Kuisioner Penggunaan Obat Pribadi (SOCRATES 7DS)

INSTRUKSI: Harap baca pernyataan berikut dengan seksama. Masing-masing menggambarkan cara itu
Anda mungkin (atau mungkin tidak) merasakan tentang penggunaan narkoba Anda. Untuk setiap
pernyataan, lingkari satu angka dari 1
ke 5, untuk menunjukkan seberapa besar Anda setuju atau tidak setuju dengannya sekarang. Harap
lingkari satu-satunya
satu nomor untuk setiap pernyataan.
Dengan kuat
Tidak setuju
Disagree Undecide
d atau
Tidak yakin
Setuju
Dengan kuat
Setuju
1. Saya benar-benar ingin membuat perubahan dalam penggunaan saya atas
narkoba.
1
2
3
4
5
2. Terkadang saya bertanya-tanya apakah saya seorang pecandu.
1
2
3
4
5
3. Jika saya tidak segera mengubah penggunaan narkoba saya, saya
masalah akan bertambah buruk.
1
2
3
4
5
4. Saya sudah mulai membuat beberapa
perubahan dalam penggunaan obat saya.
1
2
3
4
5
5. Saya terlalu sering menggunakan narkoba,
tapi saya sudah berhasil mengubahnya.
1
2
3
4
5
6. Satu-satunya alasan saya di sini adalah seseorang itu
membuat saya datang.
1
2
3
4
5
7. Terkadang saya bertanya-tanya apakah penggunaan narkoba saya
menyakiti orang lain.
1
2
3
4
5
8. Saya memiliki masalah narkoba.
1
2
3
4
5
9. Saya tidak hanya berpikir untuk mengubah saya
penggunaan narkoba, saya sudah melakukan sesuatu tentang
saya t.
1
2
3
4
5
10. Saya sudah mengubah penggunaan narkoba saya, dan
Saya mencari cara agar tidak tergelincir
kembali ke pola lamaku.
1
2
3
4
5
11. Saya memiliki masalah serius dengan narkoba.
1
2
3
4
5
12. Terkadang saya bertanya-tanya apakah saya memegang kendali
penggunaan narkoba saya.
1
2
3
4
5

Halaman 2
Dengan kuat
Tidak setuju
Disagree Undecide
d atau
Tidak yakin
Setuju
Dengan kuat
Setuju
13. Penggunaan narkoba saya menyebabkan banyak kerusakan.
1
2
3
4
5
14. Saya aktif melakukan hal-hal sekarang untuk memotong
turun atau hentikan penggunaan narkoba.
1
2
3
4
5
15. Saya ingin bantuan agar tidak kembali
untuk masalah narkoba yang saya miliki sebelumnya.
1
2
3
4
5
16. Saya tahu bahwa saya memiliki masalah narkoba.
1
2
3
4
5
17. Ada saat-saat ketika saya bertanya-tanya apakah saya
terlalu banyak menggunakan narkoba.
1
2
3
4
5
18. Saya seorang pecandu narkoba.
1
2
3
4
5
19. Saya bekerja keras untuk mengubah kartu saya
penggunaan obat
1
2
3
4
5
20. Saya telah membuat beberapa perubahan pada file saya
penggunaan narkoba, dan saya ingin bantuan untuk tetap
pergi.
1
2
3
4
5

