
DIREKSI.
KEPALA BIDANG/DIVISI.
MANAJEMEN SDM
MANAJEMEN PMKP
MANAJEMEN KONTRAK.
MANAJEMEN SUMBER DAYA
ORGANISASI DAN TANGGUNG JAWAB STAF.
UNIT PELAYANAN.
MANAJEMEN ETIS.
BUDAYA KESELAMATAN.
(TKRS)
Elemen Peniiaian TKRS 1
1. Pemilik menetapkan regulasi R
yang mengatur a) s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk
corporate by-laws, peraturan internal atau dokumen lainnya yang serupa. (R)
2. Ada penetapan struktur R

organisasi pemilik termasuk representasi pemitrk sesuai dengan bentuk badan hukum
kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang undangan. Nama jabatan di dalam
strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R)
3, Ada penetapan struktur R

organisasi RS sesuai peraturan
perundang-undangan (R)
4. Ada penetapan Direktur RS R
sesuai peraturan perundang-
undangan. (R)
1. Ada persetujuan dan D
ketersediaan anggaran/budget
investasi/modal dan
operasional serta sumber daya
tain yang diperlukan untuk
menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana
strategis Rumah Sakit. (D,W) W
2. Ada dokumen hasil penilaian D

kinerja dari representasi
pemilik, sekurang-kurangnya
setahun sekali (D,W) W
3. Ada dokumen hasil penilaian D
kinerja dari direktur Rumah
Sakit sekurang-kurangnya W
setahun sekali. (D,W)
1. Ada bukti persetujuan, review D
berkala dan publikasi/sosialisasi
ke masyarakat tentang misi
Rumah Sakit sesuai dengan W
regulasi. (D,W)
2. Ada persetujuan rencana D
strategis, rencana kerja dan
anggaran Rumah Sakit sehari-
hari sesuai dengan regulasi.
(D,W)
W
3. Ada persetujuan atas strategi D

dan program pendidikan dan
penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program
pendidikan tersebut. Elemen
penilaian ini hanya untuk
Rumah Sakit pendidikan. (D,W ) W

1. Program peningkatan mutu dan D
keselamatan pasien rumah sakit
telah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (D,W) W
2. Pemilik atau representasi D
pemilik telah menerima laporan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat
waktu, sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuan W
.(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP
5) (D,W)
3. Representasi pemilik menindak D
lanjuti laporan dari RS. (D,W)

1. Ada regulasi tentang kualifikasi R
Direktur RS dan uraian tugas.
tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

2. Kualifikasi Direktur R5 sudah D
sesuai dengan persyaratan dan
peraturan perundang-undangan.
(D,W)
3. Direktur/Direksi RS patuh D
terhadap peraturan perundang-
undangan (lihat MFK 1 EP 4)
(DAW)
W
4. Direktur Rumah Sakit telah D
mengatur operasional rumah
sakit setiap hari, termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas
(D,W) W
5. Direktur/Direksi Rumah Sakit D
telah menyusun dan
mengusulkan rencana
strategis dan anggaran biaya
kepads pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi (tihat juga
TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2). W
(D,W)
telah memastikan kepatuhan
staf Rumah Sakit terhadap
regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
W
menindaklanjuti semua hasil
laporan pemeriksaan internal
dari pemerintah atau badan
ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan W
melakukan pemeriksaan rumah
sakit. (D,W)
1. Rumah Sakit telah menetapkan R
persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit
secara tertulis. (R)
2. Kualifikasi kepala bidang/divisi D
sudah sesuai dcngan
persyaratan jabatan serta tugas
pokoknya..(D,W)
_L
W
3. Ada bukti koordinasi antar D

kepala bidang/divisi dalam
menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W) W
4. Ada bukti peran serta secara D
kolaboratif para kepala
bidang/divisi datam menyusun
berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
misi (D,W) W
5. Ada bukti peiaksanaan D
pengawasan oleh para kepala
bidang/divisi untuk menjamin
kepatuhan stafterhadap peiaksanaan regulasi Rumah W
Sakit sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
1. Ada penetapan jenis peiayanan R
yang diberikan di RS sesuai
dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 1). (R)
2. Ada penetapan kualifikasi R
kepala unit peiayanan termasuk
koordinator peiayanan baik untuk unit peiayanan
diagnostik, therapeutik maupun
rehabilitatif. (Rj
3, Kepala bidang/divisi RS D
bersama dengan Kepala unit
peiayanan telah menyusun
cakupan dan jenis peiayanan
yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di RS (Lihat W
juga ARK.l, EP 1). (D,W)
4. Rumah sakit memberikan D
informasi tentang pelayanan
yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku
kepentingan, fasilitas pelayanan
kesehatan di sekitar rumah
sakit, dan dapat menerima
masukan untuk peningkatan
pelayanannya. (D,W) W
S. Direktur RS memberikan data D
dan informasi sesuai dengan a)
dan b} pada maksud dan tujuan (D,W) W
Elemen Penilaian TKRS 3,2 Telusur
1. Ada regulasi yang mengatur R
pertemuan di setiap dan antar
tingkat di rumah sakit. (R)
2. Ada regulasi komunikasi efektif R
antar professional pemberi
asuhan (PPA) dan antar
unit/instalasi/ departemen
pelayanan. (R)
3. Ada buktf terselenggaranya D

pertemuan di setiap dan antar
tingkat di rumah sakit. (D,W)
W
4. Ada bukti komunikasi efektif D
antar PPA dan antar
unit/instalasi/departemen
pelayanan sudah dilaksanakan
(D,W) W
5. Ada bukti pelaksanaan D

pemberian informasi yang tepat
waktu, akurat dan relevan di
iingkungan Rumah Sakit. (D, W)
W
6. Direktur/direksi dan para kepala D

bidang/ divisi Rumah Sakit
sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan rencana strategik W
kepada staf Rumah Sakit. (lihat
MKE 4). (D,W)
1. RS memiliki regulasi proses R
perencanaan dan pelaksanaan
rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang
melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
2, Ada bukti proses perencanaan D
dan pelaksanaan rekrutmen.
telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit
pelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W) W
3. Ada bukti Rumah Sakit telah D
melaksanakan proses
kompensasi untuk retensi staf (D,W) W
4. Ada bukti pengembangan diri D
setiap staf dan pendidikan
melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan
kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W) W
1. Direktur Rumah Sakit R
menetapkan regulasi berupa
pedoman peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang
meliputi point a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta programnya serta
penetapan indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakit D

dan para kepala bidang /divisi
telah berpartisipasi dalam
merencanakan,
mengembangkan, melaksanakan program
peningkatan mutu dan W
keselamatan pasien di Rumah
Sakit. (D,W)
3. Ada bukti keterlibatan Direktur D
RS dan para kepala bidang
/divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS,
merencanakan perbaikan dan
mempertahankan perbaikan
mutu dan keselamatan pasien
serta menyediakan staf terlatih
untuk program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4)
(D,W) W
menyediakan teknologi
informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu
dan sumber daya yang cukup
untuk pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap 0
harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP
2). (D,0,W)
W
1. Direktur RS telah melaksanakan D
pemantauan dan koordinasi
program PMKP pada perbaikan
struktur dan proses serta hasil
(D, O, W)
O
W
2. Direktur RS melaporkan D
pelaksanaan program PMKP
kepada pemilik atau
representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai
dengan 3) yang ada di maksud W
dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
EP2, PMKP5 EPS). (D,W)
3. Informasi tentang program D
PMKP pasien secara berkala
dikomunikasikan kepada staf.
termasuk perkembangan
dalam pencapaian Sasaran
Keselamatan Pasien (D,W)
W

1. Rumah Sakit mempunyai R
program peningkatan mutu
prioritas dengan
memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga
PMKP Std 4 EP 1. (R)
2. Ada bukti peran Direktur Rumah D
Sakit dan para Kepala
Bidang/Divisi da lam proses
penyusunan program
peningkatan mutu prioritas.
monitoring pelaksanaan dan
rencana perbaikan mutu (lihat
PMKP 4) (D,W)
W
3. Ada bukti riset klinik dan D
program pendidikan profesi
kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit
Pendidikan. (D,W) W
4. Ada pengukuran pelaksanaan D
Sasaran Keselamatan Pasien
W
tercantum pada program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4} (D,W)
5. Ada bukti kajian dampak D
perbaikan di Rumah Sakit secara
keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit
layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. W
(Lihat juga PMKP.7.2) (D)
Elemen Peniiaian TKRS 6 Telusur
regulasi tentang kontrak atau
perjanjian lainnya yang antara lain meiiputi a) s/d g) yang ada
di maksud dan tujuan. (Ft)

regulasi tentang perjanjian kerja
staf medis yang antara lain
meiiputi kredensial,
rekredensial dan peniiaian kinerja. (R)
3. Rumah Sakit mempunyai D
dokumen kontrak untuk semua
kontrak yang sudah dilaksanakan (D,W) .

