Allo Anamnese :
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
NAMA INITIAL :Ny. T.K
TEMPAT /TGL LAHIR(UMUR) : Minahasa,03 Desember 1998 (20 Tahun)
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN
STATUS PERKAWINAN :
JUMLAH ANAK :
AGAMA/SUKU : Kristen, Minahasa
WARGA NEGARA : INDONESIA ASING
BAHASA YANG DIGUNAKAN : INDONESIA
DAERAH…………………………………………………………..
ASING……………………………………………………………….
PENDIDIKAN : KULIAH
PEKERJAAN : Mahasiswa
B. PENANGGUNG JAWAB
NAMA : Tn. S
ALAMAT : 50 Tahun
HUBUNGAN DENGAN KLIEN : Ayah
II. DATA MEDIK
A. DIKIRIM OLEH : UGD DOKTER PRAKTEK
B. DIAGNOSA MEDIK :
Dermatitis Kontak
SAAT MASUK :
Keterangan: X
: Laki-laki
: Perempuan
: klien
X : Meninggal Dunia
: Menikah
: Keturunan (anak)
: Tinggal serumah
Kesimpulan :
Klien Merupakan seorang mahasiswa, Tinggal Serumah dengan Ayah dan Ibunya.ayah
dari ayah klien Sudah Meninggal Dunia. Tidak Ada Yang Menderita Penyakit Menular Atau
Penyakit Kronis Dalam Keluarga.
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 GORDON)
2. DATA OBJEKTIF
a. Observasi
Kebersihan rambut : cukup baik
Kulit Kepala : cukup baik
Kebersihan Kulit : cukup baik
Higiene rongga mulut : baik
Kebersihan genitalia : baik
Kebersihan anus : baik
TANDA/SCAR VAKSINASI : BCG Cacar
2. Data Objektif
a. Observasi
Keadaan klien sedang, tampak berbaring, dan makan makanan yang didapatkan dari
rumah sakit dengan nafsu makan yang cukup baik, dibantu oleh keluarga
b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Rambut Baik, warna hitam
Hidrasi kulit secara umum cukup baik, kembali <2 detik, kecuali di sekitaran
luka>2 detik
Palpebrae tidak kehitaman Conyungtiva warna merah muda, tidak anemis
Sclera : warna putih
Hidung : simetris, ada lubang hidung, tidak ada pengeluaran
sekret
Rongga mulut : Baik Gusi: warna merah muda
Gigi Geligi : sudah gigi tetap, belum ada yang tanggal
Gigi palsu : tidak ada
Kemampuan mengunyah keras : cukup baik
Lidah : bersih
Tonsil : berukuran normal, tidak ada pembengkakan(T1)
Pharing : normal, warna merah muda
Kelenjar getah bening leher : tidak ada pembengkakan
Kelenjar parotis : baik, tidak ada pembengkakan
Kelenjar tyroid : baik, tidak ada pembengkakan
Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak kembung
Bayangan vena: tidak ada
Benjolan vena: tidak ada
Auskultasi : Peristaltik 18x/menit
Palpasi : Hidrasi kulit tidak baik, kembali dalam 3 detik
Nyeri tekan: R.Epigastrica Titik Mc.Burney
R.Suprapubica R.Illiaca
Perkusi :
Ascites : Negatif
Positif
c. Terapi :
Perawatan luka harian, pemasangan IFVD di tangan kanan NaCl 32 tpm
c. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium :
Feses Urine
Warna Cokelat pH 7,2
Konsistensi Lembek Protein Negatif
Lendir Negative Reduksi Negatif
Eritrosit 1 Bilirubin Negatif
Leukosit Negative Urobillin 0,2 mg/dl
Amoeba Negative Nitrit Negatif
Telur Cacing Negative Keton Negatif
Eritrosit 1/lpg
Leukosit 6/lpg
Epitel 6/lpk
b. Pemeriksaan fisik
JVP : 2 cmH2O.Ksimpulan: tekanan vena jugular normal
Perfusi pembuluh perifer kuku: Normal, tekan kuku < 2 detik
Thoraks dan Pernapasan
Inspeksi : Bentuk thorax: kiri dan kanan simetris, sama besar
Stridor : Negatif Positif
Dyspnoe d”Effort : Negatif Positif
2. Data Obyektif
a. Observasi :
Ekspresi wajah mengantuk : Negatif Positif
b. Terapi
Tidak ada therapy khusus
2. Data Obyektif
a. Observasi
Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan(Kacamata, lensa kontak)
Klien tidak menggunakan alat bantu dengar
Klien dapat berkomunikasi dengan baik
Klien mengenal orang-orang disekitarnya
b. Pemeriksaan Fisik
Penglihatan
Cornea : tidak ada masalah
Visus : 20/25, tidak ada masalah
Pupil : bulat sentral
Lensa mata : tidak ada masalah
Tekanan Intra Ocular( TIO) : tidak ada masalah
Pendengaran
Pina :mampu menangkap dan mengumpulkan
gelombang suara
Canalis : tidak ada masalah
Membran Tympani : tidak ada masalah
Tes Pendengaran :normal, pendengaran dalam keadaan baik
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan dan tungkai: baik
N I (Olfaktorius) : Fungsi penciuman tidak terganggu, klien dapat
membedakan dan mengenal antara bau
N II (Optikus) : Klien dapat membaca pada jarak +30 cm, lapang
pandang tidak mengalami penyempitan.
