KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) RIZKI BUNDA

NOMOR /DIR/SK/RSIA-RB/I/2016

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) RIZKI BUNDA

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) RIZKI BUNDA

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan yang optimal dan

meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan Klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK. 02.02-148

tahun 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1464/Menkes/Per/X tahun 2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek
Bidan.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 tahun 2013
tentang Komite Keperawatan Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Nama : Novia Nelis, A.Md.Keb, Kualifikasi : Praktik Klinik I-Perawat, mendapat
Surat Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis di lingkungan Rumah
Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Rizki Bunda.
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada yang bersangkutan untuk
melaksanakan kegiatan profesinya di lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak
(RSIA) Rizki Bunda sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir.
KETIGA : Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi
Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Keperawatan berlaku untuk jangka waktu 3 tahun
dan tidak akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari ditemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Lubuk Basung

Pada Tanggal Januari 2016

RSIA RIZKI BUNDA

Direktur,

dr. Saiful Bahri, M.M

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) RIZKI BUNDA
NOMOR : /DIR/SK/RSIA-RB/I/2016
TANGGAL : JANUARI 2016

TENTANG
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada Perawat/Bidan dalam menjalankan

prosedur/tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar Perawat/Bidan bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan Etika Keperawatan/Kebidanan serta moral yang baik
kepada pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :

Nama : Novia Nelis, A.Md.Keb
Kualifikasi : Praktik Klinik I-Perawat

Asuhan keperawatan yang dilakukan oleh setiap tenaga keperawatan meliputi proses pengkajian
(anamnesa, pemeriksaan fisik dan data penunjang), menentukan diagnosa keperawatan,
menetapkan tujuan dan kriteria tujuan, merencanakan tindakan, melaksanakan tindakan
keperawatan mandiri maupun kolaborasi, mengevaluasi hasil tindakan keperawatan serta
mendokumentasikan dengan rincian Standar Kompetensi sebagai berikut :

1. Praktik Klinik I-Perawat

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan secara Mandiri
DISETUJUI
NO. KOMPETENSI KET
MANDIRI SUPERVISI
1 Menerima pasien baru v
2 Menjelaskan fasilitas yang ada v
3 Mendengarkan keluhan pasien v
4 Melakukan identifikasi resiko pasien jatuh v
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh v
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah v
Melakukan komunikasi therapeutik pada anak dan v
7
bayi
8 Melakukan clapping vibrasi v
9 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan v
Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu v
10
makan sendiri
11 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri v
12 Memberikan nutrisi via NGT v
Mendokumentasikan jumlah makanan yang v
13
dihabiskan pasien
14 Melakukan pendokumentasian intake output v
15 Menimbang Berat Badan v
 16 Mengukur Lingkar Lengan v
17 Mengukur Tinggi Badan v
18 Menolong pasien BAK di tempat tidur v
19 Menolong pasien BAB di tempat tidur v
20 Memberi glycerin spuit v
21 Melakukan vulva hygiene v
22 Mencuci tangan v
23 Memasang dan melepas masker v
24 Memasang dan melepas sarung tangan steril v
25 Mengganti pakaian pasien v
26 Mengganti alat tenun v
27 Menjaga kebersihan lingkungan pasien v
28 Mengatur posisi Fowler (1/2 duduk) v
29 Mengatur posisi Sym v
30 Mengatur posisi Trendelenburg v
31 Mengatur posisi Dorsal Recumbent v
32 Mengatur posisi Lithotomi v
Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke v
33
brangkar atau kursi roda dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kursi roda v
34
dan sebaliknya
Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kursi roda v
35
atau brangkar dan sebaliknya
36 Mengukur suhu badan melalui axial v
37 Mengukur Tekanan Darah v
38 Menghitung Denyut Nadi v
39 Menghitung Pernapasan v
Mendokumentasikan Tanda-Tanda Vital pada Form v
40
Kurve Harian
41 Memberi kompres v
42 Memberi buli-buli panas v
43 Merawat pasien yang akan meninggal v
Melakukan pendokumentasian dengan baik dan v
44
benar
45 Menyiapkan pasien pulang v