W
4. Setiap dokter yang memberikan D
pelayanan di Rumah Sakit,
sudab menandatangani
perjanjian sesuai regulasi mrnah sakit. (D,W)->Lihat KKS 9 EP 2 W
5. Ada bukti Kepala bidang/divisi D
pelayanan klinis dan Kepala unit
pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab
terhadap peninjauan,
pcmilihan, dan pemantauan
kontrak pelayanan klinis
termasuk kontrak peralatan
medis dan telah dilaksanakan.
(Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
AP.6.1, EP 5) (D,W)
W
6. Ada bukti Kepala bidang/divisi D
manajemen dan Kepala unit
kerja berpartisasf dan
bertanggung jawab terhadap
peninjauan, pemilihan, dan
pemantauan kontrak
manajemen (D,W)
W
7. Ada bukti apabila kontrak D
dinegosiasikan ulang atau
dihentikan, Rumah Sakit tetap
menjaga kontinuitas dari
pelayanan pasien.(D,0,W)
W
regulasi tentang monitoring
mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak W
atau perjanjian iainnya (R)
2. Semua kontrak mempunyai R

indikator mutu yang harus
dilaporkan kepada RS sesuai
mekanisme pelaporan mutu di
RS.(R)
3. Komite/Tim PMKP telah D
melakukan anaiisis data dan
feedback data dan laporan
(D,W)
W
4. Kepala bidang/kepala divisi D
klinis dan manajemen ikut
berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dengan W
menindaklanjuti basil anaiisis informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan
melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Eiemen Penilaian TKRS 6.2 Telusur
1. Direktur Rumah Sakit R
menentukan pelayanan yang
akan diberlkan oleh dokter praktik mandiri dari luar Rumah Sakit. (R)
2. Dokter praktik mandiri dari luar D
rumah sakit yang memberikan
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan layanan
perawatan dari luar Rumah W
Sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh

{teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG),
serta pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan proses kredensial dan
pemberian kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-
undangan. (D,W)
3. Mutu pelayanan yang diberikan D
oleh dokter praktik mandiri
seperti tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari W
program peningkatan mutu
Rumah Sakit. (D,W)
Eiemen Penilaian TKRS 7 Telusur
1. Rumah sakit mcmpunyai R
regulasi pemilihan teknologi
medik dan obat sesuai dengan
a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba [trial) sesuai dengan 1)
sampai dengan
3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang
kesehatan. (R) .
2. Tim penapisan teknologi bidang D
kesehatan teiah menggunakan
data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta
obat sesuai dengan regulasi
rumah sakit yang ada di EP 1.
(D,W) W
3. Tim penapisan teknologi bidang D
kesehatan teiah menggunakan
rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi
profesi nasionai atau
internasional dalam pemilihan W
teknologi medik dan obat di
rumah sakit. (D,W)
4. Direktur Rumah Sakit teiah D
melaksanakan regulasi terkait
dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang W
masih dalam taraf uji coba
{trial}. (D,W)
5. Kepala bidang/divisi teiah D
melakukan evaluasi mutu dan
keseiamatan pasien terhadap
hasi! dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik
serta obat menggunakan W
indikator mutu dan laporan
insiden keseiamatan pasien.
(D,W)
Elemen Peniiaian TKRS 7.1 Telusur
1. RS mempunyai regulasi tentang R
pengelolaan pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dengan
memperhatikan alur rantai W
distribusi sesuai peraturan
perundang-undangan (Lihat
juga PKPO 2). (R)
2. RS teiah meiakukan identifikasi D
risiko penting dari rantai
distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat
dan melaksanakan tindak lanjut
untuk menghindari risiko. {D,W)
3. RS telah melakukan evaluasi D

tentang integritas setiap
pemasok di rental distribusi. (D,W)
W
4. Direktur RS menelusuri rental D

distribusi pengadaan alat
kesehatan, bahan medis habls
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk
mencegah penggelapan dan W
j pemalsuan. (D,W)
Elemen Penllalan TKRS 8 Telusur
organisasi rumah sakit sampai
dengan unit pelayanan. (R)
organisasi komite medis dan
komite keperawatan dan tata
hubungan kerja dengan para
pimpinan di rumah sakit. (R)
3. Struktur organisasi dapat R
mendukung proses budaya
keselamatan di rumah sakit dan
komunikasi antar profesi. (R)

mendukung proses
perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan reguiasi pelayanan. (R)
mendukung proses pengawasan
atas berbagai isu etika profesi.
(R)
6. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu pelayanan klinis. R
(R)

1. Ada regulasi tentang R
persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk setiap kepala
unit pelayanan dan termasuk
bila ada koordinator pelayanan.
yang tertuang dldalam
pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga
AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan
PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
2. Setiap Kepala unit pelayanan D
dan koordinator pelayanan (bila
ada) telah sesuai dengan
persyaratan jabatan yang
ditetapkan. (D,W)
W
3. Setiap kepaia unit pelayanan D
telah melakukan identifikasi dan
mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis.
peralatan, ketenagakerjaan
sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah W
mempunyai proses yang dapat
diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (Catatan : bila di
unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada
Direktur RS diajukan melalui
koordinator pelayanan). (D,W)
4. Setiap kepala unit pelayanan D
telah menyusun pola
ketenagaan yang dipergunakan
untuk rekruitmen yang akan
ditugaskan di unit pelayanan
tersebut sesuai peraturan
perundang-undangan. (D,W)
(Lihat juga KK5.2 EP 1 dan EP 2) W
5. 5etiap kepala unit pelayanan D

telah menyelenggarakan
orientasi bagi semua staf baru
mengenai tugas dan tanggung
jawab serta wewenang mereka W
di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat
juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
6. Dalam orientasi, diberikan D
materi tentang Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien W
serta Pencegahan dan Pengendaltan Infeksi. (D,W) (Lihat juga KK5 7 EP 1, EP 2 dan
EP 3)
1. Setiap unit pelayanan telah R
mempunyai pedoman
pelayanan yang menguraikan tentang pelayanan saat ini dan
W
program kerja yang menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan dan
mengatur pengetahuan dan ketrampiian staf kiinis yang melakukan asesmen pasien
dan kebutuhan pasien. (R)
2. Rumah sakit mempunyai R
regulasi untuk unit pelayanan
yang mengatur format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
3. Rumah sakit mempunyai R

regulasi yang mengatur sistem
pengaduan pelayanan di unit pelayanan. (R)
4. Kepaia unit pelayanan telah D
menggunakan format dan isi
yang seragam untuk dokumen
perencanaan. (D,0,W) 0
W
5. Pengaduan pelayanan di unit D
pelayanan telah sesuai dengan
regulasi (D,W)
W
6. Pengetahuan dan ketrampiian D
staf kiinis di unit pelayanan
telah sesuai dengan regulasi. (D.W) W
7. Pelayanan yang disediakan di D
unit pefayanan teiah sesuai
dengan regulasi. (D,0,W)
0
8. Ada koordinasi dan integrasi D

pelayanan di unit pelayanan
dan antar unit pelayanan (D,W)

1. RS mempunyai regulasi tentang R
kriteria pemilihan indikator
mutu unit seperti di a ) sampai dengan c ), yang ada di maksud dan tujuan (R)
2. Kepala unit mengusuikan D
indikator mutu untuk setiap
unit pelayanan sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di W
maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
3. Kepala unit telah melakukan D
pengumpulan data dan
membuat laporan terintegrasi
secara berkala. (D,W)
W
1. Kepala unit pelayanan D
menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan
evaluasi terhadap praktik
profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberikan
layanan di Unit tersebut, sesuai W
regulasi rumah sakit (lihat juga.
KKS.ll EP 2 dan PMKP 4 EP 1).
(D,W)
evaluasi terhadap kinerja staf
perawat, sesuai regulasi rumah
sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 W
dan PMKP 4r4).4.EP 1. (0,W)

evaluasi staf klinis pemberi
asuhan lainnya sesuai regulasi
rumah sakit (lihat juga, KKS.18 W
EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W)
1. Ada regulasi yang mengatur R
bahwa setiap Kelompok Staf
Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis.
alur atau protokol klinis
prioritas untuk dievaluasi sesuai
kriteria yang ada di maksud dan
tujuan point a) sampai dengan
g) dan point 1) dan 2). (R)
2. Ada bukti bahwa setiap tahun. D
panduan praktik klinis, alur
klinis atau protokol dipilih
sesuai regulasi. (D,W) W
3. Ada bukti bahwa panduan D

praktik klinis, alur klinis dan
atau protokol tersebut telah
dilaksanakan sesuai regulasi. W
(D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Medik D
telah melakukan monitoring
dan evaluasi penerapan
panduan praktik klinik, alur dan
atau protokol klinis sehingga
berhasil menekan terjadinya W
keberagaman proses dan hasil.
(D,W)
1. Direktur rumah sakit R
menetapkan regulasi tentang
tata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan
sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R)
2. Direktur rumah sakit D

memastikan asuhan pasien
tidak melanggar norma-norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum. (D,W)
W
memastikan praktek non
diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan
mengingat norma hukum dan budaya. (D,W) W

memastikan kepatuhan staf
terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,WJ W