Halaman 3
SOCRATES Lembar Profil (Versi 20-ltem 7AS)
INSTRUKSI: Dari Formulir Penilaian SOCRATES (Versi 20-Item), transfer skala total
skor ke dalam kotak kosong di bagian bawah Lembar Profil. Kemudian untuk setiap skala, LINGKARAN
nilai yang sama di atasnya untuk menentukan rentang desil.
DECILE
SKOR
Precontemp.
(Belum siap)
Renungan.
(Tidak yakin)
Penentuan
(Siap)
Tindakan (Mencoba) Perawatan
(Memegang)
100
10-20
20
20
90 Sangat Tinggi
9
19
20
19
aku s
8
18
20
18-19
18
70 Tinggi
7
17
19
17
17
60
6
16
18
16
50 Sedang
15
17
16
15
40
5
14
16
14
30 Rendah
13
15
15
12
20
11-12
1
13-14
11-12
11 10 Sangat Rendah
4
4-10
4-13
4-12
8-10
Rentang Interpretasi ini didasarkan pada sampel 1.674 pria dan wanita dewasa yang hadir
perawatan di lima klinik Proyek MATCH rawat jalan di Albuquerque (NM). Buffalo (NY). Farmington
(CT), Milwaukee (WI), dan West Haven (CT). Oleh karena itu skor individu sedang peringkat sebagai
rendah, sedang, atau tinggi relatif terhadap orang yang sudah datang untuk rawat jalan.
Kuisioner Penggunaan Obat Pribadi (SOCRATES 7D)
INSTRUKSI: Harap baca pernyataan berikut dengan seksama. Masing­masing menggambarkan 
cara itu
Anda mungkin (atau mungkin tidak) merasakan tentang penggunaan narkoba Anda. Untuk setiap
pernyataan, lingkari satu angka dari 1
ke 5, untuk menunjukkan seberapa besar Anda setuju atau tidak setuju dengannya, tidak, 
tidak. Harap lingkari satu dan hanya satu
nomor untuk setiap pernyataan.
Dengan kuat
Tidak setuju
Tidak setuju
e
Bimbang
atau tidak yakin
Setuju
Dengan kuat
Setuju
1. Saya benar­benar ingin membuat perubahan di blog saya
1
2
3
4
5
penggunaan obat­obatan.
2. Ada saat­saat ketika saya bertanya­tanya
1
2
3
4
5
apakah saya menggunakan narkoba terlalu banyak.
3. Saya pasti memiliki beberapa masalah
1
2
3
4
5
terkait dengan narkoba.
4. Saya sudah mulai membuat beberapa
1
2
3
4
5
perubahan dalam penggunaan obat saya.
5. Saya terlalu sering menggunakan narkoba
1
2
3
4
5
waktu, tapi saya sudah berhasil mengubahnya.
6. Satu­satunya alasan saya di sini adalah itu
1
2
3
4
5
seseorang membuatku datang.
7. Terkadang saya bertanya­tanya apakah saya seorang
1
2
3
4
5
pecandu.
8. Saya benar­benar ingin melakukan sesuatu
1
2
3
4
5
saya menggunakan narkoba.
9. Saya tidak hanya berpikir tentang perubahan
1
2
3
4
5
penggunaan narkoba saya, saya sudah melakukannya
sesuatu tentang itu.
10. Saya sudah mengganti obat saya
1
2
3
4
5
gunakan, dan saya mencari cara untuk menjaga
dari tergelincir kembali ke pola lamaku.
11. Saya memiliki masalah serius dengan narkoba.
1
2
3
4
5
12. Terkadang saya bertanya­tanya apakah penggunaan narkoba saya
1
2
3
4
5
menyakiti orang lain.

Halaman 2
Dengan kuat
Tidak setuju
Tidak setuju
e
Bimbang
atau tidak yakin
Setuju
Dengan kuat
Setuju
13. Saya terlalu sering menggunakan narkoba.
1
2
3
4
5
14. Saya aktif melakukan sesuatu untuk sekarang
1
2
3
4
5
kurangi atau hentikan penggunaan obat­obatan saya.
15. Dulu saya bermasalah dengan narkoba,
1
2
3
4
5
tapi tidak lagi.
16. Saya pikir saya perlu datang ke
1
2
3
4
5
perawatan untuk bantuan dengan penggunaan narkoba saya.
17. Saya mempertanyakan apakah obat itu baik
1
2
3
4
5
untuk saya.
18. Jika saya tidak segera mengubah penggunaan narkoba,
1
2
3
4
5
masalah saya akan bertambah buruk.
19. Saya sudah berusaha
mengubah penggunaan narkoba saya, dan saya di sini untuk
dapatkan lebih banyak bantuan dengan itu.
1
2
3
4
5
20. Sekarang saya telah mengubah obat saya
1
2
3
4
5
gunakan, penting bagi saya untuk bertahan
perubahan yang saya buat.
2 1. Saya tahu bahwa saya memiliki masalah narkoba.
1
2
3
4
5
22. Saya tidak yakin apakah saya menggunakan narkoba
1
2
3
4
5
terlalu banyak.
23. Sudah pasti bagi saya untuk melakukannya
1
2
3
4
5
sesuatu tentang masalah yang saya miliki
telah dengan narkoba.
24. Saya sudah mulai menjalankan rencana untuk
1
2
3
4
5
kurangi atau hentikan penggunaan narkoba saya.
25. Saya ingin bantuan agar tidak kembali
1
2
3
4
5
untuk masalah narkoba yang saya miliki sebelumnya.
26. Saya cukup normal dalam menggunakan
1
2
3
4
5
narkoba.
27. Terkadang saya bertanya­tanya apakah saya ada di dalam
1
2
3
4
5
kontrol penggunaan narkoba saya.
28. Saya seorang pecandu narkoba.
1
2
3
4
5