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan secara Kolaborasi

DISETUJUI
NO. KOMPETENSI KET
MANDIRI SUPERVISI
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru v
2 Memberikan oksigen dengan nassal canule v
3 Memberikan oksigen dengan simple mask v
4 Melakukan af infus v
5 Menghitung tetesan infus v
6 Mengganti cairan infus v
 7 Melakukan af NGT/OGT v
8 Melakukan af catheter v
9 Mengambil sampel darah vena v
10 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan urine v
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan faeces v
12 Memberi terapi obat per oral v
13 Memberi terapi obat per IV langsung v
14 Memberi terapi obat per IV tidak langsung v
15 Memberi terapi obat per IM v
16 Memberi terapi obat per SC v
17 Memberi terapi obat per IC v
18 Memberi terapi obat sublingual v
19 Memberikan nutrisi parenteral v
20 Memberikan terapi obat tetes v
21 Memberi terapi obat melalui kulit/topical v
22 Memberikan terapi obat suppositoria v
23 Mengambil sampel darah perifer v
24 Melakukan perawatan luka kecil v
25 Melakukan persiapan operasi kecil v
26 Melakukan persiapan operasi sedang v
27 Memberikan inhalasi v
28 Memfasilitasi pasien untuk tindakan radiologi v
29 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik v
30 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik v

2. Praktik Klinik II-Perawat

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan secara Mandiri
DISETUJUI
NO. KOMPETENSI KET
MANDIRI SUPERVISI
Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara v
1
mandiri PK I
Melakukan serah terima pasien dari Poliklinik dan v
2
UGD ke Rawat Inap
3 Menjemput pasien ke Kamar Operasi v
Mengantar pasien ke Kamar Operasi atau ke ruang v
4
lain
5 Merujuk pasien ke Rumah Sakit lain v
6 Melakukan perawatan pasien sesudah operasi v
7 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan v
8 Membuat resume keperawatan v
9 Memberi edukasi pasien v
10 Melakukan pemantauan hemodinamik v
11 Menyiapkan alat-alat untuk vena sectie v
 12 Melakukan pengkajian tumbuh kembang v
13 Melakukan pengkajian imunisasi v
14 Menghitung balance cairan v
15 Menilai tanda–tanda dehidrasi v
16 Melakukan teknik pensterilan alat v
17 Menghitung kebutuhan cairan pada anak dan bayi v
18 Memandikan bayi v
19 Mengoperasikan alat fototerapi v
20 Mengoperasikan alat incubator v
21 Menghitung down score pada bayi v
22 Mengoperasikan infant warmer v