1. Rumah sakit mengungkapkan D
kepemilikannya serta mencegah
konflik kepentingan bila
melakukan rujukan (lihat juga
AP 5, dan AP 6). (D,0,W ) O
W
2. Rumah Sakit secara jujur D
menjefaskan pelayanan yang
disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,0,W) O
W
3. Rumah sakit membuat tagihan D

yang akurat untuk layanannya
dan memastikan bahwa insentif finansial dan W
pengaturan pembayaran tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
1. Rumah sakit mempunyai sistem R
pelaporan bila terjadi dilema
etis dalam asuhan pasien dan dalam peiayanan non klinis. (R)
2. Regulasi tentang manajemen D
etis yang mendukung hal-hal
yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan pasien telah W
dilaksanakan. (D,W)
3. Regulasi untuk manajemen etis D
yang mendukung hal-hal yang
dikonfrontasikan pada dilema etis dafam peiayanan nonklinis W
telah dilaksanakan (D,W)
4. Pelaporan bila terjadi dilema D
etis dalam asuhan pasien dan
dalam peiayanan non klinis telah dilaksanakan (D,W) W
1. Direktur rumah sakit w
mendukung terciptanya budaya
keterbukaan yang dilandasi
akuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakit D
mengidentifikasi.
mendokumentasikan dan
melaksanakan perbaikan
perilaku yang tidak dapat O
diterima. (D,0,W)
W

menyelenggarakan pendidikan
dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan
laporan) yang terkait dengan O
budaya keselamatan Rumah
Sakit bagi semua individu yang W
bekerja dalam Rumah Sakit.
(D,0,W )
4. Direktur Rumah Sakit W
menjelaskan bagalmana
masalah terkait budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
dikendalikan. (W)
menyediakan sumber daya
untuk mendukung dan
mendorong budaya
keselamatan di dalam Rumah
Sakit.(DAW)
O
w
1. Direktur rumah sakit R
menetapkan regulasi
pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak
yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan
budava keselamatan dalam Rumah Sakit seeara tepat waktu (R)
2. Sistem yang rahasia, O
sederhana dan mudah diakses
oleh fihak yang mempunyai W
kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan
dalam RS telah disediakan (0, W)
3. Semua laporan terkait budaya D
keselamatan rumah sakit telah
di investigasi seeara tepat W
waktu. (D,W)
4. Ada bukti bahwa identifikasi D
masalah pada sistem yang
menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan. W
(D,W)
menggunakan
pengukuran/indikaor mutu
untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan
dalam rumah sakit serta W
melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
tersebut. (D,W)
if Direktur Ru mah Sakit D
menerapka n sebuah proses
untuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan 0
masalah terkait dengan budaya keselamata n tersebut. (D,0,W) W
(TKRS)
Telusur Skor NILAI CAPAIAN
Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara 10 TL
pemilik,representasi pemilik yang tercantum daiam 5 TS
0.00%
corporate bylaws/ peraturan internal RS/ dokumen Iain serupa 0 TT

Struktur organisasi pemilik termasuk representasi 10 TL
pemilik 0 TT
Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh pemilik 10 TL

atau representasi pemilik - -
0 TT
Regulasi tentang penetapan/pengangkatan Direktur 10 TL
RS yang ditetapkan oleh pemilik atau representasi - -
pemilik 0 TT
Telusur
1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan 10 TL
operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan 5 TS
dokumen lain serupa 0 TT
2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/DPA
oleh pemilik atau representasi pemilik

• Direktur RS
• Direktur/Bagian Keuangan RS
Bukti tentang hasil penilaian kinerja representasi 10 TL
pemilik - -
0 TT
Pemilik dan representasi pemilik
Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS 10 TL
- -
• Representasi pemilik 0 TT
• Direktur
Telusur
Bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara 10 TL
berkala, publikasi/sosialisasi misi RS 5 TS
0 TT
• Pemilik/representasi pemilik
• Direktur RS
1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui 10 TL
oleh pemilik atau representasi pemilik 5 TS
2) Bukti rencana kerja dan anggaran RS yang 0 TT
disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik

• Direktur RS
Hanya untuk RS Pendidikan : 10 TL
Bukti tentang rencana strategi dan program 5 TS
pendidikan dan penelitian staf klinis serta 0 TT
pengawasan mutu program pendidikan, yang sudah
disetujui.

• Direktur RS
• Btdang Diklat/Diklit RS
• Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Telusur
Bukti tentang program PMKP yang telah disetujui 10 TL
pemilik atau representasi pemilik 5 TS
• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Komite Medis 0 TT
1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c); 10 TL
2) bukti laporan PMKP sudah diterima; 5 TS
3) bukti laporan tepat waktu 0 TT
• Direktur RS
• Komite PMKP
Bukti tindak lanjut dari laporan PMKP antara lain 10 TL
berupa disposisi, melakukan rapat pembahasan - -
rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga atau fasilitas. 0 TT
• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS • Kepala bidang/divisi • Komite
PMKP
Telusur
Regulasi tentang kualifikasi, uraian tugas. 10 TL
tanggung jawab dan wewenang (UTW) Direktur yang - -
diuraikan dalam struktur organsisasi dan tata kelola 0 TT
RS (SOTK RS)
Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan jabatan. 10 TL

dalam file kepegawaian, meliputi: 5 TS
1) ijazah dokter 5tau dokter gigi dan 0 TT
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
• Pemilik atau representasi pemilik • Direktur RS
• Bagian kepegawaian
1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta 10 TL
perundangan yang dipergunakan RS 5 TS
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih 0 TT
berlaku
Kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
* Direktur RS • Para Pemimpin RS

1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang 10 TL
pimpinan rapatnya oleh Direktur RS 5 TS
2) Bukti kumpulan surat disposisi 0 TT
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya
• Direktur RS • Para pemimpin RS
1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 TL
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan 5 TS
anggaran 0 TT
3) Bukti pengusuian Renstra dan anggaran (surat ke
pemiiik/representasi pemilik)
• Direktur RS
• Bagian perencanaan RS • Bagian Keuangan
1) Bukti pengawasan (dapat berupa ceklis-ceklis) 10 TL
2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, seperti 5 TS
penggunaan APD, cuci tangan, larangan 0 TT
merokok, pelaksanaan SOP, dll
• Direktur RS • Para Pemimpin RS
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 10 TL
pemerintah atau badan eksternal lainnya. 5 TS
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah 0 TT
ditindakianjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran anggaran, dll)
• Direktur RS
• Para Pemimpin di RS
Telusur
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, 10 TL
tanggung jawab dan wewenang (UTW), setiap kepala 5 TS
bidang/divisi di rumah sakit 0 TT
Bukti kualifikasi kepala bidang/divisi sesuai 10 TL

persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputk 5 TS
1) keputusan pengangkatan 0 TT
2) ijazah
3) sertifikasi
• Pemilik / representasi pemilik • Direktur RS , • Kepala HRD • Kepala
Bidang/Divisi
Bukti rapat antar para Kepala Bidang/Divisi sesuai 10 TL
regulasi RS 5 TS
Kepala Bidang/Divisi 0 TT
Bukti rapat tentang penyusunan berbagai regulasi 10 TL
RS yang dilaksanakan secara kolaboratif oieh para 5 TS
kepala bidang/ divisl, meliputi 0 TT
undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )
1) Bukti hasil pengisian lembarceklis 10 TL
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan staf 5 TS
dalam menjalankan regulasi 0 TT
Telusur
Regulasi tentang penetapan jenis peiayanan RS 10 TL
sesuai dengan misi RS - -
0 TT
Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala unit 10 TL
peiayanan dan kepala departemen (koordinator) 5 TS
Catalan : regulasi bisa tertulis di pedoman 0 TT
pengorganisasian unit pelayanan/departemen
peiayanan
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan kepala 10 TL
unit peiayanan tentang penyusunan cakupan dan - -
jenis peiayanan 0 TT
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup peiayanan di
masing-masing unit
• Kepala unit peiayanan • Stafterkait
Notulen rapat (UMAN) dengan : 10 TL
1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT, RW, 5 TS
Lurah) 0 TT
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub-klub
penyakit diabet, stroke, dll)
3} Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
Puskesmas, posyandu, rumah bersalin, klinik
swasta )
Bagian Tata Usaha/marketing
Bukti data dan informasi sudah di publikasikan 10 TL
(bisa berupa brosur, website,dll) 5 TS
• Direktur RS • Kepala bidang/divisi • Bagian marketing 0 TT
Telusur
Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar 10 TL
tingkat RS - -
0 TT
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri dari: 10 TL
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat - -
Iingkungan 0 TT
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga 3) Komunikasi efektif antar PPA 4) Komunikasi efektif antar

1) Bukti rapat di setiap unit 10 TL
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta 5 TS
pimpinan 0 TT
1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar komite 10 TL
profesi 5 TS
2) Bukti rapat pertemuan antar unit 0 TT
/instalasi/departemen
• PPA • Komite medis • Komite keperawatan • Para kepala unit/instalasi/departemen
pelayanan
Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian- 10 TL
informasi (dapat berupa buietin, media sosial, intra 5 TS
net, surat edaran, pengumuman, paging system, 0 TT
code system, dan lainnya)
• Para kepala bidang • Kepala unit/instalasi/departemen pelayanan • Staf pelaksana

