ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN GANGGUAN JALAN

NAFAS TIDAK EFEKTIF”TUBERCOLUSIS PARU”DIRUANG SAKURA RSD
DR.SOEBANDI JEMBER
A.PENGKAJIAN

1.Biodata pasien

Nama: Ny. S

Umur: 58 tahun

Jeniskelamin: Perempuan

Suku bangsa: Indonesia

Agama: Islam

Pekerjaan: Dagang

Pendidikan: SD

Status Pernikahan: Menikah

Alamat: Tanggul Klatak, RT 02/ RW 04, Jember

Tanggal MRS: 26-6-2018

Diagnosa medis : Tuberculosis Paru Drop Out + Hemaptoe

2. Biodata penanggung jawab

Nama: Tn. J

Status: suami

B. Riwayat kesehatan pasien

1. Keluhan utama

a. Saat masuk rumah sakit

tanggal 26 juni 2018 jam02.00 dengan keluhan batuk darah, kepala terasa pusing dan pinggang
sakit kemudian pasien sama keluarga dibawa ke r.s dr. soebandi IGD dan dirawat diruang sakura.

b. Saat dikaji Mahasiswa

pasien mengatakan dadanya terasa nyeri saat batuk dan batuk disertai dahk berwarna putih kental
kadang-kadang masih keluar batuk darah,pasien juga mengatakan bosan minum obat.
2.Riwayat keluhan sekarang

Pasien mengeluh batuk darah kurang lebih4hari yang lalu, batuk disertai dahak berwarna darah
dan kental, batuk timbul pada malam hari, pasien tidak bisa melakukan batuk efektif.pasien mengeluh
nafsu makan menurun karena mual dan muntal pasien makan hanya dihabiskan setengah porsi.

3.Riwayat alergi

Pasienmengatakan tidak pernah mengalamai alergi obat,makanan maupun plester.

4.Riwayat penyakit masa lalu

Pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaaan.pasien mengatakan pernah dioperasi.

5.Riwayat penyakit keluarga

Dikeluarga tidak ada yang pernah mengalami penyakit seperti yang diderita pasien sekarang.

C. PEMERIKSAAN FISIK

a. keadaan umum :composmentis

tekanan darah:120/90mmHg

Nadi: 86x/menit

Suhu:36,6C

RR: 20x/menit

BB: 50 kg

TB: 150 cm
 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds: Pasien mengatakan batuk disertai dahak Mycobacterium Bersihan jalan nafas
tuberculosis tidak efektif
Do:
1.Dahak berwarna putih dan kental
bercampur darah Masuk ke dalam tubuh
melalui jalan nafas
2. Terdapat suara nafas tambahan ronchi menetap di jaringan
paru
3. Pasien tidak bisa melakukan batuk efektif

4. Irama nafas regular Terjadi proses

peradangan
5. RR 20x/menit

Pertahanan primer tidak

adekuat

Pembentukan turbekel
kerusakan membran
alveolar

Pembentukan sputum
berlebih

Pecahnya pembuluh
darah

Batuk produktif

Batuk darah

Bersihan jalan nafas

tidak efektif

Mual

2. Ds: Pasien mengatakan mual muntah Anoreksia Defisit nutrisi

Do:
 1. Bising usus 8x/menit Penurunan nafsu makan

2. Hasil pemeriksaan
Energi dan protein
Antropometri berkurang

TB: 150 cm
Intake nutrisi tidak
BB sebelumnya: 53 kg adekuat

BB saat ini: 50 kg

IMT: 22 (berat badan ideal

Clinical sign

Lemah dan tidak bisa melakukan aktivitas,

mukosa bibir kering, kesadaran
composmentis

GCS: 4-5-6

Diet

Diet bubur kasar TKTP porsi yang

disajikandihabiskan ½ porsi

3. Ds: Pasien mengatakan badannya terasa Reaksi sistemis: Intoleransi aktivitas

lemas anoreksia, mual dan
muntah
Do:

1. TD: 120/90 mmHg Intake nutrisi yang tidak

adekuat
2. Pasien tampak pucat

3. Pasien lemah Kelemahan

4. Kekuatan otot

Ketergantungan
aktivitas sehari-hari

4. Ds: – Tuberculosis Deficit perawatan diri

Do:
Terpasang infus
1. Pasien tidak mandi
 2. Rambut kotor
Terpasang kateter
3. Kuku panjang

4. Gigi tampak kuning

Keterbatasan mobilitas

Deficit perawatan diri

5. Ds: – Batuk produktif Resiko infeksi

Ds:

1. Keluarga dan pasien tampak tidak Droplet infection

menggunakan masker

2. Keadaan lingkungan sekitar pasien

cukup bersih Terhirup orang sehat

3. Pemeriksaan lab leukosit 11,9

Resiko infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d batuk darah yang ditandai dengan pasien batuk disertai
dahak.
2. Deficit nutrisi b.d intake nutrisi tidak adekuat ditandai dengan pasien mual muntah.
3. Intoleransi aktifitas b.d ketergantungan aktivitas yg sehari-hari.
4. Deficit perawatan diri b.d keterbatasan mobilitas.
5. Resiko infeksi b.d droplet infection terhirup oleh orang yang sehat.
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI(NIC) RASIONAL1

