SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Siti Aisyah

Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 2 April 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK :
Pendidikan :
Jenis Formasi :
Jabatan yang dilamar :
Agama :
Alamat Domisili Saat Ini :
Alamat Sesuai KTP :
Alamat Email Yang aktif :
Nomor Handphone :

1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan
putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih serta ;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permil1taar) sendiri atau tidal:<
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasion-al Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau dlberhentikan tidak der:1gan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan
formasi jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dari dokter pada Rumah
Sakit Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan
lulus pada pengumuman kelulusan akhir). Khusus bagi pelamar dengan jellis formasi
Disabilitas, dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari dokter pada Rumah sakit
Pemerintah (wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman
kelulusan akhir);
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau
sejenisnya (surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah
yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir);
9. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, dan tidak mengajukan
pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak
Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil (PNS). Bersedia menerima
sanksi dinyatakan mengundurkan diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil dan/atau
 Pegawai Negeri Sipil, apabila sebelum 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai
Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil tetap mengajukan pindah;
10. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh perangkat daerah dan unit perangkat
daerah serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk
oleh Pemerintah Provinsi OKI Jakarta;
11. Bersedia menerima sanksi tidak dapat mendaftar Seleksi CPNS pada tahun
berikutrnya, apabila dikemudian hari setelah dinyatakan diterima dan/atalJl diang,kat
menjadi Calon Pegawai Neger; Sipil (CPNS) karena sesuatu serta lain hal
mengajukan pengunduran diri sebelum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil
(PNS); dan
12. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badall lainnya selain di
teljng,a kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau ada.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari
diketahui bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak
sesuai dengan persyaratan dan/atau berlawanan dengall surat pemyataan, Pemerintah
Provinsi DKI Jakarta berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan
saya baik pada tahap Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan/atau Seleksi Kompetensi
Bidang (SKB) dan/atau Pemberkasan CPNS maupun memberhentikal1 saya dari Calon
Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

Jakarta, 18 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Siti Aisyah