Bukti rapat penyampaian informasi tentang 10 TL
capaian program dan capaian RENSTRA, dapat juga - -
melalui buletin dan kegiatan diklat 0 TT
• Direktur
Telusur
1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi. 10 TL
pengembangan staf dan kompensasi 5 TS
2) Program tentang rekrutmen 0 TT
3) Program tentang diklat dan pengembangan staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi staf
Bukti rapat tentang perencanaan dan pelaksanaan 10 TL
rekrutmen, retensi, pengembangan staf dan 5 TS
kompensasi yang juga dihadiri kepala bidang/divisi 0 TT
dan unit
• Kepala bidang/divisi • Kepala unit pelayanan • Staf pelaksana
remunerasi/kompensasi untuk retensi staf 5 TS
Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait 0 TT
pengembangan dan pendidikan staf yang 5 TS
melibatkan kepala bidang/divisi dan unit 0 TT
Telusur
1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h) 10 TL
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh 5 TS
pemilik/representasi pemilik 0 TT
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu dan
keselamatan pasien
1) Bukti rapat tentang perencanaan. 10 TL

pengembangan dan pelaksanaan program PMKP 5 TS
yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan seluruh 0 TT
kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP
• Direktur
• Para Kepala Bidang
• Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu 10 TL
kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk 5 TS
perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur 0 TT
dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan
para kepala unit.
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis /validasi
• Direktur • Ketua Komite PMKP • Para Kepala Bidang/divisi
1) Bukti tentang SIMRS yang berbasis iT 10 TL
2) Bukti daftar peraiatan 51MR5 5 TS
3) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi 0 TT
bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik
1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka
surveilans PPI dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)
* Komite PMKP * Penanggung jawab pengumpul data
Telusur
1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang 10 TL
pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari 5 TS
rencana tindak lanjut 0 TT
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut
Lihat hardware dan software S1MR5
• Direktur
• Para Kepala Bidang/Divisi
* Para Kepala Unit Pelayanan
• Komite/tim PMKP
Bukti Iaporan PMKP dari Direktur ke representasi 10 TL
pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3 bulan 5 TS
sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24 jam, RCA nya 0 TT
dalam 45 hari)
• Pemilik/representasi pemilik/Direktur
• Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil program 10 TL

peningkatan mutu dan keselamatan serta RTL 5 TS
secara reguler sesuai ketetapan dalam pedoman 0 TT
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala bidang
dan unit
Telusur
1) Program peningkatan mutu prioritas 10 TL
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan - -
pendidikan profesi kesehatan (untuk RS 0 TT
pendidikan)
1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS dan 10 TL

dihadiri para kepala bidang/divisi yang 5 TS
mem ba has tentang: 0 TT
• penyusunan program prioritas, termasuk
kajian dasar pemilihan prioritas
• monitoring pelaksanaan program
prioritas/mon itoring capai an-ca paia n
indikator prioritas • rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area manajemen
3) Bukti hasii pengumpulan dan analisis data dari setiap indikator yang ditetapkan 4)
Bukti rencana perbaikan
• Direktur/Kepala Bidang/Divisi • Komite PMKP
1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik 10 TL
2) Bukti tentang Indikator mutu program 5 TS
pendidikan profesi kesehatan 0 TT
3} Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan (KOMKORDIK)/Panitia Penelitian
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 10 TL
indikator SKP 5 TS
0 TT
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta 10 TL

dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu dan 5 TS
efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat RS 0 TT
maupun ditingkat departemen
Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
Pelayanan
Telusur
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak 10 TL
manajemen. 5 TS
Catatan: 0 TT
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama antara: a. RS dengan individu staf klinis
berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi
RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan hukum dalam
penyedraan alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan
1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS 10 TL
dengan staf medis untuk mematuhi peraturan 5 TS
perundang-undangan dan regulasi RS 0 TT
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk iainnya 10 TL
untuk semua pelayanan/kegiatan yang 5 TS
diselenggarakan berdasarkan kontrak TT
0
Kepala bidang/divisi/kepaia unit pelayanan/kepala unit kerja
1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis pegawai 10 TL
RS 5 TS
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis tamu 0 TT
• Staf medis • Kepala SDM
1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 10 TL
2) Bukti dokumen kontrak klinis 5 TS
3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang 0 TT
melibatkan kepala bidang/divisi klinis dan kepala
unit pelayanan terkait:
a) pemilihan vendor
pelayanan yang diselenggarakan melalui
kontrak klinis
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang
ada di nomer 2)
■ Kepala bidang/divisi/unit pelayanan • Komite/tim PMKP
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS 10 TL
2) Bukti dokumen kontrak manajemen 5 TS
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala 0 TT
bidang/divisi mamajemen dan kepala unit kerja
terkait:
a) pemilihan vendor
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan melalui kontrak manajemen
c) basil capaian-capaian indikator mutu yang

ada di nomer 2)
• Kepala bidang/divisi/unit kerja • KomitePMKP
1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul 10 TL
pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) 5 TS
buJan sebelumnya 0 TT
2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang.
penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila ada kejadian)
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah
masih berjalan atau sudah berhenti
Telusur
Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu 10 TL
pelayanan yang dikontrakkan - -
• Ketua/staf Komite/Tim PMKP 0 TT
• Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja
1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu 10 TL
pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan 5 TS
kontrak 0 TT
2) Panduan sistem manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
1) Bukti hasil anaiisis data indikator mutu 10 TL
pelayanan yang di kontrakkan 5 TS
2) Bukti tentang feedback hasil anaiisis ke unit 0 TT
pelayanan/unit kerja 3) Bukti laporan hasil anaiisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi
• Komite/Tim PMKP • Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
Bukti tindak lanjut dari hasil anaiisis informasi mutu 10 TL
oleh kepala bidang/divisi 5 TS
* Kepala bidang/divisi 0 TT
• Kepala unit pelayanan terkait
Telusur
Regulasi tentang penetapan pelayanan yang akan 10 TL
diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar RS - -
0 TT
Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS 10 TL
untuk semua dokter praktik mandiri dari/di luar RS 5 TS
• Sub komite kredensial komite rnedis 0 TT
• Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
• Kepala unit peiayanan terkait
Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang diberikan 10 TL

oleh semua dokter praktik mandiri 5 TS
• Komite/Tim PMKP 0 TT
* Kepala bidang/divisi
Telusur
1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan 10 TL
obat 5 TS
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik dan 0 TT
obat yang masih dalam uji coba (trial)
1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan 10 TL

teknologi bidang kesehatan 5 TS
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan 0 TT
obat yang teiah menggunakan data dan
informasi point a) dan b)

Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan atau 10 TL
pemerintah atau organisasi nasionai dan 5 TS
international teiah digunakan untuk pemilihan 0 TT
teknoiogi medis dan obat
Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai 10 TL

regulasi 5 TS
0 TT
Direktur
1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari pelayanan 10 TL

yang berasal dari pengadaan dan penggunaan 5 TS
teknologi medik dan obat 0 TT
Telusur
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi (supply 10 TL
chain management) untuk pembelian/pengadaan 5 TS
alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat 0 TT
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi Farmasi
1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi 10 TL

meiiputi tahapan penyediaan, penyimpanan. 5 TS
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai 0 TT
dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembeiian menyebutkan RS berhak untuk
meiakukan peninjauan sewaktu-waktu ke seiuruh area rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan
• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait • Kepala Instaiasi Farmasi • Panitia Pengadaan

1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pemasok 10 TL
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap 5 TS
pemasok di rantai distribusi 0 TT
• Direktur/kepala bidang terkait • Kepala Instaiasi Farmasi • Panitia Farmasi Terapi

Bukti penelusuren/investigasi rantai distribusi 10 TL
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis pakai 5 TS
dan obat yang berisiko termasuk vaksin dari aspek 1) 0 TT
s/d 8) dalam maksud dan tujuan
• Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
• Kepala Instaiasi Farmasi • Panitia Pengadaan
Telusur
1) Struktur organisasi rumah sakit 10 TL
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan tata - -
hubungan dengan unit lainnya 0 TT
1) Struktur organisasi komite medis dengan uraian 10 TL
tugas dan tata hubungan kerja dengan para - -
pimpinan 0 TT
2) Struktur organisasi komite keperawatan dengan
uraian tugas dan tata hubungan kerja
1) Reguiasi tentang penetapan organisasi yang 10 TL
bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan - -
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya 0 TT
keselamatan di rumah sakit
2) Reguiasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yang
mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yang ada di RS
Reguiasi tentang penetapan kepala bidang /divisi 10 TL
yang bertanggung jawab pada proses perencanaan - -
klinis dan penyusunan reguiasi pelayanan klinis 0 TT
Reguiasi tentnag penetapan komite etik atau komite 10 TL
etik dan hukum RS yang mengkoordinasikan sub - -
komite etik dan disiplin profesi medis dan 0 TT
keperawatan dibawah komite masing-masing.
Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang dilengkapi dengan uraian tugas yang 10 0 TL
antara lain mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan TT
dilengkapi dengan tata hubungan kerja
Telusur
Pedoman pengorganisasian di masing-masing 10 TL
unit/departemen pelayanan - -
0 TT
Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file 10 TL

kepegawaian setiap kepala unit/kepala departemen 5 TS
pelayanan dan koordinator pelayanan/ kepaia 0 TT
departemen

