Desa Triwikaton, 13 Februari 2015.

Kepada
Perihal : Permohonan pembuatan Yth.Bapak Kepala Balai Besar Wilayah
Jembatan. Sungai Sumatera VIII.
Cq.PPK.Irigasi dan Rawa.
di -
Lubuk Linggau.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TRISMAWAN.
Umur : 39 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Sapudi No.42 RT.07
Jawa Kanan Lubuk Linggau.

Dengan ini mengajukan permohonan pembuatan jembatan untuk kepentingan pribadi

dan masyarakat umum berlokasi diatas saluran irigasi antara BK.15 – BK.16 Daerah
Irigasi Kelingi Tugumulyo Desa S.Kertosari Kecamatan P.Purwodadi.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :
1. Photocofy KTP.
2. Gambar bangunan jembatan.
3. Photocopy Tanda Kepemilikan Tanah.

Demikianlah permohonan ini kiranya Bapak berkenan mengabulkannya, terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

TRISMAWAN.
 SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : TRISMAWAN.
Umur : 39 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta.
Alamat : Jl.Sapudi No.42 RT.07
Jawa Kanan Lubuk Linggau.

Sehubungan dengan surat permohonan saya tanggal 13 Februari 2015 tentang

Pembuatan jembatan diatas saluran irigasi antara BK.15-BK.l6 D.I Kelingi Tugumulyo
Desa S.Kertosari Kecamatan P. Purwodadi, maka dengan ini saya menyatakan
sebagai berikut :

1. Bahwa pembangunan jembatan tersebut untuk pribadi dan kepentingan umum.

2. Bangunan jembatan tidak mengganggu kelancaran irigasi.
3. Tidak membuat tiang disaluran irigasi.
4. Bersedia memperbaiki kerusakan saluran irigasi yang diakibatkan oleh
pembangunan jembatan yang saya lakukan.
5. Bersedia mematuhi ketentuan peraturan Perundang-Undangan yang berlaku dan
petunjuk teknis dari Dinas PU Pengairan Kab.Mura.
6. Bersedia membongkar jembatan dan tidak menuntut ganti rugi apapun apabila
Pemerintah mengadakan rehab/perbaikan saluran irigasi atau memerlukannya.
7. Bersedia memelihara dan menjaga kebersihan hulu dan hilir disekitar bangunan
jembatan serta menjaga kelestarian jaringan irigasi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa S.Kertosari, 13 Februari 2015

Yang membuat pernyataan

TRISMAWAN
MENGETAHUI :

KUPT Irigasi Kelingi Tugumulyo Kepala Desa S.Kertosari.

DPU.Pengairan Kab.Mura,

PERRI PUTRA, S.ST. HARTONO.

Nip.19741225 20000 101

CAMAT PURWODADI,

IMAM MUSADAR,S.STP.
Nip.19810801 20010 1 002
 Desa …………………., 2015.

Kepada
Perihal : Permohonan pembuatan Yth.Bapak Kepala Balai Besar Wilayah
Jembatan. Sungai Sumatera VIII.
Cq.PPK.Irigasi dan Rawa.
di -
Lubuk Linggau.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan pembuatan jembatan untuk kepentingan pribadi

dan masyarakat umum berlokasi diatas saluran irigasi antara BK. – BK. Daerah Irigasi
Kelingi Tugumulyo Desa ……………………. Kecamatan ………………………..
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan :
4. Photocofy KTP.
5. Gambar bangunan jembatan.
6. Photocopy Tanda Kepemilikan Tanah.

Demikianlah permohonan ini kiranya Bapak berkenan mengabulkannya, terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

__________________
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : JUMADI
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Raya Blok Danau Aur RT 3 Desa Sumber Jaya
Kec. Sumber Harta.
Sehubungan dengan surat permohonan saya tanggal 5 Oktober 2015 tentang
pembuatan jembatan diatas saluran irigasi Deras II Kec. Sumber Harta, dengan ini saya
menyatakan sbb :

1. Bahwa pembangunan jembatan tersebut untuk pribadi dan kepentingan umum.

2. Bangunan jembatan tidak mengganggu kelancaran irigasi.
3. Tidak membuat tiang disaluran irigasi.
4. Bersedia memperbaiki kerusakan saluran irigasi yang diakibatkan oleh pembangunan
jembatan yang saya lakukan.
5. Bersedia mematuhi peraturan dan Petunjuk teknis dari Dinas PU Pengairan
Kab.Mura.
6. Bersedia membongkar jembatan dan tidak menuntut ganti rugi apapun apabila
Pemerintah mengadakan rehab/perbaikan saluran irigasi atau memerlukannya.
7. Bersedia memelihara dan menjaga kebersihan hulu dan hilir disekitar bangunan
jembatan serta menjaga kelestarian jaringan irigasi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Sumber Jaya, 5 Oktober 2015

Yang membuat pernyataan

JUMADI.-

MENGETAHUI :
KUPT Irigasi D.I Air Lakitan Kepala Desa Sumber Jaya,
DPU.Pengairan Kab.Mura,

H.SYAMSURI,S.Sos M. S I D I K.-
Nip.19120629 199803 1 002.

CAMAT SUMBER HARTA,

AMIR HAMZAH, S.Sos.

NIP.19620701 198602 1 00 3
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN LINGKUNGAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1.Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Bertindak Atas Nama Pemilik Lahan Bagian Hulu

2.Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Bertindak Atas Nama Pemilik Lahan Bagian Hilir

3.Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Bertindak Atas Nama Ketua Perkumpulan Petani Pemakai Air (P3A)

4.Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Bertindak Atas Nama Ketua Gabungan Perkumpulan Petani Pemakai Air (GP3A)

Dengan ini kami menyatakan setuju sehubungan dengan Usaha ternak ikan/kolam milik
……………………. yang menggunakan air pada saluran primer/skunder/tersier Daerah Irigasi
……………………….. yang berlokasi di Desa ............................... Kecamatan…………………………………..
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan tanpa unsur paksaan dari pihak manapun,
untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Desa ……………………. 2011

Yang membuat Pernyataan,

1.Pemilik Lahan Bagian Hulu, 2. Pemilik Lahan Bagian Hilir,

___________________ ___________________

3. Ketua GP3A 4. Ketua P3A,

__________________ _________________

Mengetahui
Kepala Desa ……………….. Camat ………………………

___________________ ___________________
 Sumber Jaya, 5 Oktober 2015.

Kepada
Perihal : Permohonan Rekomendasi Yth.Bapak Kepala Dinas PU Pengairan
Pembangunan jembatan. Kab. Musi Rawas.
di -
Muara Beliti.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JUMADI.
Umur : 45 tahun.
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.Raya Blok Danau Aur RT.3 Desa Sumber Jaya
Kec. Sumber Harta

Dengan ini mengajukan permohonan rekomendasi pembangunan jembatan untuk

kepentingan pribadi dan umum berlokasi diatas saluran irigasi Daerah Irigasi Deras II
ke bangunan Ruko saya di Jalan Lintas Sumber Harta Kecamatan Sumber Harta.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :
1. Photocofy KTP.
2. Gambar teknis bangunan jembatan.
3. Photocopy Tanda kepemilikan tanah.

Demikianlah permohonan ini kiranya Bapak berkenan mengabulkannya, terima kasih.

Hormat saya,
Pemohon

JUMADI