PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAWERA

No. STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR WAKTU PENANGUNG KETERANGAN

ELEMEN PENILAIAN PEMENUHAN PERBAIKAN PENCAPAIAN JAWAB
EP
1 Rumah sakit mempunyai Rumah sakit Rumah sakit Rumah Sakit I bulan Direktur dan tim
sisytem informasi untuk harus akan memiliki telah memiliki akreditasi RSUD
mendukung program ppi, mempunyai system system Kawera
khususnya terkait dengan system informasi RS isnformasi RS
data dan analisis angka informasi RS SIM RS yang SIM RS
infeksi. (D,O,W) SIM RS dapat di
termasuk dapat manfaatkan
dimanffatkan pula untuk
untuk mendukung
mendukung program PPI
program PPI
2 Ada bukti pelaksanaan Hasil Akan di lakukan Telah dilakukan 1 bulan Direktur dan tim
program PPI untuk pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan akreditasi RSUD
menurunkan resiko kesehatan kesehatan kesehatan Kawera
tertular infeksi pada staff karyawan harus karyawan, hasil karyawan dan
klinis dan nonklinis di identifikasi pemeriksaan akan di
(kesehatan kerja) (lihat dan ditindak yang akan tindaklanjuti
juga KKS 8.4). (D,O,W,S) lanjut apabila ditindak lanjuti apabila
terjadi bila terdapat terdapat
gangguan gangguan gangguan dari
kesehatan . kesehatan hasil tersebut
3 Ada bukti identifikaisi danSPO yang Akan dibuat telah dibuatkan 1 bulan Tim akreditasi
strategi untuk menurunkan seragam SPO ditempat SPO ditempat RSUD kawera
resiko infeksi pada disiapkan sterilisasi sterilisasi
kegiatan strilisasi alat. ditempat menggunakan
(D,W) sterilisasi indicator tape
sebagai acuan dan akan
untuk dilakukan
memastikan pemeriksaan
bahwa alat kuman minimal
sudah steril 1 tahun sekali
menggunakan
indicator tape
dan lakukan
pemeriksaan
kuman minimal
1 tahun sekali.
4 Ada bukti identifikasi dan Walaupun Akan dilakukan Ada 1 bulan Direktur dan tim
strategi untuk menurunkan rumah sakit permintaan pemantauan akreditasi serta
resiko infeksi pada masih sangat pengadaan suhu untuk petugas gizi
kegiatan menyediaan kecil dengan pengaturan kulkas dan RSUD Kawera
makanan. (D, W) pasien rawat suhu untuk cheeler didapur
inap masih kulkas dan dan sudah ada
sangat sedikit 5 cheeler yang trolly untuk
sampai 10 ada di dapur transportasi
orang per hari serta troli makanan
tetapi untuk
persyaratan transportasi
untuk standar makanan
peralatan tetap
dipenuhi.
5 Ada bukti alur Akan dilakukan Dalam proses 1 bulan Direktur dan tim
dekontaminasi, permintaan akreditasi RSUD
precleaning, clening, pengadaan Kawera
desinfeksi dan sterilisasi CSSD sterilisasi
peralatan medis di pusat
sterilisasi sudah sesuai
dengan prinsip-prinsip PPI
(D,O,W)
6 Rumh sakit menjamin RS belum Akan dilakukan Dalam proses 1 bulan Direktur dan tim
proses sterilisasi dan memiliki CSSD permintaan akreditasi RSUD
disinfeksi diluar pusat sterilisasi pengadaan Kawera
sterilisasi seragam. (D,O,W) dilaksananan di CSSD sterilisasi
ruang rawat di ruang rawat
dengan dengan
autocave belum autoclave
menggunakan menggunakan
indicator tape indicator tape
dan belum ada dan
pemeriksaan pemeriksaan
kuman kuman
7 Ada bukti monitoring, Beri penanda Akan dilakukan Sudah 1 bulan Tim akreditasi
evaluasi dan tindak lanjut reuse keberapa penandaan dilakukan RSUD Kawera
pelaksanaan penggunaan alat yang reuse pada penandaan
kembali (reuse) bahan dilakukan reuse beberapa alat reuse pada
medis habis pakai sesuai jangan melebihi yangudah beberapa alat
butir a) sampai dengan g) batas digunakan yang sudah
pada maksud dan tujuan. toleransinya digunakan
(D,O,W)
8 Bila limen/laundry
dilaksanakan oleh pihak di
 luar RS, harus memenuhi
sertifikat mutu dan sesuai
dengan peraturan
perundang undangan
(O,W)
9 Pengelolaan limbah cair Lakukan Akan dilakukan Ada 1 bulan Direktur dan
sesuai dengan regulasi. pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan bagian
(D,O,W) baku mutu air baku mutu air baku mutu air keperawatan
limbah secara limbah secara limbah secara serta kesehatan
reguler min 6 regular minimal regular lingkungan
bulan sekali 6 bulan sekali RSUD Kawera