1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah 10 TL
mempunyai pedoman pelayanan 5 TS
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 0 TT
program kerja/usulan-usuian untuk memenuhi
standar fisik bangunan dan ketenagaan
• Kepaia unit pelayanan

• Koordinator pelayanan
1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai 10 TL

pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman 5 TS
pengorganisasian) 0 TT
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan telah
sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada di
pola ketenagaan
• HRD
Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit 10 TL
pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi 5 TS
peserta dan laporan pelaksanaan orientasi 0 TT
Kepala bidang/divisi
Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR 10 TL

5 TS
• Para Kepala Unit Pelayanan 0 TT
• Pimpinan SDM/diklat
Telusur
1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 10 TL
2) Program tentang rencana pengembangan - -
pelayanan disetiap unit pelayanan 0 TT
Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan 10 TL

format usulan yang seragam - -
0 TT
Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di 10 TL

unit pelayanan - -
0 TT
Bukti usulan dengan format yang seragam antara . 10 TL
lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan 5 TS
kedokteran dan peralatan lain 0 TT
Lihat format usulan perencanaan dari unit pelayanan
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan 10 TL
regulasi {bukti pengaduan tertulis/bukti daftar 5 TS
pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian dan Iain-lain 0 TT
Bukti kompetensi staf kiinis sesuai regulasi pada file 10 TL
pegawai 5 TS
Kepala unit pelayanan 0 TT
Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah 10 TL
sakit antara lain berupa brosur/leaflet 5 TS
Lihat peiaksanaan pemberian pelayanan di unit terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, 0 TT
Farmasi, radiologi, laboratorium
Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di 10
masing-masing unit pelayanan yang dipimpin 5
0
oleh kepala unit pelayanan masing-masing. Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala bidang pelayanan medik/keperawatan
Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/ serah
terima transfer pasien
Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan
terintegrasi
Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/staf klinis
PPA
Staf klinis
Telusur
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu 10 TL
unit 5 TS
0 TT
Bukti usulan tentang indikator mutu dari masing- 10 TL
masing unit pelayanan 5 TS
• Kepala unit pelayanan 0 TT
• Komite PMKP/bentuk organisasi lain
1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari setiap 10 TL
unit 5 TS
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang 0 TT
capaian indikator mutu, insiden keselamatan pasien dan sentinel
• Kepala Unit Pelayanan • Komite/Tim PMKP ■ Kepala Bidang Pelayanan Medik/

Keperawatan/Penunjang Medik
Telusur
praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang 0 TT
memberi asuhan medis di unit tersebut
■ Kepala unit pelayanan

• Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik
• Komite medis

dipergunakan untuk melakukan evaluasi terhadap S TS
kinerja perawat yang memberikan asuhan 0 TT
keperawatan di unit tersebut

• Kepala bidang pelayanan keperawatan
• Komite keperawatan
kinerja staf klinis lainnya yang memberikan asuhan 0 TT
klinis lainnya di unit tersebut

• kepala bidang pelayanan penunjang medik
Telusur
Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan dan 10 TL
evaluasi pelaksanaan PPK - -
0 TT
Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, aiur klinis 10 TL

dan atau protokol 5 TS
0 TT
• Kepala bidang/divisi medis
• Komite medis
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam medis 10 TL
(lihat PAP 1) 5 TS
0 TT
PPA terkait
1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring kepatuhan 10 TL

DP/P terhadap PPK (audit medis atau indrkator 5 TS
mutu) 0 TT
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK
• Komite medis
• Komite/Tim PMKP
Telusur
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari: 10 TL
1) pedoman manajemen etik RS - -
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi dengan uraian tugas dan tata 0 TT
hubungan kerja dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5) 3) penetapan
kode etik profesi dan kode etik pegawai
Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap 10 TL

pelaksanaan asuhan pasien yang tidak melanggar 5 TS
0 TT
norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh: 1) RS memastikan tidak ada
tagihan yang tidak sesuai dengan asuhan yang diberikan 2) Tidak ada uang muka untuk
pasien gawat darurat 3} Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau termurah yang
mengarah kepada persaingan tidak sehat 4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebetum dilayani • Kepala unit IGD • SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik dan
disiplin profesi
1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif 10 TL
menyangkut suku, agama, ras dan gender 5 TS
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif menyangkut suku, agama, ras dan gender • 0 TT
Direktur/Kepala bidang/divisi * Staf ■ Pasien
1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika 10 TL
pegawai 5 TS
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai teguran lisan sampai tertulis terhadap 0 TT
pelanggaran etik pegawai Direktur/Kepala bidang/divisi Staf
Telusur
1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara lain 10 TL
di kop surat, papan nama, website, brosur dan 5 TS
leaflet 0 TT
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan
Ada nama kepemilikan pada papan nama R5, brosur dan website RS
• Kepala bidang pelayanan medis • Kepala unit pelayanan
Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu admisi 10 TL
(general consent) 5 TS
Pasien pada waktu admisi rawat inap 0 TT
• PIC admisi • Kepala bidang keperawatan • Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan
gawat
darurat
Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak 10 TL
ada tagihan susulan setelah pasien pulang 5 TS
• Bagian keuangan/kasir 0 TT
• Pasien/keluarga
Telusur
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi dilema 10 TL
etis 5 TS
0 TT
sesuai regulasi dengan melibatkan komite etik 5 TS
• Kepala bidang pelayanan medik dan 0 TT
keperawatan • Komite etik
sesuai regulasi 5 TS
• Kepala bidang keuangan/kasir 0 TT
• SP1
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non 10 TL
klinis. 5 TS
Kepala bidang pelayanan dan keuangan 0 TT
Telusur
• Direktur RS tentang "open disclosure" 10 TL
• Kepala unit pelayanan - -
• Kepala bidang/divisi 0 TT


• Pasien/keluarga
1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan 5 TS
terkait dengan budaya keselamatan 0 TT
Perpustakaan rumah sakit
• Direktur RS
• Kepala bidang pelayanan
Direktur RS 10 TL
5 TS
0 TT
RS menyediakan sumber daya yang meiiputi: 10 TL

1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya 5 TS
keselamatan 0 TT
Telusur
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya 10 TL
keselamatan rumah sakit - -
0 TT
Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia 10 TL

5 TS
Bukti laporan dan investigasi 10 TL

5 TS
• Staf terkait
• Direktur RS
• Staf terkait
1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu budaya 10 TL
keselamatan 5 TS
2) Bukti evaluasi 0 TT
3) Bukti perbaikan
• Direktur RS
• Komite PMKP
Bukti notulensi pertemuan Oirektur/Komite PMKP 10 TL