Halaman 3
Dengan kuat
Tidak setuju
e
Setuju ragu­ragu
Dengan kuat
Tidak setuju
atau tidak yakin
Setuju
29. Saya bekerja keras untuk mengubah
1
2
3
4
5
penggunaan obat.
30. Saya khawatir bahwa saya sebelumnya
1
2
3
4
5
masalah dengan narkoba mungkin kembali.
31. Saya mengalami lebih banyak masalah karena
1
2
3
4
5
obat daripada kebanyakan orang.
32. Saya tidak berpikir saya memiliki "masalah"
1
2
3
4
5
dengan narkoba, tetapi ada kalanya saya
bertanya­tanya apakah saya menggunakan narkoba terlalu banyak.
33. Saya memiliki masalah narkoba.
1
2
3
4
5
34. Saya tahu bahwa penggunaan narkoba saya telah menyebabkan
1
2
3
4
5
masalah, dan saya coba lakukan
sesuatu tentang itu.
35. Saya telah membuat beberapa perubahan pada file saya
1
2
3
4
5
penggunaan narkoba, dan saya ingin bantuan untuk tetap
pergi.
36. Masalah saya setidaknya sebagian disebabkan
1
2
3
4
5
untuk penggunaan narkoba saya sendiri.
37. Saya tidak tahu apakah saya atau tidak
1
2
3
4
5
harus mengubah penggunaan narkoba saya.
38. Penggunaan narkoba saya banyak menyebabkan
1
2
3
4
5
membahayakan.
39. Saya memiliki masalah serius dengan narkoba,
1
2
3
4
5
dan saya sudah mulai mengatasinya
40. Saya bersih dan sadar, dan saya ingin
1
2
3
4
5
tetap seperti itu.

Halaman 4
Formulir Penilaian SOCRATES ­ Semua Versi 40­Item (7A dan 7D)
Transfer jawaban klien dari kuesioner (lihat catatan di bawah):
Skala P
Skala C
Skala D
Sebuah skala
Skala M
1 * ______ 2 ______ 3 ______
4 ______
5 ______
6 ______
7 ______ 8 ______
9 ______
10______
11 * ______ 12______ 13______
14______ 15______
16 * ______ 17______ 18______
19______ 20______
21 * ______ 22______ 23______
24______ 25______
26______ 27______ 28______
29______ 30______
31 * ______ 32______ 33______
34______ 35______
36 * ______ 37______ 38______
39______ 40______
TOTAL
P ______ C ______ D______
SEBUAH ______
Bahasa M____
Kemungkinan kisaran skor = 8 ­ 40 pada masing­masing skala
CATATAN SKOR PENTING
Untuk item 1, 11, 16, 21, 31, dan 36 (semua ditandai dengan *), balikkan arah penilaian 
sebelumnya
merekam skor mentah.
Jika klien
Anda merekam
dilingkari:
atas:
5
1
4
2
3
3
2
4
1
5
Untuk semua item lain (tidak ditandai dengan *) cukup transfer jawaban yang dilingkari klien.