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan secara Kolaborasi

DISETUJUI
NO. KOMPETENSI KET
MANDIRI SUPERVISI
Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara v
1
kolaborasi PK I
2 Memasang infus v
3 Memasang IV line/infus pada anak dan bayi v
4 Memberikan oksigen dengan sungkup rebreathing v
Memberikan oksigen dengan sungkup non v
5
rebreathing
6 Memberikan oksigen dengan masker venturi v
7 Menghitung koreksi obat dan cairan anak dan bayi v
8 Memasang NGT/OGT v
9 Melakukan RJP pada bayi (Ruang Neonatus) v
10 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomi v
11 Memasang syringe pump v
12 Menyiapkan pasien operasi besar v
13 Menyiapkan pasien operasi khusus v
14 Menyiapkan pasien punctie pleura v
15 Menyiapkan pasien untuk lumbal punctie v
16 Menyiapkan pasien dan alat untuk pemasangan ETT v
17 Mengoperasikan perekaman EKG v
18 Memfasilitasi pasien untuk permintaan darah v
19 Memberi transfusi darah v
20 Memberi terapi titrasi bicnat, KCL v
21 Merawat pasien dengan colostomie (stoma) v
22 Mengambil darah arteri v
23 Melatih ROM v
24 Mengoperasikan alat oxymetri v
25 Mengoperasikan BPM (Blood Pressure Monitor) v
26 Melakukan perawatan luka sedang v
 27 Melakukan perawatan luka besar v
Melakukan perawatan kepada pasien yang terpasang v
28
drainase
29 Melakukan perawatan luka bakar grade I (˂ 20%) v
30 Melakukan perawatan luka bakar grade II (˂ 20-40%) v
31 Melakukan perawatan luka bakar grade III (˃ 40%) v
32 Melakukan angkat jahitan v
Membaca dan melaporkan hasil laboratorium kepada v
33
Dokter
Menghubungi Rumah Sakit lain untuk tindakan, v
34
pemeriksaan, rujuk pasien
35 Melakukan cek gula darah (glukotest) v
36 Mendampingi Dokter visite v
37 Menyiapkan alat untuk incisi v
38 Menyiapkan alat untuk exterpatie v
39 Merekam EEG v
Melakukan pencegahan dan penanggulangan infeksi v
40
nosokomial
41 Pengelolaan pasien dengan penyakit menular v
42 Melakukanpenggantian prosedur invasive v
43 Memasang bidai v
44 Memasang neck coler v
45 Menyiapkan alat untuk intubasi v
46 Menyiapkan alat vena sectie v
47 Melakukan kumbah lambung v
48 Memberikan terapi obat sedative v
49 Memasang Dower Catheter v
50 Memberikan obat–obat emergency dan life saving v

3. Praktik Klinik III-Perawat

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan secara Mandiri
DISETUJUI
NO. KOMPETENSI KET
MANDIRI SUPERVISI
Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara v
1
mandiri PK I dan PK II
Melakukan triple manuver (head till, chin lift, jaw v
2
trust)
3 Melakukan penilaian status neurologis v
4 Menyiapkan alat vena sectie v
5 Memberikan konseling kepada pasien v
6 Memberikan motivasi spiritual v
Memberikan konseling perawatan kangaroo mother v
7
care
8 Mengoperasikan bubble CPAP v
 Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan secara Kolaborasi
DISETUJUI
NO. KOMPETENSI KET
MANDIRI SUPERVISI
Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara v
1
kolaborasi PK I dan PK II
2 Memberikan terapi obat narkotika v
3 Melakukan koordinasi dengan penunjang medik v
Melakukan koordinasi dengan penunjang non v
4
diagnostik
Memberikan training bekerjasama dengan Diklat v
5
Rumah Sakit

4. Praktik Klinik IV-Perawat

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan secara Mandiri
DISETUJUI
NO. KOMPETENSI KET
MANDIRI SUPERVISI
Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara v
1
mandiri PK I, PK II dan PK III
Memonitor pasien dengan menggunakan bubble v
2
CPAP dan ventilator
3 Memberi edukasi v

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan secara Kolaborasi

DISETUJUI
NO. KOMPETENSI KET
MANDIRI SUPERVISI
Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara v
1
kolaborasi PK I, PK II dan PK III
2 Menggunakan bubble CPAP dan mode ventilator v
3 Melaporkan hasil pemeriksaan Down Score v
5. Praktik Klinik V-Perawat
Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan secara Mandiri
DISETUJUI
NO. KOMPETENSI KET
MANDIRI SUPERVISI
Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara v
1
mandiri PK I, PK II, PK III dan PK IV

Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan secara Kolaborasi

DISETUJUI
NO. KOMPETENSI KET
MANDIRI SUPERVISI
Melakukan intervensi spesifik keperawatan secara v
1
kolaborasi PK I, PK II, PK III dan PK IV

Demikianlah Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan
prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan di luar Rincian
Kewenangan Klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki
kewenangan tersebut.

RSIA RIZKI BUNDA

Direktur,

dr. Saiful Bahri, M.M