Jl.

Rawang Painan Utara, Nama pasien :

Kab. Pesisir Selatan Tanggal lahir :
Telp: 082388190425
Email:
SURAT PERNYATAAN PULANG Jenis kelamin : Lk / Pr
permatahati.rawang.gmail.com
ATAS PERMINTAAN SENDIRI No RM :
Dokter DPJP :
(PAPS)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Selaku diri sendiri/istri/suami/ayah/ibu/anak/kakak/adik/teman/kerabat (……………………………………………) dari pasien :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tempat/tgl lahir : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ruang rawatan : …………………………………………

Resiko yang dapat terjadi :

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tampa paksaan dari pihak manapun juga meminta kepada pihak Rumah Sakit Ibu dan Anak Rizki
Bunda untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya/pasien dengan alasan :
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan pihak Rumah Sakit mengenai penyakit dan
kemungkinan/konsekuensi terbaik sampai terburuk atas keputusan yang saya ambil serta bertanggung jawab
dalam mengambil keputusan ini
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan keputusan yang telah di ambil, maka hal tersebut adalah tanggung
jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkutpautkan/menuntut Rumah Sakit ini
4. Atas keputusan saya ini, Rumah Sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternative pengobatan
selanjutnya
Painan, ……………………………………20………
Jam : …………. WIB

Pembuat pernyataan, Pembuat pernyataan, Pembuat pernyataan,

(…………………………………………..) (…………………………………………..) (…………………………………………..)