N V (Trigeminus) : Klien dapat merasakan pilinan kapas pada wajah, otot
maseter kuat, reflek kornea positif, fungsi mengunyah baik.
N VIII (Auditorius) : Klien dapat mendengar bisikan yang diberikan perawat
dengan telinga sebelah tertutup dan klien dapat mengulanginya dengan
benar, tes tunjuk jari-hidung dapat dilakukan klien.
Tes Rombeg : Negatif
c. Pemeriksaan Diagnostik
d. Terapi
Tidak ada therapy khusus. Tidak ada masalah dalam pola ini
Lengan Tungkai
b. Pemeriksaan Fisik
Tidak ada masalah
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES
1. Data Subyektif
a. Keadaan Sebelum sakit :
Klien mengatakan saat stress atau memiliki masalah akan selalu menceritakan
kepada ibunya
b. Keadaan sejak sakit :
Klien mengatakan ia tetap berkomunikasi dengan ibu dan bapak saat ia merasa malu
2. Data Obyektif
a. Observasi
Keluarga klien terlihat bisa menenangkan klien ketika ia merasa malu atau
tidak percaya diri dan mengalihkan fokusnya pada hal-hal menyenangkan
b. Pemeriksaan Fisik
Tekanan Darah : Berbaring : 110/70 mmHg
Duduk : 110/70 mmHg
Berdiri : 110/70 mmHg
Kesimpulan Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
HR : 84x/menit
Kulit : Keringat dingin : tidak ada tanda-tanda
Basah : tidak ada tanda-tanda
c. Terapi
Tidak ada therapy khusus
KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
1. Klien mengatakan bahwa ia merasakan 1. Skala nyeri 5
nyeri seperti ditusuk pada daerah 2. Klien tampak meringis
punggung tangan sebelah kiri dan nyeri 3. Hidrasi kulit tidak baik, kembali dalam 3
dirasakan cukup sering detik di daerah sekitar luka
2. Klien mengatakan ia sudah tidak bisa 4. Terdapat luka 1/2% (bagian punggung
beraktivitas seperti biasanya karena tangan 1/2%), masih basah, oedem,
kesehatan terganggu tampak kemerahan, terdapat sedikit
3. Klien mengatakan ia merasa malu dengan eksudat
penampilannya 5. Terpasang IFVD di tangan kanan NaCl 32
tpm
6. terjadi penurunan frekuensi(4-5x/hari),
jumlah(750 cc), dan warna lebih
gelap(Kuning tua)
7. ADL tidak dapat dilakukan secara mandiri
8. Klien sering menghindari kontak mata
9. Volume suara klien rendah
10. Banyak pengunjung yang dating
11. Klien mengatakan bahwa ia mengalami
luka karena pecahnya lepuhan alergi yang
ia alami
Bakar
Destruksi jaringan
Kerusakan integritas kulit
UMUR : 20 tahun
RUANGAN : Anggrek
01/09 1 Nyeri berhubungan dengan Klien dapat 1. Kaji tingkat nyeri. 01/9/ 01/9 S:
1. Mengetahui tingkat
/19 kerusakan saraf-saraf perifer mengantisipasi 19 1. Mengkaji tingkat nyeri Klien /19 Klien mengatakan
nyeri penting untuk
yang ditandai dengan: rasa nyeri setelah 10.15 merasa cukup
penentuan tindakan
10.00 DS: dilakukan 12.0 nyaman
selanjutnya
1. Klien mengatakan tindakan 2. Atur posisi klien 10.18 2. Mengatur posisi klien senyaman 0 O:
2. Posisi yang nyaman
bahwa ia merasakan keperawatan senyaman mungkin. mungkin. Klien tampak
memberi ruang bagi
nyeri seperti ditusuk selama 2 jam tenang, mampu
pasien untuk
pada daerah dengan kriteria 10. 3. Mengalihkan perhatian klien mengendalikan
relaksasi
punggung tangan kiri hasil : 20 dengan mengajak diri saat rasa
3. Mengalihkan
dan nyeri dirasakan nyeri hilang 3. Alihkan perhatian berkomunikasi nyeri muncul,
perhatian klien dari
cukup sering atau klien klien aktif
nyeri
DO: berkurang. merespon saat
1. Skala nyeri 5 Klien merasa 4. Kolaborasi dengan 10. berkomunikasi