dengan staf terkait 5 TS
Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen pertemuan dengan staf terkait 0 TT
• StafRS
1745
1. Pemilik menetapkan regulasiyang mengatur a) s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal atau dokum
2. Ada penetapan strukturorganisasi pemilik termasuk representasi pemitrk sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai peraturan perundang unda
3, Ada penetapan strukturorganisasi RS sesuai peraturanperundang-undangan (R)
4. Ada penetapan Direktur RSsesuai peraturan perundang-undangan. (R)
1. Ada persetujuan danketersediaan anggaran/budgetinvestasi/modal danoperasional serta sumber dayatain yang diperlukan untukmenjalankan Rumah Sakitsesuai d
2. Ada dokumen hasil penilaiankinerja dari representasipemilik, sekurang-kurangnyasetahun sekali (D,W)(TKRS)
3. Ada dokumen hasil penilaiankinerja dari direktur RumahSakit sekurang-kurangnyasetahun sekali. (D,W)yang mengatur a) s/d g) yang ada di dalam maksud dan tuju
1. Ada bukti persetujuan, reviewberkala dan publikasi/sosialisasike masyarakat tentang misiRumah Sakit sesuai denganorganisasi RS sesuai peraturanregulasi. (D,W)
2. Ada persetujuan rencanastrategis, rencana kerja dananggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi.Elemen Penilaian TKRS 1.1(D,W)
3. Ada persetujuan atas strategidan program pendidikan danpenelitian staf klinis danpengawasan mutu programsesuai dengan misi dan rencanapendidikan tersebut. E
1. Program peningkatan mutu dankeselamatan pasien rumah sakittelah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (D,W)
2. Pemilik atau representasipemilik telah menerima laporanprogram peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepatwaktu, sesuai dengan a) s/d c) yang ada di maksu
3. Representasi pemilik menindaklanjuti laporan dari RS. (D,W)
1. Ada regulasi tentang kualifikasiDirektur RS dan uraian tugas.tanggung jawab dan wewenang,sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan g) di maksud dan tuju
2. Kualifikasi Direktur R5 sudahsesuai dengan persyaratan danperaturan perundang-undangan.(D,W)
3. Direktur/Direksi RS patuhterhadap peraturan perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4)(DAW)
4. Direktur Rumah Sakit telahmengatur operasional rumahsakit setiap hari, termasuksemua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas(D,W)
5. Direktur/Direksi Rumah Sakittelah menyusun danmengusulkan rencanastrategis dan anggaran biayakepads pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi (tihat j
6. Direktur/Direksi Rumah Sakittelah memastikan kepatuhanstaf Rumah Sakit terhadapregulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
7. Direktur/Direksi Rumah Sakitmenindaklanjuti semua hasillaporan pemeriksaan internaldari pemerintah atau badanekternal lainnya yang mempunyai kewenangan1.
1. Rumah Sakit telah menetapkanpersyaratan jabatan, uraiantugas, tanggung jawab dan wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. (R)3, Ada pe
2. Kualifikasi kepala bidang/divisisudah sesuai dcnganpersyaratan jabatan serta tugas4. Ada penetapan Direktur RSpokoknya..(D,W)
3. Ada bukti koordinasi antarkepala bidang/divisi dalammenjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)investasi/modal dan
4. Ada bukti peran serta secarakolaboratif para kepalabidang/divisi datam menyusunmenjalankan Rumah Sakitberbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankanm
5. Ada bukti peiaksanaanpengawasan oleh para kepalabidang/divisi untuk menjaminkinerja dari representasikepatuhan stafterhadap peiaksanaan regulasi RumahSak
1. Ada penetapan jenis peiayananyang diberikan di RS sesuaidengan misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK 1 EP 1). (R)setahun sekali. (D,W)
2. Ada penetapan kualifikasikepala unit peiayanan termasukkoordinator peiayanan baik untuk unit peiayananberkala dan publikasi/sosialisasidiagnostik, therapeutik ma
3, Kepala bidang/divisi RSbersama dengan Kepala unitpeiayanan telah menyusunstrategis, rencana kerja dancakupan dan jenis peiayananyang disediakan di masing
4. Rumah sakit memberikaninformasi tentang pelayananyang disediakan kepada tokohdan program pendidikan danmasyarakat, pemangkukepentingan, fasilitas pelay
S. Direktur RS memberikan datadan informasi sesuai dengan a)dan b} pada maksud dan tujuan (D,W)
1. Ada regulasi yang mengaturpertemuan di setiap dan antartingkat di rumah sakit. (R)
2. Ada regulasi komunikasi efektifantar professional pemberiasuhan (PPA) dan antarunit/instalasi/ departemenpelayanan. (R)
3. Ada buktf terselenggaranyapertemuan di setiap dan antartingkat di rumah sakit. (D,W)
4. Ada bukti komunikasi efektifantar PPA dan antarunit/instalasi/departemenpelayanan sudah dilaksanakan(D,W)
5. Ada bukti pelaksanaanpemberian informasi yang tepatwaktu, akurat dan relevan diiingkungan Rumah Sakit. (D, W)
6. Direktur/direksi dan para kepalabidang/ divisi Rumah Sakitsudah menyampaikan informasitentang capaian program sesuai visi, misi dan rencana strategikkepada st
1. RS memiliki regulasi prosesperencanaan dan pelaksanaanrekruimen, pengembangan stafserta kompensasi yangmelibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit pe
2, Ada bukti proses perencanaandan pelaksanaan rekrutmen.telah melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unitpelayanan. (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)
3. Ada bukti Rumah Sakit telahmelaksanakan proseskompensasi untuk retensi staf (D,W)
4. Ada bukti pengembangan dirisetiap staf dan pendidikanmelibatkan kepala bidang/bagian/diklat dankepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhk
Elemen Penilaian TKRS 41. Direktur Rumah Sakitmenetapkan regulasi berupapedoman peningkatan mutudan keselamatan pasien yangmeliputi point a) sampai deng
2. Ada bukti Direktur Rumah Sakitdan para kepala bidang /divisitelah berpartisipasi dalammerencanakan,mengembangkan, melaksanakan programpeningkatan mutu d
3. Ada bukti keterlibatan DirekturRS dan para kepala bidang/divisi dalam memilih indikatormutu di tingkat RS,merencanakan perbaikan danmempertahankan perbaikan
4. Direktur Rumah Sakit telahmenyediakan teknologiinformasi (IT) untuk sistemmanajemen data indikator mutudan sumber daya yang cukupuntuk pelaksanaan progra
1. Direktur RS telah melaksanakanpemantauan dan koordinasiprogram PMKP pada perbaikanstruktur dan proses serta hasil(D, O, W)
2. Direktur RS melaporkanpelaksanaan program PMKPkepada pemilik ataurepresentasi pemiliksebagaimana diatur di 1) sampaidengan 3) yang ada di maksuddan tuj
3. Informasi tentang programPMKP pasien secara berkaladikomunikasikan kepada staf.termasuk perkembangandalam pencapaian SasaranKeselamatan Pasien (D,W
1. Rumah Sakit mempunyaiprogram peningkatan mutuprioritas denganmemperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga PMKP Std
2. Ada bukti peran Direktur RumahSakit dan para KepalaBidang/Divisi da lam prosespenyusunan programpeningkatan mutu prioritas.monitoring pelaksanaan danrenc
3. Ada bukti riset klinik danprogram pendidikan profesikesehatan sebagai salah satuprogram peningkatan mutu prioritas di Rumah SakitPendidikan. (D,W)
4. Ada pengukuran pelaksanaanSasaran Keselamatan Pasientercantum pada program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4} (D,W)
5. Ada bukti kajian dampakperbaikan di Rumah Sakit secarakeseluruhan dan juga padatingkatan departemen/unitlayanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang dig
1. Rumah Sakit mempunyairegulasi tentang kontrak atauperjanjian lainnya yang antara lain meiiputi a) s/d g) yang adadi maksud dan tujuan. (Ft)
2. Rumah Sakit mempunyairegulasi tentang perjanjian kerjastaf medis yang antara lainmeiiputi kredensial,rekredensial dan peniiaian kinerja. (R)
3. Rumah Sakit mempunyaidokumen kontrak untuk semuakontrak yang sudah dilaksanakan (D,W) .
4. Setiap dokter yang memberikanpelayanan di Rumah Sakit,sudab menandatanganiperjanjian sesuai regulasi mrnah sakit. (D,W)->Lihat KKS 9 EP 2
5. Ada bukti Kepala bidang/divisipelayanan klinis dan Kepala unitpelayanan telah berpartisipasidan bertanggung jawabterhadap peninjauan,pcmilihan, dan pemantaua
6. Ada bukti Kepala bidang/divisimanajemen dan Kepala unitkerja berpartisasf danbertanggung jawab terhadappeninjauan, pemilihan, danpemantauan kontrakmanaje
7. Ada bukti apabila kontrakdinegosiasikan ulang ataudihentikan, Rumah Sakit tetapmenjaga kontinuitas daripelayanan pasien.(D,0,W)
1. Rumah Sakit mempunyairegulasi tentang monitoringmutu pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrakatau perjanjian iainnya (R)
2. Semua kontrak mempunyaiindikator mutu yang harusdilaporkan kepada RS sesuaimekanisme pelaporan mutu diRS.(R)
3. Komite/Tim PMKP telahmelakukan anaiisis data danfeedback data dan laporan(D,W)