10 Bila pengelolaan limbah

dilaksanakan oleh pihak
luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan (lihat MFK 5.1
WP 4). (D,O,W)

11 Bila pengelolaan benda

tajam dan jarum
dilaksanakan oleh pihak
 luar rumah sakit harus
berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. (D,O,W)

12 Fasilitas yang tercantum Lemari Akan dilakukan Dilakukan 1 bulan Bagian gizi RSUD
pada butir a) sampai pendingin atau pengukuran pengukuran Kawera
dengan e) sudah dilakukan kulkas dan dan monitoring dan monitoring
pengendalian mekanis dan Cheeler harus suhu pada suhu pada
teknis (mechanical dan diukur dan kulkas dan kulkas dan
engineering control). (D, dimonitor cheeler cheeler
O, W) suhunya

13 Rumah sakit telah Lakukan Melaksakan Telah dilakukan 1 bulan Direktur dan tim
melaksanakan penilaian penilaian resiko penilaian resiko penilaian resiko akreditasi RSUD
risiko pengendalian infeksi infeksi dalam pengendalian pengendalian Kawera
(infection control risk pembangunan infeksi (ICRA) infeksi (ICRA)
assessment/ICRA) pada yang sedang pada semua pada semua
semua renovasi, kontruksi terjadi di RS renovasi, renovasi dan
dan demolisi sesuai dan berikan kontruksi dan konstruksi
dengan regulasi. (D,O,W) barrier sesuai demolisi sesuai bangunan
tingkatan dengan regulasi
pembangunan
14 Rumah sakit menyediakan Menyediakan Ada ruangan 1 bulan Direktur dan tim
ruangan untuk pasien yang ruangan untuk isolasi untuk akreditasi RSUD
mengalami imunitas pasien yang pasien yang Kawera
rendah mengalami mengalami
(immunocompromised) imunitas imunitas
sesuai dengan peraturan rendah rendah
perundang- undangan. (immunocompr
(O,W) omised) sesuai
dengan
peraturan
perundang –
undangan
15 Ada bukti pelaksanaan Akan Terdapat bukti 1 bulan IPCN dan tim
supervisi dan monitoring dilaksanakan dilaksanakan akreditasi RSUD
oleh IPCN terhadap suervisi dan supervise dan Kawera
penempatan pasien monitoring monitoring
dengan oleh IPCN oleh IPCN pada
immunocompromised). (D) terhadap pasien
pasien immunocompr
immunocompr omised
omised
16 Penempatan dan transfer Siapkan ruang Meyediakan Dalam tahap 1 bulan Direktur dan tim
pasien airborne diseases Isolasi untuk ruang isolasi perencanaan akreditasi RSUD
sesuai dengan peraturan IGD dan pintu dan pintu Kawera
perundang-undangan khusus koridor khusus koridor
termasuk di ruang gawat pasien umum untuk pasien
darurat dan ruang lainnya. untuk pasien penyakit
(O,W) penyakit menular
 menular

17 Ada bukti pelaksanaan

monitoring ruang tekanan
negatif dan penempatan
pasien secara rutin.
(D,O,W)

18 Penempatan pasien infeksi Rs sediakan Menyediakan Dalam tahap 1 bulan Direktur dan tim
?air borne? dalam waktu ruang isolasi di ruang isolasi di perencanaan akreditasi RSUD
singkat jika rumah sakit IGD untuk IGD untuk Kawera
tidak mempunyai kamar pasien air born pasien air born
dengan tekanan negatif desease disease dengan
sesuai dengan peraturan tekanan
perundang-undangan negative
termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya.
(O,W)

19 Rumah sakit menetapkan Buat kebijakan Akan di Terdapat 1 bulan Tim akreditasi
regulasi bila terjadi terkait buatkan kebijakan RSUD Kawera
ledakan pasien (outbreak) outbreak kebijakan terkait
penyakit infeksi air borne. penyakit terkait outbreak
menular untuk outbreak penyakit
antisipasi penyakit menular
walaupun menular
 belum pernah
terjadi
outbreak

20 Rumah sakit menyediakan Siapkan ruang Menyediakan Dalam tahap 1 bulan Direktur dan tim
ruang isolasi dengan isolasi tekanan ruang isolasi perencanaan akreditasi RSUD
tekanan negatif bila terjadi negatif sesuai tekanan Kawera
ledakan pasien (outbreak) prioritas RS negative
sesuai dengan peraturan
perundangan. (O,W)

21 Ada bukti dilakukan Berikan edukasi Akan dilakukan Terdapat bukti 1 bulan Tim akreditasi
edukasi kepada staf khusus kepada edukasi kepada dilakukan RSUD Kawera
tentang pengelolaan semua staf semua staf edukasi kepada
pasien infeksius jika terjadi untuk tentang semua staff bila
ledakan pasien (outbreak) pengelolaan pengolahan terjadi
penyakit infeksi air borne. pasien infeksi penyakit infeksi ourbreak
(D,W) bila terjadi out bila terjadi out
break break