4. Pemberian analgetik 4. Kolaborasi dengan dokter untuk
2. Klien tampak tenang dokter untuk 25 A:
sesuai dosis mampu pemberian analgetik untuk
meringis pemberian Nyeri berkurang
mengurangi nyeri pemberian analgetik, Injeksi
3. Terdapat luka analgetik P:
novalgin 0,3 (extra)
lepuhan derajat 1/2% Lanjutkan
(bagian punggung intervensi
tangan kiri 1/2%), keperawatan:
3. Alihkan
perhatian
klien
4. Kolabora
si dengan
dokter
untuk
pemberia
n
analgetik
01/09 2 Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan 1. `Observasi 1. Untuk 01/9/ 1. Mengobservasi keadaan luka 03/9 S:
/19 berhubungan dengan cedera tindakan Keadaan luka mengetahui 19 Luka dalam keadaan kurang /19 Klien mengatakan
thermal yang ditandai keperawatan adanya tanda- 10.30 bersih, terdapat eksudat, 18.0 melihat luka
10.00 dengan selama 2x 24 jam tanda luka mulai kemerahan, jaringan kulit 0 dirawat dengan
DS: diharapkan sembuh mulai menutup baik, nyeri
2. Klien mengatakan masalah 2. Lakukan 2. Mempercepat 10.35 2. Melakukan perawatan luka berkurang
bahwa ia mengalami kerusakan perawatan luka proses O:
luka lepuhan karena integritas kulit penyembuhan Luka dalam
alergi tato hena dapat teratasi luka keadaan bersih,
DO: dengan kriteria 3. Ajarkan 3. Agar setelah 10.35 3. Mengajarkan kepada tidak ada eksudat
2. Terdapat luka bakar hasil: keluarga untuk pulang mampu keluarga tentang cara atau drainase
derajat 2 10% (bagian Luka dalam melakukan melakukan perawatan luka purulen
punggung tangan keadaan bersih perawatan luka perawatan A:
5%), masih basah, Luka mengalami mandiri Masalah
oedem, tampak penyembuhan Kerusakan
kemerahan, terdapat secara cepat Integritas Kulit
sedikit eksudat Keluarga mengerti mulai teratasi
proses perawatan P:
luka Lanjutkan
intervensi
keperawatan:
1. Observasi
Keadaan
luka
2. Lakukan
perawata
n luka
01/09 3 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan 1. Untuk mengenal 01/9/ 1. Mengkaji kemampuan 2/9/ S: Klien
/18 berhubungan dengan tindakan klien untuk sejauh mana 18 mobilisasi: Klien dibantu oleh 18 mengatakan ia
penurunan kekuatan keperawatan melakukan kemampuan 10.40 keluarga 10.0 bisa melakukan
10.00 DS: selama 1x24 jam, mobilisasi mobilisasi klien 0 mobilisasi dengan
2. Klien mengatakan ia diharapkan 2. Bantu klien 2. Memberi posisi yang 10.45 2. Mengganti posisi tidur klien baik dengan
sudah tidak bisa hambatan melakukan nyaman, mencegah (miring kanan) bantuan keluarga
beraktivitas seperti mobilitas fisik perubahan posisi kerusakan integritas O:
biasanya karena dapat diatas, kulit Klien dibantu
kesehatan terganggu dengan kriteria 3. Bantu klien dalam 3. Dapat melakukan 11.00 3. Membantu klien dalam olehh keluarga
DO: hasil: melakukan aktivitas pergerakan dengan aktivitas harian: makan, untuk ADL
2. ADL tidak dapat Klien mampu hariannya bantuan minum, ganti pakaian Klien tampak
dilakukan secara untuk melakukan 4. Berikan penguatan 4. Mendorong semangat 11.35 4. Memberikan penguatan mulai
mandiri mobilisasi positif selama klien untuk positif berupa kata-kata bersemangat
aktivitas beraktivitas penyemangat A:
Masalah
hambatan
mobilitas fisik
mulai teratasi
P:
Intervensi
Keperawatan
dilanjutkan:
2. Bantu
klien
melakuka
n
perubaha
n posisi
3. Bantu
klien
dalam
melakuka
n
aktivitas
harianny
a
4. Berikan
penguata
n positif
selama
aktivitas
CATATAN PERKEMBANGAN