4. Kepala bidang/kepala divisiklinis dan manajemen ikutberpartisipasi dalam program peningkatan mutu denganmenindaklanjuti basil anaiisis informasi mutu pelayana
1. Direktur Rumah Sakitmenentukan pelayanan yangakan diberlkan oleh dokter praktik mandiri dari luar Rumah Sakit. (R)
2. Dokter praktik mandiri dari luarrumah sakit yang memberikanpelayanan diagnostik, konsultasi, dan layananperawatan dari luar RumahSakit, seperti kedokteran jara
3. Mutu pelayanan yang diberikanoleh dokter praktik mandiriseperti tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dariprogram peningkatan mutuRumah Sakit. (D,
1. Rumah sakit mcmpunyairegulasi pemilihan teknologimedik dan obat sesuai dengana) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan teknologi m
2. Tim penapisan teknologi bidangkesehatan teiah menggunakandata dan informasi dalampemilihan teknologi medik sertaobat sesuai dengan regulasirumah sakit yan
3. Tim penapisan teknologi bidangkesehatan teiah menggunakanrekomendasi dari staf klinis danatau pemerintah dan organisasiprofesi nasionai atauinternasional dala
4. Direktur Rumah Sakit teiahmelaksanakan regulasi terkaitdengan penggunaan teknologimedik dan obat baru yangmasih dalam taraf uji coba{trial}. (D,W)
5. Kepala bidang/divisi teiahmelakukan evaluasi mutu dankeseiamatan pasien terhadaphasi! dari pengadaan danpenggunaan teknologi medikserta obat menggunakan
1. RS mempunyai regulasi tentangpengelolaan pengadaan alatkesehatan, bahan medis habispakai dan obat yang berisikotermasuk vaksin denganmemperhatikan alu
2. RS teiah meiakukan identifikasirisiko penting dari rantaidistribusi alat kesehatan, bahanmedis habis pakai dan obatyang berisiko termasuk vaksindan melaksanakan
3. RS telah melakukan evaluasitentang integritas setiappemasok di rental distribusi. (D,W)
4. Direktur RS menelusuri rentaldistribusi pengadaan alatkesehatan, bahan medis hablspakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untukmencegah penggelapan da
1. Ada penetapan strukturorganisasi rumah sakit sampaidengan unit pelayanan. (R)
2. Ada penetapan strukturorganisasi komite medis dankomite keperawatan dan tatahubungan kerja dengan parapimpinan di rumah sakit. (R)
3. Struktur organisasi dapatmendukung proses budayakeselamatan di rumah sakit dankomunikasi antar profesi. (R)
4. Struktur organisasi dapatmendukung prosesperencanaan pelayanan klinik dan penyusunan reguiasi pelayanan. (R)
5. Struktur organisasi dapatmendukung proses pengawasanatas berbagai isu etika profesi.(R)
1. Ada regulasi tentangpersyaratan jabatan, uraiantugas, tanggung jawab danwewenang untuk setiap kepalaunit pelayanan dan termasukbila ada koordinator pelayan
2. Setiap Kepala unit pelayanandan koordinator pelayanan (bilaada) telah sesuai denganpersyaratan jabatan yangditetapkan. (D,W)
3. Setiap kepaia unit pelayanantelah melakukan identifikasi danmengusulkan kebutuhanruangan, teknologi medis.peralatan, ketenagakerjaansesuai dengan standar, k
4. Setiap kepala unit pelayanantelah menyusun polaketenagaan yang dipergunakanuntuk rekruitmen yang akanditugaskan di unit pelayanantersebut sesuai peraturan
5. 5etiap kepala unit pelayanantelah menyelenggarakanorientasi bagi semua staf barumengenai tugas dan tanggungjawab serta wewenang merekadi unit pelayanan d
6. Dalam orientasi, diberikanmateri tentang PeningkatanMutu dan Keselamatan Pasienserta Pencegahan dan Pengendaltan Infeksi. (D,W) (Lihat juga KK5 7 EP 1, EP
1. Setiap unit pelayanan telahmempunyai pedomanpelayanan yang menguraikan tentang pelayanan saat ini danprogram kerja yang menguraikan tentang pelayanan y
2. Rumah sakit mempunyairegulasi untuk unit pelayananyang mengatur format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (R)
3. Rumah sakit mempunyairegulasi yang mengatur sistempengaduan pelayanan di unit pelayanan. (R)
4. Kepaia unit pelayanan telahmenggunakan format dan isiyang seragam untuk dokumenperencanaan. (D,0,W)
5. Pengaduan pelayanan di unitpelayanan telah sesuai denganregulasi (D,W)
6. Pengetahuan dan ketrampiianstaf kiinis di unit pelayanantelah sesuai dengan regulasi. (D.W)
7. Pelayanan yang disediakan diunit pefayanan teiah sesuaidengan regulasi. (D,0,W)
8. Ada koordinasi dan integrasipelayanan di unit pelayanandan antar unit pelayanan (D,W)
1. RS mempunyai regulasi tentangkriteria pemilihan indikatormutu unit seperti di a ) sampai dengan c ), yang ada di maksud dan tujuan (R)
2. Kepala unit mengusuikanindikator mutu untuk setiapunit pelayanan sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada dimaksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 4.1 4 E
3. Kepala unit telah melakukanpengumpulan data danmembuat laporan terintegrasisecara berkala. (D,W)
1. Kepala unit pelayananmenyediakan data yangdigunakan untuk melakukanevaluasi terhadap praktikprofesional berkelanjutan daridokter yang memberikanlayanan d
2. Kepala unit pelayananmenyediakan data yangdigunakan untuk melakukanevaluasi terhadap kinerja stafperawat, sesuai regulasi rumahsakit (periksa juga, KKS.15 E
3. Kepala unit pelayananmenyediakan data yangdigunakan untuk melakukanevaluasi staf klinis pemberiasuhan lainnya sesuai regulasirumah sakit (lihat juga, KKS.18E
1. Ada regulasi yang mengaturbahwa setiap Kelompok StafMedis (KSM) setiap th memilih 5(lima) panduan praktik klinis.alur atau protokol klinisprioritas untuk dievalua
2. Ada bukti bahwa setiap tahun.panduan praktik klinis, alurklinis atau protokol dipilihsesuai regulasi. (D,W)
3. Ada bukti bahwa panduanpraktik klinis, alur klinis danatau protokol tersebut telahdilaksanakan sesuai regulasi.(D,W)
4. Ada bukti bahwa Komite Mediktelah melakukan monitoringdan evaluasi penerapanpanduan praktik klinik, alur danatau protokol klinis sehinggaberhasil menekan terj
1. Direktur rumah sakitmenetapkan regulasi tentangtata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang meng
2. Direktur rumah sakitmemastikan asuhan pasientidak melanggar norma-norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum. (D,W)
3. Direktur rumah sakitmemastikan praktek nondiskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum dan
4. Direktur rumah sakitmemastikan kepatuhan stafterhadap etika pegawai rumah sakit. (D,WJ
1. Rumah sakit mengungkapkankepemilikannya serta mencegahkonflik kepentingan bilamelakukan rujukan (lihat jugaAP 5, dan AP 6). (D,0,W )
2. Rumah Sakit secara jujurmenjefaskan pelayanan yangdisediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP 3). (D,0,W)
3. Rumah sakit membuat tagihanyang akurat untuk layanannyadan memastikan bahwa insentif finansial danpengaturan pembayaran tidak mempengaruhi asuh
1. Rumah sakit mempunyai sistempelaporan bila terjadi dilemaetis dalam asuhan pasien dan dalam peiayanan non klinis. (R)
2. Regulasi tentang manajemenetis yang mendukung hal-halyang dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan pasien telah
3. Regulasi untuk manajemen etisyang mendukung hal-hal yangdikonfrontasikan pada dilema etis dafam peiayanan nonklinis
4. Pelaporan bila terjadi dilemaetis dalam asuhan pasien dandalam peiayanan non klinis telah dilaksanakan (D,W)
1. Direktur rumah sakitmendukung terciptanya budayaketerbukaan yang dilandasiakuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah Sakitmengidentifikasi.mendokumentasikan danmelaksanakan perbaikanperilaku yang tidak dapatditerima. (D,0,W)
3. Direktur rumah sakitmenyelenggarakan pendidikandan menyediakan informasi(seperti bahan pustaka danlaporan) yang terkait denganbudaya keselamatan Rum
4. Direktur Rumah Sakitmenjelaskan bagalmanamasalah terkait budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan. (W)5. Dire
5. Direktur rumah sakitmenyediakan sumber dayauntuk mendukung danmendorong budayakeselamatan di dalam RumahSakit.(DAW)
1. Direktur rumah sakitmenetapkan regulasipengaturan sistem menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk m
2. Sistem yang rahasia,sederhana dan mudah diaksesoleh fihak yang mempunyaikewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan d
3. Semua laporan terkait budayakeselamatan rumah sakit telahdi investigasi seeara tepatwaktu. (D,W)
4. Ada bukti bahwa identifikasimasalah pada sistem yangmenyebabkan tenaga kesehatanmelakukan perilaku yang berbahaya telah dilaksanakan.(D,W)
5. Direktur Rumah Sakit telahmenggunakanpengukuran/indikaor mutuuntuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatandalam rumah sakit sertamelaksanakan
if Direktur Ru mah Sakitmenerapka n sebuah prosesuntuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkanmasalah terkait dengan budaya keselamata
e by-laws, peraturan internal atau dokumen lainnya yang serupa. (R)
S dan sesuai peraturan perundang undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R)
ntukmenjalankan Rumah Sakitsesuai dengan misi dan rencanastrategis Rumah Sakit. (D,W)
d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal atau dokumen lainnya yang serupa. (R)
asi RS sesuai peraturanregulasi. (D,W)
laian TKRS 1.1(D,W)
misi dan rencanapendidikan tersebut. Elemenpenilaian ini hanya untukRumah Sakit pendidikan. (D,W )
suai dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan tujuanke masyarakat tentang misi.(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP5) (D,W)
a) sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

lam uraian tugas(D,W)
resentasi pemilik sesuai regulasi (tihat jugaTKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2).(D,W)
innya yang mempunyai kewenangan1. Pemilik menetapkan regulasimelakukan pemeriksaan rumahsakit. (D,W)
Rumah Sakit secara tertulis. (R)3, Ada penetapan struktur
si yang diperlukan untuk menjalankanmisi (D,W)
adap peiaksanaan regulasi RumahSakit sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)
asi/sosialisasidiagnostik, therapeutik maupunrehabilitatif. (Rj
s peiayananyang disediakan di masing-masing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di RS (Lihatmasing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di RS (Lihat
t, pemangkukepentingan, fasilitas pelayanankesehatan di sekitar rumahkesehatan di sekitar rumahsakit, dan dapat menerimamasukan untuk peningkatanpelayanannya. (D,W)
isi, misi dan rencana strategikkepada staf Rumah Sakit. (lihatMKE 4). (D,W)
kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (R)
ihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)
mah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W)
sien yangmeliputi point a) sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta programnya serta penetapan indikatornya. (lihat PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
laksanakan programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien di RumahSakit. (D,W)