TUJUAN DAN KRITERIA
HASIL(NOC)
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif 1. Kaji frekuensi1. Mengetahui
Setelah dilakukan tindakan selama pernafasan pernafasan dalam
3×24 jam bersihan jalan nafas menjadi 2. Auskultasibatas normal atau
efektif dengan kriteria hasil adanya suara nafas tidak
tambahan 2. Mengetahui
a. Batuk efektif adanya suara nafas
3. Kaji adanya tambahan atau tidak
b. Dapat mengeluarkan secret secara secret yang kental dan
efektif batuk tidak efektif 3. Mengetahui
adanya sumbatan
c. Jalan nafas yang paten 4. Informasikan jalan nafas
kepada pasien atau
d. Suara nafas yang besih keluarga tentang 4. Agar tidak
larangan merokok di memperparah kondisi
e. Frekuensi pernafasan dalam rentang dalam ruangan pasien
normal (16-20x/menit)
5. Ajarkan pasien 5. Memudahkan
untuk melakukan untuk bernafas
nafas dalam dan batuk
efektif 6. Keluarga pasien
mengetahui perubahan
6. Ajarkan pasien sputum
dan keluarga tentang
makna perubahan 7. Untuk
pada sputum, seperti memperbaiki keadaan
warna, karakter, pasien
jumlah dan bau
8. Memudahkan
7. Kolaborasi untuk bernafas
dengan tim medis
tentang pemberian 9. Memberi
terapi yang tepat kenyamanan untuk
pasien
8. Ajarkan aktivitas
fisik untuk
memfasilitasi
pengeluaran secret

9. Atur posisi semi

fowler

2. 1. Motivasi pasien 1. Nutrisi pasien

Deficit nutrisi setelah dilakukan mengubah kebiasaan dapat terpenuhi
tindakan selama 3×24 jam kebutuhan makan (anjurkan
nutrisi pasien dapat terpenuhi dengan makan sedikit tapi 2. Memantau BB
 kriteria hasil sering) pasien naik atau turun

a. Mempertahankan berat badan 2. Kaji berat badan 3. Memantau

pasien kondisi pasien
b. Menoleransi diet yang diberikan
3. Manajemen 4. Mengetahui
c. Mempertahankan masa tubuh dan nutrisi (pantau adanya berapa banyak
berat badan dalam batas normal mual muntah) makanan yang
dimakan
d. Tingkat energi yang adekuat 4. Manajemen
nutrisi (pantau intake 5. Nutrisi pasien
dan output) agar dapat terpenuhi

5. Informasikan 6. Agar nutrisi

tentang kebutuhan pasien tercukupi
nutrisi yang tepat dan
bagaimana 7. Untuk
memenuhinya memperbaiki keadaan
pasien
6. Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk 8. Agar jadwal
kebutuhan nutrisi makan pasien teratur
pasien

7. Kolaborasi
multivitamin sesuai
dengan resep dokter

8. Buat perencanaan
makan dengan pasien
(jadwal makan)

3. Intoleransi aktivitas 1. Kaji tingkat 1. Memantau tinkat

ambulasi pasien pasien beraktivitas
Setelah dilakukan tindakan 3×24 jam
pasien dapat melakukan aktivitas secara 2. Pantau respon 2. Mengetahui
bertaap dengan kriteria hasil kardiorespiratori respon pasien
terhadap aktivitas terhadap ambulasi
a. Keadaan umum baik (missal frekuensi
pernafasan 3. Berapa banyak
b. Pasien dapat beraktivitas secara nutrisi yang
mandiri 3. Pantau asupan dikonsumsi pasien
nutrisi untuk
c. Kekuatan otot baik memastikan sumber- 4. Mempermudah
sumber energy yang pernafasan pasien
adekuat
5. Kesehatan pasien
4. Anjurkan pasien tetap terjaga dan tidak
dan keluarga dalam merasa lelah
menggunakan teknik
 relaksasi (nafas 6. Memberi
dalam) selama kenyamanan pasien
istirahat
7. Mengetahui
5. Ajarkan tentang kondisi pasien
pengaturan aktivitas
dan teknik menejemen 8. Kesehatan pasien
waktu untuk agar tetap terjaga
mencegah kelelahan

6. Ajarkan pasien
mengubah posisi
secara berkala,
bersandar, duduk,
berdiri, dan ambulasi
sesuai toleransi

7. Pantau TTV

8. Anjurkan periode
untuk istirahat dan
aktivitas secara
bergantian

4. 1. Pantau adanya 1. Mengetahui

Resiko infeksi tanda dan gejala adanya infeksi apa
infeksi tidak
Setelah dilakukan tindakan selama
3×24 jam pasien dapat terhindar dari 2. Pantau hasil 2. Mengetahui hasil
tanda dan gejala infeksi dengan kriteria laboratorium kesehatan pasien
hasil
3. Instruksikan 3. Agar tidak
a. Terbebas dari tanda dan gejala untuk menjaga menular ke orang lain
infeksi hygiene personal
(ajarkan untuk 4. Agar tidak terjadi
b. Memperlihatkan hygiene personal menggunakan masker) infeksi
yang adekuat
4. Ajarkan pasien 5. Menghindari
c. Menggambarkan factor yang dan keluarga cara terjadinya infeksi
menunjang penularan infeksi mencuci tangan yang penyakit
baik dan benar
d. Melaporkan tanda dan gejala infeksi 6. Untuk
5. Anjurkan memperbaiki keadaan
pengunjung mencuci pasien
tangan waktu masuk
dan meninggalkan 7. Menghindari
ruangan pasien adanya penykit lain

6. Kolaborasi 8. Agar pasien bisa

untuk pemberian beristirahat dengan
antibiotic tenang

7. Anjurkan
kepada keluarga
untuk tetap menjaga
kebersihan

8. Batasi jumlah
pengunjung yang
datang