rbaikan danmempertahankan perbaikanmutu dan keselamatan pasienserta menyediakan staf terlatihuntuk program peningkatanmutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP
a yang cukupuntuk pelaksanaan program peningkatan mutu dankeselamatan pasien setiapharinya (lihat juga PMKP 2.1 EP2). (D,0,W)
aidengan 3) yang ada di maksuddan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3EP2, PMKP5 EPS). (D,W)
aian SasaranKeselamatan Pasien (D,W)
aksud dan tujuan (lihat juga PMKP Std 4 EP 1. (R)
oritas.monitoring pelaksanaan danrencana perbaikan mutu (lihatPMKP 4) (D,W)
mah SakitPendidikan. (D,W)

dap efisiensi dan sumber daya yang digunakan.(Lihat juga PMKP.7.2) (D)
ud dan tujuan. (Ft)
iiaian kinerja. (R)
W)->Lihat KKS 9 EP 2
p peninjauan,pcmilihan, dan pemantauankontrak pelayanan klinistermasuk kontrak peralatanmedis dan telah dilaksanakan.(Lihat juga AP.5.1,EP 5 danAP.6.1, EP 5) (D,W)
milihan, danpemantauan kontrakmanajemen (D,W)

i basil anaiisis informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
ar RumahSakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh {teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG),
ram peningkatan mutuRumah Sakit. (D,W)
serta regulasi penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba [trial) sesuai dengan 1) sampai dengan3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim
sesuai dengan regulasirumah sakit yang ada di EP 1.(D,W)
siprofesi nasionai atauinternasional dalam pemilihanteknologi medik dan obat dirumah sakit. (D,W)
m taraf uji coba{trial}. (D,W)
eknologi medikserta obat menggunakanindikator mutu dan laporaninsiden keseiamatan pasien.(D,W)
asuk vaksin denganmemperhatikan alur rantaidistribusi sesuai peraturanperundang-undangan (Lihatjuga PKPO 2). (R)
siko termasuk vaksindan melaksanakan tindak lanjutuntuk menghindari risiko. {D,W)

vaksin untukmencegah penggelapan danj pemalsuan. (D,W)
n termasukbila ada koordinator pelayanan.yang tertuang dldalampedoman pengorganisasian unitpelayanan tersebut (lihat jugaAP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; danPKPO 1.EP1, PKPO.1.1
tenagakerjaansesuai dengan standar, kepadaDirektur RS dan telahmempunyai proses yang dapatditerapkan untuk menanggapikekurangan (Catatan : bila diunit pelayanan ada koor
nit pelayanantersebut sesuai peraturanperundang-undangan. (D,W)(Lihat juga KK5.2 EP 1 dan EP 2)

a wewenang merekadi unit pelayanan dimanamereka bekerja. (D,W) (Lihatjuga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
feksi. (D,W) (Lihat juga KK5 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)
yang menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan dan mengatur pengetahuan dan ketrampiian staf kiinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R)
sud dan tujuan (Lihat juga PMKP 4.1 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)
n daridokter yang memberikanlayanan di Unit tersebut, sesuairegulasi rumah sakit (lihat juga.KKS.ll EP 2 dan PMKP 4 EP 1).(D,W)
lasi rumahsakit (periksa juga, KKS.15 EP 2dan PMKP 4r4).4.EP 1. (0,W)
regulasirumah sakit (lihat juga, KKS.18EP 2 dan PMKP 4. EP 1). (D,W)
au protokol klinisprioritas untuk dievaluasi sesuaikriteria yang ada di maksud dantujuan point a) sampai dengang) dan point 1) dan 2). (R)
kol klinis sehinggaberhasil menekan terjadinyakeberagaman proses dan hasil.(D,W)
onal, membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R)
dengan mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)

n AP 6). (D,0,W )
pembayaran tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)
erkait denganbudaya keselamatan RumahSakit bagi semua individu yangbekerja dalam Rumah Sakit.
entifikasi dan dikendalikan. (W)5. Direktur rumah sakit
mahSakit.(DAW)
yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budava keselamatan dalam Rumah Sakit seeara tepat waktu (R)
g terkait dengan budaya keselamatan dalam RS telah disediakan (0, W)

telah dilaksanakan.(D,W)
dalam rumah sakit sertamelaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut. (D,W)
alah terkait dengan budaya keselamata n tersebut. (D,0,W)

n pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4)(D,W)
perti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan proses kredensial dan pemberian kewen
sud dan tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang kesehatan. (R) .
1; danPKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
bila diunit pelayanan ada koordinatorpelayanan maka usulan kepadaDirektur RS diajukan melaluikoordinator pelayanan). (D,W)
edensial dan pemberian kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W)

Selft Assesment TKRS 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Selft Assesment TKRS 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TATA KELOLA RUMAH SAKfT

Elemen Penilaian TKRS 3,2

6. Direktur/direksi dan para kepalabidang/ divisi Rumah Sakitsudah

7 MANAJEMEN SUMBER DAYA

7. Pelayanan yang disediakan diunit pefayanan teiah sesuaidengan

3. Direktur rumah sakitmemastikan praktek nondiskriminatif dalam

4. Direktur rumah sakitmemastikan kepatuhan stafterhadap etika

5. Direktur rumah sakitmenyediakan sumber dayauntuk mendukung

4. Ada bukti bahwa identifikasimasalah pada sistem yangmenyebabkan

5. Direktur Rumah Sakit telahmenggunakanpengukuran/indikaor mutuuntuk

7 Direktur Ru mah Sakitmenerapka n sebuah prosesuntuk mencegah

Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah

norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum contoh: 1) RS

1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika

1) Bukti pelaksanaan identifikasi

PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan

• Kepala unit pelayanan

2. Ada penetapan strukturorganisasi pemilik termasuk representasi pemitrk

3, Ada penetapan strukturorganisasi RS sesuai peraturanperundang-undangan R

4. Ada penetapan Direktur RSsesuai peraturan perundang-undangan. (R) R

Elemen Penilaian TKRS 1.1 Telusur

2. Ada dokumen hasil penilaiankinerja dari representasipemilik, sekurang- D

Elemen Penilaian TKRS 1.2 Telusur

2. Ada persetujuan rencanastrategis, rencana kerja dananggaran Rumah Sakit D

3. Ada persetujuan atas strategidan program pendidikan danpenelitian staf klinis D

Elemen Penilaian TKRS 1.3 Telusur

3. Representasi pemilik menindaklanjuti laporan dari RS. (D,W) D

2. Kualifikasi Direktur R5 sudahsesuai dengan persyaratan danperaturan D

3. Direktur/Direksi RS patuhterhadap peraturan perundang-undangan (lihat D

6. Direktur/Direksi Rumah Sakittelah memastikan kepatuhanstaf Rumah Sakit D

3 KEPALA BIDANG / DEVISI

Elemen Penilaian TKRS 3.1 Telusur

2. Ada penetapan kualifikasikepala unit peiayanan termasukkoordinator R

3, Kepala bidang/divisi RSbersama dengan Kepala unitpeiayanan telah D

4. Rumah sakit memberikaninformasi tentang pelayananyang disediakan D

2. Ada regulasi komunikasi efektifantar professional pemberiasuhan (PPA) dan R

3. Ada buktf terselenggaranyapertemuan di setiap dan antartingkat di rumah D

5. Ada bukti pelaksanaanpemberian informasi yang tepatwaktu, akurat dan D

4 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

2, Ada bukti proses perencanaandan pelaksanaan rekrutmen.telah melibatkan D

2. Ada bukti Direktur Rumah Sakitdan para kepala bidang /divisitelah D

3. Ada bukti keterlibatan DirekturRS dan para kepala bidang/divisi dalam D

2. Direktur RS melaporkanpelaksanaan program PMKPkepada pemilik D

3. Informasi tentang programPMKP pasien secara berkaladikomunikasikan D

Elemen Penilaian TKRS 5

2. Ada bukti peran Direktur RumahSakit dan para KepalaBidang/Divisi da lam

2. Rumah Sakit mempunyairegulasi tentang perjanjian kerjastaf medis yang R

3. Rumah Sakit mempunyaidokumen kontrak untuk semuakontrak yang sudah D

2. Semua kontrak mempunyaiindikator mutu yang harusdilaporkan kepada RS R

3. Komite/Tim PMKP telahmelakukan anaiisis data danfeedback data dan D

Eiemen Penilaian TKRS 6.2 Telusur

2. Dokter praktik mandiri dari luarrumah sakit yang memberikanpelayanan D

7 MANAJEMEN SUMBER DAYA

2. Tim penapisan teknologi bidangkesehatan teiah menggunakandata dan D

Elemen Peniiaian TKRS 7.1 Telusur

3. RS telah melakukan evaluasitentang integritas setiappemasok di rental D

4. Direktur RS menelusuri rentaldistribusi pengadaan alatkesehatan, bahan D

8 ORGANISASI STAF KLINIS DAN TANGGUNGJAWABNYA

2. Ada penetapan strukturorganisasi komite medis dankomite keperawatan dan R

3. Struktur organisasi dapatmendukung proses budayakeselamatan di rumah R

4. Struktur organisasi dapatmendukung prosesperencanaan pelayanan klinik R

5. Struktur organisasi dapatmendukung proses pengawasanatas berbagai isu R

6. Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu R