BAB III

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menyajikan kasus yaitu “ Asuhan Keperawatan pada Ny.
A di Lantai 1 GPS RSUP Fatmawati Jakarta”. Asuhan keperawatan ini dari
pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi keperawatan yang
dilakukan selama 3 hari yaitu pada tanggal 15-17 April 2019.
A. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian di lakukan pada tanggal 15 April 2019. Pasien masuk ke RSUP
Fatmawati Jakarta pada tanggal 2 April 2019 dengan nomor register 01683294
dan diagnose Spondilitis TB di lantai 1 GPS RSUP Fatmawati Jakarta.
1. Identitas klien
Pasien bernama Ny. A, klien adalah seorang perempuan berumur 59 tahun 11
bulan klien janda , klien beragama islam, suku bangsa Sunda, pendidikan
terakhir SLTA, bahasa yang digunakan Indonesia, pekerjaan klien sebagai ibu
rumat tangga, klien tinggal di Kampung Sawah Bogor RT005/RW 06
2. Resume
Pada tanggal 2 April 2019, klien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan
keluhan nyeri punggung menjalan ke pinggang kurang lebih 3 bulan sampai
saat ini. Nyeri timbul saat beraktifitas berjalan, dengan intensitas sering
kurang lebih setiap 5 menit. Klien mengatakan kaki kiri agak lemah. Klien
dipindahkan di lantai 1 GPS untuk di rawat inap.

Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan data TD: 120/70 mmHg, N: 90x/
menit, RR: 20x/ menit, S: 36,8OC. Klien terlihat lemas, ekstremitas atas dapat
digerakkan namun pada ekstremitas bawah hanya dapat bergeser. Klien
mengeluh mual, nafsu makan menurun, klien mengalami penurunan berat
badan dari 55kg menjadi 43 kg, tidak ada fraktur terbuka, ketika bergerak
harus dibantu keluarga atau perawat, klien juga mengatakan tidak bisa
kencing spontan setelah di lepas selang kateter urinnya.

Diagnosa yang muncul adalah nyeri, hambatan mobilitas fisik, risiko infeksi,
ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, gangguan eliminasi
urin dan gangguan eliminasi urin. Dagnosa ketidakseimbangan nutrisi: kurang
dari kebutuhan tubuh belum teratasi karena nafsu makan belum membaik dan
klien masih merasa mual. Diagnosa nyeri belum teratasi, intervensi yang
 diberikan adalah observasi tanda-tanda vital, kaji karakteristik nyeri, anjurkan
tarik nafas dalam, dan kolaborasi pemberian obat analgetik (ketorolac)

Diagnosa hambatan mobilitas fisik belum teratasi karena pasien sulit

bergerak, intervensi yang diberikan adalah latihan rentang gerak sendi untuk
mencegah kontraktur, bantu ADL pasien, dan beri alat bantu apabila klien
mampu melakukan pergerakan. Diagnosa risiko infeksi sudah teratasi karena
tidak ada tanda2 infeksi dan penggantian lokasi infus dilakukan secara
berkala setiap 3 hari. Diagnosa gangguan eliminasi urine belum teratasi
karena klien tidk bisa mengontrol spingter uretra utk respon kencing,
sehingga klien masih harus dilakukan prosedur ICP 5x/hari.
3. Riwayat keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluhkan nyeri saat beraktifitas berjalan, faktor pencetus riwayat
TB Paru/ TB tulang, timbulnya keluhan mendadak, lamanya keluhan ±5
menit, untuk mengatasi keluhan dengan istirahat dan tidak banyak
bergerak.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit sebelumnya termasuk
kecelakaan. Klien tidak mempunyai riwayat alergi. Klien mengatakan
sebelum sakit minum obat dari RS PMI yaitu obat TB sudah 2 minggu
konsumsi, omeprazole dan ranitidin
c. Riwayat kesehatan keluarga

X X

Keterangan :
: laki-laki : Meninggal : klien

: Perempuan ------ : Serumah

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor
resiko
Klien mengatakan tidak ada keluarga yg punya sakit seperti klien
 e. Riwayat psikososial dan spiritual
Klien mengatakan orang terdekat adalah anak-anaknya. Klien mengatakan
pola komunikasi dalam keluarga baik dan saling terbuka. Klien
mengatakan pembuatan keputusan dalam keluarga dibuat oleh anak
perempuannya. Klien mengatakan aktif dalamm kegiatan kemasyarakatan
seperti pengajian majelis taklim. Klien mengatakan merasa kurang nyaman
oleh karena ada nyeri pinggang. Klien mengatakan tidak ada masalah yang
mempengaruhi. Mekanisme koping terhadap stress klien adalah minum
obat. Klien berharap setelah menjalani perawatan dirinya lekas smebuh
dan dapat beraktivitas seperti semula. Klien mengatakan sulit bergerak
karena merasa lemas sehingga tidak dapat beraktivitas seperti semula.
Klien mengatakan tidak ada nilai yang bertentangan dengan kesehatan.
Klien mengatakan selalu berdoa kepada Allah SWT untuk memohon
kesembuhan.
f. Pola kebiasaan
Sebelum sakit: klien makan 3x sehari, nafsu makan baik, menghabiskan 1
porsi makan, minum obat TB sebelum makan, BAK 5-6x / hari, warna
kekuningan, BAK dengan spontan, BAB frekuensi 1x/ hari, waktu tidak
tentu, warna kecokelatan, mandi frekuensi 2x/ hari pagi dan sore, oral
hygiene 2x/ hari pagi dan sore hari, cuci rambut 2x/ minggu, lama tidur
siang ±1 jam, lama tidur malam 4 jam, kebiasaan sebelum tidur adalah
berdoa, klien tidak melakukan aktifitas olahraga karena nyeri saat
beraktifitas. Klien merokok dg pemakaian sering kurang lebih 3-4 bungkus
sejak usia 17 tahun dan berhenti bulan januari 2019.

Di Rumah Sakit: klien makan 3x/ hari, nafsu makan belum membaik,
menghabiskann 3/4 porsi, makanan diet tinggi kalori dan tinggi protein,
BAK dengan prosedur ICP, warna kekuningan, BAB frekuensi 1x/ hari,
waktu tidak tentu, warna kecokelatan, konsisteni lunak, klien mandi 2x/
hari pagi dan sore hari, oral hygiene 1x/ hari sebelum tidur, cuci rambut
tidak tentu, lama tidur siang ± 2 jam, lama tidur malam 7-8 jam, kebiasaan
sebelum tidur adalah berdoa, keluhan dalam beraktivitas nyeri saat
merubah posisi atau menggerakkan badan, mobilisasi miring kanan dan
miring kiri dibantu oleh keluarga atau perawat.

4. Pengkajian Fisik
a. Pengkajian fisik umum
Berat badan klien saat ini 43 kg dan sebelum sakit 55 kg. Tinggi badan 158
cm. Keadaan umum sedang. Tidak ada pembesaran kelenjar getahh bening
b. Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal,
konjungtiva berwarna merah muda, kornea normal, sklera anikterik, pupil
isokor, otot-otot mata tidak ada kelainan, klien memakai kacamata baca1,
tidak menggunakan lensa kontak mata, reaksi terhadap cahaya baik dan
pupil mengecil saat diberikam cahaya.
c. Sistem pendengaran
Daun telinga normal kanan dan kiri, serumen tidak ada, kondisi telinga
tengah normal, cairan dari telinga tidak ada, perasaan penuh di telinga
tidak ada, tinitus tidak ada, fungsi pendengaran normal kanan dan kiri,
tidak ada gangguan keseimbangan, tidak ada pemakaian alat bantu.
d. Sistem wicara
Sistem wicara normal, tidak ada kelainan seperti aphasia, aphonia,
dysatria, dysphasia, dan anarthia.
e. Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih, pernafasan tidak sesak, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, frekuensi 18x/ menit, irama teratur, jenis pernafasan spontan,
kedalaman pernafasan dangkal, tidak ada batuk, tidak ada sputum, tidak
ada darah, pengembangan paru simetris keduanya, tidak ada benjolan atau
massa, perkusi dada sonor pada kedua lapang paru, suara nafas vesikuler
dan ronchi halus, tidak nyeri saa bernafas, tidak menggunakan alat bantu
nafas.
f. Sistem kardiovaskuler
Nadi 82x/ menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan darah 140/90 mmHg,
tidak ada distensi vena jugularis kanan dan kiri, temperatur kulit hangat
36,50C, warna kulit kemerahan, pengisiang kapiler <2 detik, tidak ada
edema, kecepatan denyut nadi apikal 80x / menit, iramam teratur, tidak ada
kelainan bunyi jantung, tidak ada sakit dan nyeri dada.
g. Sistem hematologi
Klien tidak pucat, tidak ada perdarahan seperti ptechie, purpura, mimisan.
h. Sistem syaraf pusat
Tidak ada keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran compomentis, GCS; E:
4, M: 6, V: 5, tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK, terdapat kelumpuhan
ekstremitas baawah, pemeriksaan refleks fisiologis dan patologis normal.
i. Sistem pencernaan
Keadaan gigi tidak caries, menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis,
lidah tidak kotor, salifa normal, tidak ada muntah, tidak ada nyeri daerah
 perut, bising usus 6x/ menit, tidak ada diare, konstipasi 3 hari, hepar tidak
teraba, abdomen teraba lembek.
j. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak bau keton, tidak ada luka
gangren.
k. Sistem urogenital
Balance cairan intake 2200 ml dan output 3520 ml, perubahan pola kemih
retensi urine, BAK warna kuning, tidak distensi kandung kemih, tidak ada
keluhan saki pinggang, tidak ada nyeri. Klien BAK menggunakan prosedur
ICP secara berkala.
l. Sistem integumen
Turgor kulit elastis, temperatur kulit hangat, warna kulit normal, tidak
terdapat ulkus, kondisi kulit daerah pemasangan infus baik, tidak ada
kemerahan, keadaan rambut baik, kebersihan cukup bersih.
m. Sistem muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan, sakit pada tulang, sendi, dan kulit, fraktur
patologis, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelainan
struktur tulang belakang, kekuatan otot
5555 5555
1000 0001
n. Data tambahan (pemahaman tentang penyakit)
Klien direncanakan operasi hari kamis, terdapat cald abses di torakal 3-4
diameter 6 cm sebelah kiri
Pada tgl 16 April 2019 klien tidak bisa BAK dan mengalami konstipasi
selama 3 hari selanjutnya dilakukan BAK menggunakan prosedur ICP dan
BAB dengan digital stimulasi.

5. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 2 April 2019. Hemoglobin 12.2 g/
dL (13,2-17,3 g/ dL), hematokrit 35% (33-45%), leukosit 12.4 ribu/ ul (5.0-
10.0 ribu/ il), trombosit 556 ribu/ul (150-440 ribu/ ul), SGOT 57 u/L, SGPT
23 u/L, ureum 39 mg/dL, creatinin 0.6 mg/dL, gds 86 mg/dL, natrium 134
mmol/L (135-147 mmol/L), Kalium 3.42 mmol/L (3.10-5.10 mmol/L),
Klorida 98 mmol/L (95-108%), LED 108 mm, Hba1c 6.1 %

Hasil pemeriksaan toraks foto kesan konsolidasi heterogen dengan gambaran

air bronchogram dilapangan atas paru kiri, serta infiltrat dilapangan bawah
kedua paru, dd/ TBC Paru. V. torakal AP kesan spondyloartrosis lumbalis
suspek spina bifida vertebre L-5. MRI Whole Spine kesan kompresi korpus
torakal 3-4 dengan intensitas patologi corpus torakal 2,3,4,5 melibatkan
 kompartemen medial dan posterior kiri level th 3-4 disertai masa pada soft
tissue perivertebre kiri level th 2-5, dd/ metastase masa priemer maligna

6. Penatalaksanaan
Klien terpasang infus sejak tanggal 10 Maret 2019
Klien terpasang kateter urine sejak tanggal 11 Maret 2019
Nama obat Rute Dosis dan Fungsi Indikasi Efek samping
Waktu
Laxadine Oral 1x2 Obat pencahar Konstipasi Ruam kulit,
sendok atau laksatif pruritis, perasaan
makan yang bekerja terbakar pada perut,
dengan cara kolik abdomen dan
merangasng kram usus, diare,
gerak kehilangan cairan
peristaltik tubuh secara
pada usus berlebihan.
besar serta
menghambat
penyerapan air
berlebihan dari
feses dan
melicinkan
jalan keluar
feses
Omeprazole Injeksi 2x40mg Obat yang Digunakan Sakit kepala,
mampu untuk nyeri sembelit/konstipasi,
menurunkan ulu hati, diare, sakit perut,
kadar asam GERD, dan nyeri sendi, sakit
lambung yang tukak tenggorokan, kram
diproduksi di lambung. otot, dan hilang
dalam selera makan.
lamnbung.
Ketorolac Injeksi 3x30 mg Obat yang Nyeri sedang – Nyeri perut,
digunakan nyeri berat, kembung,
untuk demam, berkeringat, mual
 mengatasi bengkak, atau muntah ringan,
nyeri sedang diare, konstipasi
hingga nyeri
berat untuk
sementara.
Metilprednisolon Injeksi 1x62.5 mg Adalah salah mengurangi Suspensi adrenal,
satu jenis reaksi DM, retensi cairan,
kortikosteroid peradangan intoleransi glukosa,
yang bisa seperti ruam sakit kepala,
mengurangi nyeri atau halusinasi,
reaksi pembengkaka
peradangan n dan menekan
seperti ruam sistem
nyeri atau kekebalan
pembengkaka tubuh
n dan menekan
sistem
kekebalan
tubuh
Rifampisin Oral 1x600 mg Merupakan Tuberkulosis Gatal, sakit kepala,
07.00 obat OAT (TB), kusta kulit memerah dan
WIB yang berfungsi panas, pusinh,
untuk koordinasi kurang,
membunuh linglung, kram
mycobacterum perut.
dan
membasmi
bakteri dan
membantu
bakteri gram
positif serta
negatif.
Isoniazid Oral 1x450 mg Merupakan Tuberkulosis Reaksi alergi, lelah,
07.00 obat antibiotik Paru mual, muntah, sakit
WIB dengan fungsi perut, urine gelap,
 melawan kejang.
bakteri dan
untuk
mecegah atau
mengobati TB.
Pirazinamid Oral 1x1000m Merupakan Reaksi alergi,
g obat yang demam, kulit, dan
07.00 digunakan mata kuning, ruam
WIB untuk di kulit.
mengobati
Tuberkulosis
Etambutol Oral 1x1000 Obat ini akan Alergi, perubahan
mg menghambat penglihatan, gatal,
07.00 perjalanan demam.
WIB penyakit,
digunakan
untuk
menghentikan
pertumbuhan
bakteri
Cefotaxime Intraven 2x1 gr Merupakan Diare, ruam,
a 07.00 dan antibiotik yang demam, kejang
19.00 digunakan
WIB untuk
mengobati
berbagai
macam
infeksi.
NaCl Intraven 2x 500ml Berguna untuk Demam, takikardi,
a 0,9% mengatur ruam, nyeri sendi,
jumlah air di bengkak pada mata,
dalam tubuh. muka, bibir,
Digunakan maupun tangan.
untuk
mengatasi atau
 mencegah
kehilangan
sodium yang
disebabkan
oleh dehidrasi,
keringat
berlebih, dan
lain-lain.
Spironolakton Oral 2x2 mg
Bisoprolol Oral 1x5 mg
Ramipril Oral 1x5 mg
7. Data Fokus
a. Data Subjektif
Klien mengatakan: nyeri punggung menjalan ke pinggang kurang lebih 3
bulan sampai saat ini. Nyeri timbul saat beraktifitas berjalan, dengan
intensitas sering kurang lebih setiap 5 menit. Klien mengatakan kaki kiri
agak lemah, hanya bisa berbaring dan tidak dapat merubah posisi, nyeri
saat bergerak atau merubah posisi, terdapat luka di pinggang, saat BAK
terasa, nyeri saat diganti balutan, ADL dibantu keluarga dan perawat,
nyeri saat melakukan aktivitas, skala nyeri 6, lamanya kurang lebih 5
menit dan hilang timbul, perlu diganjal bantal diantara kedua kaki,
pengaman tempat tidur selalu terpasang.

b. Data Objektif
Keadaan umum sakit sedang, kesadaran composmentis, TD: 140/ 90 mmHg, N:
80x/ menit, RR: 20x/ menit, S: 36,80C, ekstremitas bawah tidak dapat
digerakkan, klien terlihat meringis saat berusahan mengubah posisi, ADL
tampak dibantu keluarga dan perawat, terdapat bantal diantara kedua kaki,
terpasang pengaman di sisi kanan dan kiri tempat tidur, klien mendpat diet
tinggi kalori dan tinggi protein, hasil pemeriksaan toraks foto kesan
konsolidasi heterogen dengan gambaran air bronchogram dilapangan atas
paru kiri, serta infiltrat dilapangan bawah kedua paru, dd/ TBC Paru. V.
torakal AP kesan spondyloartrosis lumbalis suspek spina bifida vertebre L-5.
MRI Whole Spine kesan kompresi korpus torakal 3-4 dengan intensitas
patologi corpus torakal 2,3,4,5 melibatkan kompartemen medial dan posterior
 kiri level th 3-4 disertai masa pada soft tissue perivertebre kiri level th 2-5,
dd/ metastase masa priemer maligna, kekuatan otot
5555 5555
1000 0001

8. Analisa Data
Berdasarkan data fokus diatas penulis mengelompokkan data menjadi,
diantaranya .
No Data Masalah Etiologi
1 DataSubjektif: Nyeri akut Proses
Klien mengatakan: inflamasi
1. Klien nyeri saat bergerak atau
merubah posisi
2. Nyeri saat diganti balutan
3. P: nyeri saat melakukan pergerakan
atau merubah posisi
Q: nyeri dirasakan seperti disayat
R: nyeri pada punggung hingga atas
pinggang
S: skala nyeri 6
T: ± 5 menit hilang timbul

Data Objektif:
1. Kesadaran composmentis
2. TD: 140/ 90 mmHg, N: 80x/ menit,
RR: 20x/ menit, S: 36,80C,
3. Klien terlihat meringis saat beruaha
mengubah posisi
4. Berikan obat injeksi ketorolac 3x
30mg

2. Data subyektif: Hambatan Paralisis

Klien mengatakan: mobilitas ekstremitas
1. Keluhan awal yang dirasakan adalah fisik bawah
lemas di bagian kaki terutama kaki
kiri
2. Dalam melakukan pergerakan
dibantu oleh keluarga dan perawat
Data obyektif:
1. Klien terlihat sering berbaring
2. Ekstremitas bawah tidak dapat
digerakkan
3. ADL terlihat dibantu keluarga dan
perawat
4. Kekuatan otot
5555 5555
1000 0001
 5. V. torakal AP kesan
spondyloartrosis lumbalis suspek
spina bifida vertebre L-5. MRI
Whole Spine kesan kompresi
korpus torakal 3-4 dengan intensitas
patologi corpus torakal 2,3,4,5
melibatkan kompartemen medial
dan posterior kiri level th 3-4
disertai masa pada soft tissue
perivertebre kiri level th 2-5, dd/
metastase masa priemer maligna
3. Data Subyektif : Resiko Ketidakadekua
Klien mengatakan: telah minum obat perluasan tan pertahanan
OAT 4FDC infeksi primer
Data Obyektif:
1. TTV:
TD: 140/ 90 mmHg, N: 80x/ menit,
RR: 20x/ menit, S: 36,80C,
2. toraks foto kesan konsolidasi
heterogen dengan gambaran air
bronchogram dilapangan atas paru
kiri, serta infiltrat dilapangan bawah
kedua paru, dd/ TBC Paru
3. Hasil lab:
Leukosit: 12.4 ribu/ Ul (5.0-10.0)
4. Obat-obatan:
5. Rifampisin 1x600 mg
6. Isoniazid 1x450 mg
7. Pirazinamid 1x1000 mg
8. Ethambutol 1x1000 mg
9. Metilprednisolon 1x62.5 mg
4. Data Subjektif: Nutrisi Ketidakseimba
Klien mengatakan saat makan terasa
kurang dari ngan absorbsi
mual, nafsu makan turun, tidak sampai
muntah. kebutuhan nutrien
Data Objektif:
tubuh
1. Diet di RS habis ¾ porsi
2. Penurunan berat badan dari 55 kg
menjadi 43 kg
3. IMT = 17.26 (18.5 – 22.9)
4. Di RS klien mendapat diet TKTP
5. Data Subjektif: Gangguan Kelemahan
Klien mengatakan tidak bisa BAK Eliminasi
otot pelvis
secara spontan Urin

DataObjektif:
1. Vesica urinaria klien penuh saat
diraba
2. V. torakal AP kesan
spondyloartrosis lumbalis suspek
 spina bifida vertebre L-5. MRI
Whole Spine kesan kompresi
korpus torakal 3-4 dengan
intensitas patologi corpus torakal
2,3,4,5 melibatkan kompartemen
medial dan posterior kiri level th
3-4 disertai masa pada soft tissue
perivertebre kiri level th 2-5, dd/
metastase masa priemer maligna

B. Diagnosa Keperawatan
Setelah kelompok menganalisa data padatanggal 11 Maret 2019, maka
kelompok merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas sebagai
berikut:
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi ditemukan pada tanggal 15
April 2019
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis ekstremitas bawah
ditemukan pada tanggal 15 April 2019
3. Resiko perluasan infeksi berhubungan ketidakadekuatan pertahanan primer
dengan ditemukan pada tanggal 115 April 2019
4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan BB dg
IMT 17, 26 ditemukan pada tanggal 15 April 2019
5. Gangguan eliminasi urin berhubungan kelemahan otot pelvis ditemukan pada
tanggal 15 April 2019

C. Perencanaan, PelaksanaandanEvaluasi
Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi Keperawatan.
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi
Data Subjektif: Klien nyeri saat bergerak atau merubah posisi, Nyeri saat
diganti balutan, P: nyeri saat melakukan pergerakan atau merubah posisi, Q:
nyeri dirasakan seperti disayat, R: nyeri pada punggung hingga atas pinggang,
S: skala nyeri 6, T: ± 5 menit hilang timbul
Objektif: Kesadaran composmentis, TD: 140/ 90 mmHg, N: 80x/ menit, RR:
20x/ menit, S: 36,80C, Klien terlihat meringis saat beruaha mengubah posisi,
Berikan obat injeksi ketorolac 3x 30mg
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan nyeri akut teratasi.
Kriteria hasil:
a. Mampu mengontrol nyeri dengan farmakologis dan non farmakologis
b. Mampu mengenal nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda)
c. Ekspresi tidak meringis dan menjadi nyaman.

Rencana Tindakan :
1. Ukur tanda-tanda vital
2. Kaji lokasi, intensitas, dan observasi kemajuan nyeri ke daerah yang baru
3. Anjurkan untuk meningkatkan istirahat
4. Anjurkan dan ajarkan teknik nafas dalam
5. Lanjutkan pemberian obat ketorolac 3x30mg
6. Berikan pendidikan kesehatan tentang teknik mengurangi nyeri dengan
teknik Relaksasi Nafas Dalam

Pelaksanaan
Hari Senin-Selasa, 15-16 April 2019 pukul 07.00 – 07.00 WIB
Tindakan yang dilakukan perawat pada pukul 07.00 memberikan obat
ketorolac 3x30mg. Respon : setelah 15 menit diberikan terjadi efek samping
seperti mual dan muntah. Pukul 08.00 WIB mengukur tanda-tanda vital.
Respon: TD: 140/90 mmHg, N: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, S: 36,80C.
Pukul 09.10 mengkaji lokasi, intensitas, dan skala nyeri. Respon: pasien
mengatakan nyeri di bagian pinggang karena terdapat luka dengan skala 5,
nyeri hilang timbul kurang lebih 5 menit. Pukul 15.00 WIB memberikan obat
ketorolac 3x30mg. Respon: setelah 15 menit diberikan tidak terjadi efek
samping seperti mual dan muntah. Pukul 16.25 WIB menganjurkan untuk
melakukan tarik nafas dalam saat nyeri. Respon: pasien mengatakan
memahami anjuran perawat. Terlihat memahami dan mampu melakukan tarik
nafas dalam dengan benar.

Pukul 17.00 WIB mengukur tanda-tanda vital. Respon: TD: 135/89 mmHg,
N: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, S: 36,80C. Respon : pasien dapat mengikuti
arahan oleh perawat, pasien mengatakan nyerinya berkurang dan merasa lebih
nyaman. Pukul 23.00 WIB kolaborasi dengan perawat ruangan
memberikan obat ketorolac 3x30mg. Respon: setelah 15 menit diberikan
tidak terjadi efek samping seperti mual dan muntah. pukul 07.00 memberikan
obat ketorolac 3x30mg. Respon : setelah 15 menit diberikan tidak terjadi efek
samping seperti mual dan muntah. Pukul 07.15 WIB meningkatkan istirahat.
Respon: pasien mengatakan apabila istirahat dengan cukup maka kondisinya
menjadi lebih baik.
Evaluasi
Hari Selasa, 15 April 2019 pukul 07.30 WIB
Subjektif : pasien mengatakan nyeri di bagian pinggang karena terdapat
luka dengan skala 5, nyeri hilang timbul kurang lebih 5menit.
Objektif : TD: 135/89 mmHg, N: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, S:
36,80C, skala nyeri 6
Analisa : Nyeri akut belum teratasi
Perencanaan : lanjutkan intervensi
1. Ukur tanda-tanda vital
2. Kaji lokasi, intensitas, dan observasi kemajuan nyeri ke
daerah yang baru
3. Anjurkan dan ajarkan teknik nafas dalam
4. Tingkatkan istirahat
5. Lanjutkan pemberian obat ketorolac 3x30mg

Pelaksanaan
Hari Selasa - Rabu, 15-16 April 2019 pukul 07.00 – 07.00 WIB
Tindakan yang dilakukan perawat pada pukul 07.00 memberikan obat
ketorolac 3x30mg. Respon : setelah 15 menit diberikan terjadi efek samping
seperti mual dan muntah. Pukul 08.00 WIB mengukur tanda-tanda vital.
Respon: TD: 140/90 mmHg, N: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, S: 36,80C.
Pukul 09.10 mengkaji lokasi, intensitas, dan skala nyeri. Respon: pasien
mengatakan nyeri di bagian pinggang karena terdapat luka dengan skala 5,
nyeri hilang timbul kurang lebih 5 menit. Pukul 15.00 WIB memberikan obat
ketorolac 3x30mg. Respon: setelah 15 menit diberikan tidak terjadi efek
samping seperti mual dan muntah. Pukul 16.25 WIB menganjurkan untuk
melakukan tarik nafas dalam saat nyeri. Respon: pasien mengatakan
memahami anjuran perawat. Terlihat memahami dan mampu melakukan tarik
nafas dalam dengan benar.

Pukul 17.00 WIB mengukur tanda-tanda vital. Respon: TD: 140/80 mmHg,
N: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, S: 36,80C. Respon : pasien dapat mengikuti
arahan oleh perawat, pasien mengatakan nyerinya berkurang dan merasa lebih
nyaman. Pukul 23.00 WIB kolaborasi dengan perawat ruangan
memberikan obat ketorolac 3x30mg. Respon: setelah 15 menit diberikan
tidak terjadi efek samping seperti mual dan muntah. pukul 07.00 memberikan
obat ketorolac 3x30mg. Respon : setelah 15 menit diberikan tidak terjadi efek
samping seperti mual dan muntah. Pukul 07.15 WIB meningkatkan istirahat.
Respon: pasien mengatakan apabila istirahat dengan cukup maka kondisinya
menjadi lebih baik.

Evaluasi
Hari Rabu, 16 April 2019 pukul 07.30 WIB
Subjektif : pasien mengatakan nyeri di bagian pinggang karena terdapat
luka dengan skala 5, nyeri hilang timbul kurang lebih 15
menit.
Objektif : TD: 140/80 mmHg, N: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, S:
36,80C, skala nyeri 6
Analisa : Nyeri akut belum teratasi
Perencanaan : lanjutkan intervensi
1. Ukur tanda-tanda vital
2. Kaji lokasi, intensitas, dan observasi kemajuan nyeri ke daerah yang
baru
3. Anjurkan dan ajarkan teknik nafas dalam
4. Tingkatkan istirahat
5. Lanjutkan pemberian obat ketorolac 3x30mg

Pelaksanaan
Hari Rabu - Kamis, 16-17 April 2019 pukul 07.00 -07.00 WIB
Tindakan yang dilakukan perawat pada pukul 07.00 memberikan obat
ketorolac 3x30mg. Respon : setelah 15 menit diberikan terjadi efek samping
seperti mual dan muntah. Pukul 08.00 WIB mengukur tanda-tanda vital.
Respon: TD: 140/90 mmHg, N: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, S: 36,80C.
Pukul 09.10 mengkaji lokasi, intensitas, dan skala nyeri. Respon: pasien
mengatakan nyeri di bagian pinggang karena terdapat luka dengan skala 5,
nyeri hilang timbul kurang lebih 5 menit. Pukul 15.00 WIB memberikan obat
ketorolac 3x30mg. Respon: setelah 15 menit diberikan tidak terjadi efek
samping seperti mual dan muntah. Pukul 16.25 WIB menganjurkan untuk
melakukan tarik nafas dalam saat nyeri. Respon: pasien mengatakan
memahami anjuran perawat. Terlihat memahami dan mampu melakukan tarik
nafas dalam dengan benar.

Pukul 17.00 WIB mengukur tanda-tanda vital. Respon: TD: 140/80 mmHg,
N: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, S: 36,80C. Respon : pasien dapat mengikuti
arahan oleh perawat, pasien mengatakan nyerinya berkurang dan merasa lebih
nyaman. Pukul 23.00 WIB kolaborasi dengan perawat ruangan
memberikan obat ketorolac 3x30mg. Respon: setelah 15 menit diberikan
 tidak terjadi efek samping seperti mual dan muntah. pukul 07.00 memberikan
obat ketorolac 3x30mg. Respon : setelah 15 menit diberikan tidak terjadi efek
samping seperti mual dan muntah. Pukul 07.15 WIB meningkatkan istirahat.
Respon: pasien mengatakan apabila istirahat dengan cukup maka kondisinya
menjadi lebih baik.

Evaluasi
Hari Rabu, 16 April 2019 pukul 07.30 WIB
Subjektif : pasien mengatakan nyeri di bagian pinggang karena terdapat
luka dengan skala 5, nyeri hilang timbul kurang lebih 15
menit.
Objektif : TD: 140/80 mmHg, N: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, S:
36,80C, skala nyeri 6
Analisa : Nyeri akut belum teratasi
Perencanaan : lanjutkan intervensi
1. Ukur tanda-tanda vital
2. Kaji lokasi, intensitas, dan observasi kemajuan nyeri ke daerah yang
baru
3. Anjurkan dan ajarkan teknik nafas dalam
4. Tingkatkan istirahat
5. Lanjutkan pemberian obat ketorolac 3x30mg
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan paralisis ekstremitas
bawah
Data subyektif: Klien mengatakan: Keluhan awal yang dirasakan adalah
lemas di bagian kaki terutama kaki kiri Dalam melakukan pergerakan dibantu
oleh keluarga dan perawat
Data obyektif: Klien terlihat sering berbaring, Ekstremitas bawah tidak dapat
digerakkan, ADL terlihat dibantu keluarga dan perawat, Kekuatan otot
5555 5555
1000 0001

V. torakal AP kesan spondyloartrosis lumbalis suspek spina bifida vertebre

L-5. MRI Whole Spine kesan kompresi korpus torakal 3-4 dengan intensitas
patologi corpus torakal 2,3,4,5 melibatkan kompartemen medial dan posterior
kiri level th 3-4 disertai masa pada soft tissue perivertebre kiri level th 2-5,
dd/ metastase masa priemer maligna
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan hambatan mobilitas fisik teratasi.
Kriteria hasil:
a. Mampu melakukan aktivitas secara bertahap dan optimal
b. Tidak terjadi kontraktur
c. Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari
d. Kekuatan otot 5555 5555
2222 2222

Perencanaan keperawatan
a. Ukur tanda-tanda vital tiap 8 jam
b. Bantu pasien dalam latiham ROM kaki
c. Lakukan ganti alat tenun satu hari sekali
d. Sokong kaki bawah yang mengalami paralisis dengan bantal
e. Bantu fasilitasi klien untuk pemenuhan kebutuhan makan dan minum
f. Bantu fasilitasi klien mandi dan cuci rambut
g. Bantu fasilitasi klien untuk BAB
h. Berikan pendidikan kesehatan tentang latihan rentang gerak aktif pada
ekstermitas atas dan latihan rentang gerak pasif pada ekstermitas bawah

Pelaksanaan
Hari, Senin-selasa 15-16 April 2019 pukul 07.00-07.00
Tindakan yang dilakukan perawat pada pukul 07.00 WIB mengukur tanda-
tanda vital. Respon: TD: 130/80 mmHg, N: 85 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 36,8
C. Pukul 08.00 WIB melakukan ROM kaki. Respon : klien mengatakan
nyaman setelah dilakukan ROM kaki, dan tidak ada keluhan pusing. Pukul
08.20 WIB Mengganti alat tenun Respon: Tempat tidur pasien tampak rapih
tidak ada cairan pasien yang tertinggal. Pukul 08.25 memberikan bantalan
untuk menyokong kaki bawah agar tidak terjadi foot drop. Respon: bantalan
diberikan di telapak kaki. Klien mengatakan nyaman. Pukul 12.00
memberikan pendidikan kesehatan tentang tayamum. Respon: klien
mengatakan masih belum terlalu hafal dengan gerakan tayamum, klien juga
mengatakan belum hafal niat untuk bertanyamum, saat diberikan penyuluhan
klien tampak memperhatikan dan mampu mengikuti gerakan tayamum yang
diajarkan. Pukul 13.00 menfasilitasi klien untuk makan dan minum. Respon:
klien makan habis ½ porsi makan, minum habis satu gelas. Pukul 15.30
membantu fasilitasi klien dalam melakukan perawatan diri: mandi dan cuci
rambut. Respon: klien tampak lebih bersih, segar, kulit klien tidak lengket,
dan tidak berminyak, rambut klien tampak bersih, tidak lengket dan
berminyak, rambut tercium wangi. Pukul 20.00 WIB menyokong kaki bawah
yang mengalami paralisis dengan bantal Respon: Pasien mengatakan nyaman
dan tidak merasa sakit saat diberi sokongan bantal

Evaluasi
Hari Selasa 16 April 2019 pukul 08.00 WIB
Subjektif : Pasien mengatakan nyaman dan tidak merasa sakit pada
saatdiberi sokongan bantal
Objektif : pasien terlihat nyaman saat diberi sokongan bantal
Analisa : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
Perencanaan : Lanjutkan intervensi
1. Ukur tanda-tanda vital / 8 jam
2. Atur atau ubah posisi nyaman
3. Sokong kaki dengan bantal
4. Bantu fasilitasi klien untuk pemenuhan kebutuhan makan
dan minum
5. Bantu fasilitasi klien mandi dan cuci rambut
6. Bantu fasilitasi klien untuk BAB
7. Berikan pendidikan kesehatan tentang latihan rentang
gerak aktif pada ekstermitas atas dan latihan rentang
gerak pasif pada ekstermitas bawah

Pelaksanaan
Hari Selasa-rabu, 16-17 April 2019 pukul 07.00-07.00 WIB
Tindakan yang dilakukan perawat pada pukul 07.00 WIB mengukur tanda-
tanda vital. Respon: TD: 130/80 mmHg, N: 85 x/mnt, RR: 20 x/mnt, S: 36,8
C. Pukul 08.00 WIB melakukan ROM kaki. Respon : klien mengatakan
nyaman setelah dilakukan ROM kaki, dan tidak ada keluhan pusing. Pukul
08.20 WIB Mengganti alat tenun Respon: Tempat tidur pasien tampak rapih
tidak ada cairan pasien yang tertinggal. Pukul 08.25 memberikan bantalan
untuk menyokong kaki bawah agar tidak terjadi foot drop. Respon: bantalan
diberikan di telapak kaki. Klien mengatakan nyaman. Pukul 12.00
memberikan pendidikan kesehatan tentang tayamum. Respon: klien
mengatakan masih belum terlalu hafal dengan gerakan tayamum, klien juga
mengatakan belum hafal niat untuk bertanyamum, saat diberikan penyuluhan
klien tampak memperhatikan dan mampu mengikuti gerakan tayamum yang
diajarkan. Pukul 13.00 menfasilitasi klien untuk makan dan minum. Respon:
klien makan habis ½ porsi makan, minum habis satu gelas. Pukul 15.30
membantu fasilitasi klien dalam melakukan perawatan diri: mandi dan cuci
rambut. Respon: klien tampak lebih bersih, segar, kulit klien tidak lengket,
dan tidak berminyak, rambut klien tampak bersih, tidak lengket dan
berminyak, rambut tercium wangi. Pukul 20.00 WIB menyokong kaki bawah
yang mengalami paralisis dengan bantal Respon: Pasien mengatakan nyaman
dan tidak merasa sakit saat diberi sokongan bantal

Evaluasi
Hari Rabu 17 April 2019 pukul 08.00 WIB
Subjektif : Pasien mengatakan nyaman dan tidak merasa sakit pada
saatdiberi sokongan bantal
Objektif : pasien terlihat nyaman saat diberi sokongan bantal
Analisa : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
Perencanaan : Lanjutkan intervensi
1. Ukur tanda-tanda vital / 8 jam
2. Atur atau ubah posisi nyaman
3. Sokong kaki dengan bantal
4. Bantu fasilitasi klien untuk pemenuhan kebutuhan makan
dan minum
5. Bantu fasilitasi klien mandi dan cuci rambut
6. Bantu fasilitasi klien untuk BAB
7. Berikan pendidikan kesehatan tentang latihan rentang
gerak aktif pada ekstermitas atas dan latihan rentang
gerak pasif pada ekstermitas bawah

Pelaksanaan
Hari Rabu-Kamis, 17-18 April 2019 pukul 08.00-21.00 WIB
Tindakan yang dilakukan perawat pada pukul 07.00 WIB mengukur tanda-
tanda vital. Respon: TD: 130/80 mmHg, N: 87 x/mnt, RR: 19 x/mnt, S: 36 C.
Pukul 08.00 WIB melakukan perubahan posisi log roll. Respon :klien
mengatakan nyaman setelah dilakukan perubahan posisi, dan tidak ada
keluhan pusing. Pukul 08.20 WIBmengganti alat tenun. Respon: Tempat
tidur tampak rapi tidak ada cairan pasien yang tertinggal. Pukul 10.00 WIB
memberikan pendidikan kesehatan tentang ROM aktif untuk ekstermitas atas
dan ROM pasif untuk ekstermitas bawah. Respon: klien mengatakan
memahami pendidikan kesehatan tentang ROM ynag diberikan, klien dapat
mengikuti gerakan ROM. Pukul 13.00 menfasilitasi klien untuk makan dan
minum. Respon: klien makan habis ½ porsi makan, minum habis satu gelas.

Pukul 15.00 WIB melakukan tanda-tanda vital. Respon: tekanan darah

130/80 mmHg, nadi 85x/menit, RR 20x/menit, suhu 36,8oc. Pukul 15.30
membantu fasilitasi klien dalam melakukan perawatan diri: mandi. Respon:
klien tampak lebih bersih, segar, kulit klien tidak lengket, dan tidak
berminyak. Pukul 17.00 menfasilitasi klien untuk makan dan minum.
Respon: klien makan habis Ľ porsi makan, minum habis satu gelas.

Evaluasi
Hari Kamis, 18 April 2019 pukul 08.00 WIB
Subjektif :Pasien mengatakan nyaman setelah melakukan rentang gerak
sendi.

Objektif : Ekstremitas atas dapat digerakan dengan baik, ekstremitas

bawah perlu dibantu dalam melakukan ROM karena tidak
dapat digerakan mandiri

Analisa : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi

Perencanaan : Lanjutkan intervensi
1. Ukur tanda-tanda vital / 8 jam
2. Atur atau ubah posisi nyaman
3. Sokong kaki dengan bantal
4. Bantu fasilitasi klien untuk pemenuhan kebutuhan makan
dan minum
5. Bantu fasilitasi klien mandi dan cuci rambut
6. Bantu fasilitasi klien untuk BAB
 7. Berikan pendidikan kesehatan tentang latihan rentang
gerak aktif pada ekstermitas atas dan latihan rentang gerak
pasif pada ekstermitas bawah

3. Resiko perluasan infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak

adekuat
Data Subyektif : Klien mengatakan: telah minum obat OAT 4FDC
Data Obyektif: TTV: TD: 140/ 90 mmHg, N: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, S:
36,80C, toraks foto kesan konsolidasi heterogen dengan gambaran air
bronchogram dilapangan atas paru kiri, serta infiltrat dilapangan bawah kedua
paru, dd/ TBC Paru, Hasil lab: Leukosit: 12.4 ribu/ Ul (5.0-10.0), Obat-obatan:
Rifampisin 1x600 mg, Isoniazid 1x450 mg, Pirazinamid 1x1000 mg, Ethambutol
1x1000 mg, Metilprednisolon 1x62.5 mg
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
perluasan infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil:
a. Tanda-tanda vital dalam batas normal
TD: 110-120/70-80 mmHg
N: 60-100 x/ menit
RR: 16-20x/ menit
S: 36,5-37,50C
b. Tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, tumor, kalor, fungsiolaesia)
c. Leukosit dalam batas normal (5.0-10.0 ribu/ul)

Rencana Keperawatan
1. Kaji tanda-tanda vital terutama suhu
2. Kaji adanya tanda-tanda infeksi
3. Lakukan ganti balutan 2 hari sekali
4. Lakukan perawatan infus per-3 hari
5. Lakukan perawatan kateter rencana diganti tanggal 17 Maret 2019
6. Berikan penyuluhan kesehatan mengenai cuci tangan
7. Berikan penyuluhan kesehatan mengenai makanan tinggi protein seperti
putih telur 6 butir per hari (pukul 07.00, 12.00, dan 17.00 WIB).
8. Lanjutkan pemberian 1 x 4 FDC melalui oral (pukul 07.00 WIB), NaCl
0,9% 2 x 500 ml per 14 tpm (pukul 10.00 dan 22.00 WIB) melalui
intravena.

Pelaksanaan
Hari Senin- Selasa, 15-16 April 2019 pukul 07.00 - 07.00 WIB
Tindakan yang dilakukan perawat pada pukul 07.00 memberikan obat
Rifampisin 1x600 mg, Isoniazid 1x450, Pirazinamid 1x1000mg, Ethambutol
1x1000mg. Respon : setelah 15 menit diberikan melalui oral tidak terjadi
efek samping seperti mual dan muntah, namun BAK pasien berwarna kuning
kemerahan. Pukul 08.00 WIB mengukur tanda-tanda vital. Respon: TD:
120/80 mmHg, N: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, S: 36,8 0C. Pukul 09.00 WIB
mengkaji tanda-tanda infeksi. Respon: luka tidak rembes, terdapat jaringan
iskemik pada luka, tidak ada tanda-tanda infeksi ( rubor, dolor, kalor, tumor,
dan fungsiolaesa). Pukul 10.00 WIB melakukan perawatan kateter. Respon:
produksi kateter 1200 ml, tidak ada keluhan, urine berwarna kuning
kemerahan., kondisi kateter baik. Pukul 10.00 WIB mengganti cairan infus
NaCl 0,9% 2 x 500 ml tetesan infus diatur 14 tpm. Respon: tetesan infus
lancar, tidak terjadi phlebitis, tidak ada gelembung udara didalam selang
infus. Pukul 10.30 WIB melakukan ganti balutan. Respon: pasien
mengatakan sakit saat luka dibersihkan, terdapat jaringan nekrotik, tidak ada
darah dan nanah, serta rembesan. Pukul 11.00 WIB melakukan perawatan
infus. Respon: setelah dilakukan perawatan infus tetesan berjalan lancar,
tidak ada sumbatan darah dan udara dalam selang, tetesan diatur 14 tpm.

Pukul 13.30 WIB memberikan penyuluhan kesehatan mengenai cuci tangan.

Respon: pasien dan keluarga mengatakan memahami tentan cara cuci tangan
dengan benar sebelum dan setelah kontak langsung dengan luka atau pasien.
Pasien dan keluarga tampak memahami dan dapat melakukan teknik cuci
tangan dengan benar. Pasien dan keluarga tampak memahami dan dapat
melakukan teknik cuci tangan dengan benar. Pukul 16.00 WIB melakukan
perawatan kateter. Respon: produksi kateter 1200 ml, tidak ada keluhan,
urine berwarna kuning kemerahan., kondisi kateter baik. Pukul 22.00 WIB
mengganti cairan infus NaCl 0,9% 2 x 500 ml, tetesan infus diatur 14 tpm
Respon:tetesan infus lancar, tidak terjadi phlebitis, tidak ada gelembung
udara didalam selang infus. Pukul 06.15 WIB memberikan penyuluhan
kesehatan mengenai makanan tinggi protein. Respon: pasien mengatakan
memahami penyuluhan kesehtan yang diberikan dan akan melakukan anjuran
untuk mengkonsumsi mkanan tinggi kalori tingi protein. pukul 07.00
memberikan obat Rifampisin 1x600 mg, Isoniazid 1x450, Pirazinamid
1x1000mg, Ethambutol 1x1000mg. Respon : setelah 15 menit diberikan
melalui oral tidak terjadi efek samping seperti mual dan muntah, namun BAK
pasien berwarna kuning kemerahan. Pukul 07.10 WIB mengganti cairan
infus NaCl 2 x 500 cc. Respon: cairan telah diganti, tetesn lancar, 14 tpm,
tidak ada tanda plebitis.

Evaluasi
Hari Selasa, 16 April 2019 pukul 07.35 WIB
Subjektif : Pasien mengatakan sakit saat luka dibersihkan.
Objektif : TD: 130/80 mmHg, N: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, S:
36,80C, pasien tidak merasa mual saat diberikan obat dan
merasa sakit saat diberikaan obat, terpasang infus, cairan
NaCl telah diganti 500 cc. Klien terpasang kateter, produksi
kateter 1200 ml
Analisa : Resiko perluasan infeksi tidak terjadi
Perencanaan : Lanjutkan intervensi
1 Kaji tanda-tanda vital terutama suhu
2 Kaji adanya tanda-tanda infeksi
3 Lakukan ganti balutan apabila terjadi luka
4 Berikan penyuluhan kesehatan mengenai cuci tangan
5 Lakukan perawatan kateter rencana diganti tanggal 17
Maret 2019
6 Berikan penyuluhan kesehatan mengenai makanan tinggi
protein seperti putih telur 6 butir per hari (pukul 07.00,
12.00, dan 17.00 WIB).
7 Lanjutkan pemberian 1 x 4 FDC melalui oral (pukul
07.00 WIB), NaCl 0,9% 2 x 500 ml per 14 tpm (pukul
10.00 dan 22.00 WIB) melalui intravena.

Pelaksanaan
Hari Selasa-Rabu, 16-17 April 2019 pukul 07.00 – 07.00 WIB
Tindakan yang dilakukan perawat pada pukul 07.00 memberikan obat
Rifampisin 1x600 mg, Isoniazid 1x450, Pirazinamid 1x1000mg, Ethambutol
1x1000mg. Respon : setelah 15 menit diberikan melalui oral tidak terjadi
efek samping seperti mual dan muntah, namun BAK pasien berwarna kuning
kemerahan. Pukul 08.00 WIB mengukur tanda-tanda vital. Respon: TD:
120/80 mmHg, N: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, S: 36,8 0C. Pukul 09.00 WIB
mengkaji tanda-tanda infeksi. Respon: luka tidak rembes, terdapat jaringan
iskemik pada luka, tidak ada tanda-tanda infeksi ( rubor, dolor, kalor, tumor,
dan fungsiolaesa). Pukul 10.00 WIB melakukan perawatan kateter. Respon:
produksi kateter 1200 ml, tidak ada keluhan, urine berwarna kuning
kemerahan., kondisi kateter baik. Pukul 10.00 WIB mengganti cairan infus
NaCl 0,9% 2 x 500 ml tetesan infus diatur 14 tpm. Respon: tetesan infus
lancar, tidak terjadi phlebitis, tidak ada gelembung udara didalam selang
infus. Pukul 10.30 WIB melakukan ganti balutan. Respon: pasien
mengatakan sakit saat luka dibersihkan, terdapat jaringan nekrotik, tidak ada
darah dan nanah, serta rembesan. Pukul 11.00 WIB melakukan perawatan
infus. Respon: setelah dilakukan perawatan infus tetesan berjalan lancar,
tidak ada sumbatan darah dan udara dalam selang, tetesan diatur 14 tpm.

Pukul 13.30 WIB memberikan penyuluhan kesehatan mengenai cuci tangan.

Respon: pasien dan keluarga mengatakan memahami tentan cara cuci tangan
dengan benar sebelum dan setelah kontak langsung dengan luka atau pasien.
Pasien dan keluarga tampak memahami dan dapat melakukan teknik cuci
tangan dengan benar. Pasien dan keluarga tampak memahami dan dapat
melakukan teknik cuci tangan dengan benar. Pukul 16.00 WIB melakukan
perawatan kateter. Respon: produksi kateter 1200 ml, tidak ada keluhan,
urine berwarna kuning kemerahan., kondisi kateter baik. Pukul 22.00 WIB
mengganti cairan infus NaCl 0,9% 2 x 500 ml, tetesan infus diatur 14 tpm
Respon:tetesan infus lancar, tidak terjadi phlebitis, tidak ada gelembung
udara didalam selang infus. Pukul 06.15 WIB memberikan penyuluhan
kesehatan mengenai makanan tinggi protein. Respon: pasien mengatakan
memahami penyuluhan kesehtan yang diberikan dan akan melakukan anjuran
untuk mengkonsumsi mkanan tinggi kalori tingi protein. pukul 07.00
memberikan obat Rifampisin 1x600 mg, Isoniazid 1x450, Pirazinamid
1x1000mg, Ethambutol 1x1000mg. Respon : setelah 15 menit diberikan
melalui oral tidak terjadi efek samping seperti mual dan muntah, namun BAK
pasien berwarna kuning kemerahan. Pukul 07.10 WIB mengganti cairan
infus NaCl 2 x 500 cc. Respon: cairan telah diganti, tetesn lancar, 14 tpm,
tidak ada tanda plebitis.

Evaluasi
Hari Rabu, 17 April 2019 pukul 07.35 WIB
Subjektif : Pasien mengatakan sakit saat luka dibersihkan.
Objektif : TD: 140/80 mmHg, N: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, S:
36,80C, pasien tidak merasa mual saat diberikan obat dan
merasa sakit saat diberikaan obat, terpasang infus, cairan
NaCl telah diganti 500 cc. Klien terpasang kateter, produksi
kateter 1200 ml
Analisa : Resiko perluasan infeksi tidak terjadi
Perencanaan : Lanjutkan intervensi
1 Kaji tanda-tanda vital terutama suhu
2 Kaji adanya tanda-tanda infeksi
3 Lakukan ganti balutan apabila terjadi luka
4 Berikan penyuluhan kesehatan mengenai cuci tangan
5 Lakukan perawatan kateter rencana diganti tanggal 17 Maret 2019
6 Berikan penyuluhan kesehatan mengenai makanan tinggi protein seperti
putih telur 6 butir per hari (pukul 07.00, 12.00, dan 17.00 WIB).
7 Lanjutkan pemberian 1 x 4 FDC melalui oral (pukul 07.00 WIB), NaCl
0,9% 2 x 500 ml per 14 tpm (pukul 10.00 dan 22.00 WIB) melalui
intravena.

Pelaksanaan
Hari Rabu - Kamis, 17-18 April 2019 pukul 07.00 – 07.00 WIB
Tindakan yang dilakukan perawat pada pukul 07.00 memberikan obat
Rifampisin 1x600 mg, Isoniazid 1x450, Pirazinamid 1x1000mg, Ethambutol
1x1000mg. Respon : setelah 15 menit diberikan melalui oral tidak terjadi
efek samping seperti mual dan muntah, namun BAK pasien berwarna kuning
kemerahan. Pukul 08.00 WIB mengukur tanda-tanda vital. Respon: TD:
120/80 mmHg, N: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, S: 36,8 0C. Pukul 09.00 WIB
mengkaji tanda-tanda infeksi. Respon: luka tidak rembes, terdapat jaringan
iskemik pada luka, tidak ada tanda-tanda infeksi ( rubor, dolor, kalor, tumor,
dan fungsiolaesa). Pukul 10.00 WIB melakukan perawatan kateter. Respon:
produksi kateter 1200 ml, tidak ada keluhan, urine berwarna kuning
kemerahan., kondisi kateter baik. Pukul 10.00 WIB mengganti cairan infus
NaCl 0,9% 2 x 500 ml tetesan infus diatur 14 tpm. Respon: tetesan infus
lancar, tidak terjadi phlebitis, tidak ada gelembung udara didalam selang
infus. Pukul 10.30 WIB melakukan ganti balutan. Respon: pasien
mengatakan sakit saat luka dibersihkan, terdapat jaringan nekrotik, tidak ada
darah dan nanah, serta rembesan. Pukul 11.00 WIB melakukan perawatan
infus. Respon: setelah dilakukan perawatan infus tetesan berjalan lancar,
tidak ada sumbatan darah dan udara dalam selang, tetesan diatur 14 tpm.

Pukul 13.30 WIB memberikan penyuluhan kesehatan mengenai cuci tangan.

Respon: pasien dan keluarga mengatakan memahami tentan cara cuci tangan
dengan benar sebelum dan setelah kontak langsung dengan luka atau pasien.
Pasien dan keluarga tampak memahami dan dapat melakukan teknik cuci
tangan dengan benar. Pasien dan keluarga tampak memahami dan dapat
melakukan teknik cuci tangan dengan benar. Pukul 16.00 WIB melakukan
perawatan kateter. Respon: produksi kateter 1200 ml, tidak ada keluhan,
urine berwarna kuning kemerahan., kondisi kateter baik. Pukul 22.00 WIB
mengganti cairan infus NaCl 0,9% 2 x 500 ml, tetesan infus diatur 14 tpm
Respon:tetesan infus lancar, tidak terjadi phlebitis, tidak ada gelembung
udara didalam selang infus. Pukul 06.15 WIB memberikan penyuluhan
kesehatan mengenai makanan tinggi protein. Respon: pasien mengatakan
memahami penyuluhan kesehtan yang diberikan dan akan melakukan anjuran
untuk mengkonsumsi mkanan tinggi kalori tingi protein. pukul 07.00
memberikan obat Rifampisin 1x600 mg, Isoniazid 1x450, Pirazinamid
1x1000mg, Ethambutol 1x1000mg. Respon : setelah 15 menit diberikan
melalui oral tidak terjadi efek samping seperti mual dan muntah, namun BAK
pasien berwarna kuning kemerahan. Pukul 07.10 WIB mengganti cairan
infus NaCl 2 x 500 cc. Respon: cairan telah diganti, tetesn lancar, 14 tpm,
tidak ada tanda plebitis.

Evaluasi
Hari Kamis, 18 April 2019 pukul 07.35 WIB
 Subjektif : Pasien mengatakan sakit saat luka dibersihkan.
Objektif : TD: 140/80 mmHg, N: 80x/ menit, RR: 20x/ menit, S:
36,80C, pasien tidak merasa mual saat diberikan obat dan
merasa sakit saat diberikaan obat, terpasang infus, cairan
NaCl telah diganti 500 cc. Klien terpasang kateter, produksi
kateter 1200 ml
Analisa : Resiko perluasan infeksi tidak terjadi
Perencanaan : Lanjutkan intervensi
1 Kaji tanda-tanda vital terutama suhu
2 Kaji adanya tanda-tanda infeksi
3 Lakukan ganti balutan apabila terjadi luka
4 Berikan penyuluhan kesehatan mengenai cuci tangan
5 Lakukan perawatan kateter rencana diganti tanggal 17 Maret 2019
6 Berikan penyuluhan kesehatan mengenai makanan tinggi protein seperti
putih telur 6 butir per hari (pukul 07.00, 12.00, dan 17.00 WIB).
7 Lanjutkan pemberian 1 x 4 FDC melalui oral (pukul 07.00 WIB), NaCl
0,9% 2 x 500 ml per 14 tpm (pukul 10.00 dan 22.00 WIB) melalui
intravena.

4. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan ketidakseimbangan

absorbsi nutrien
Data Subjektif: Klien mengatakan saat makan terasa mual, nafsu makan turun,
tidak sampai muntah.
Data Objektif: Diet di RS habis ¾ porsi, Penurunan berat badan dari 55 kg
menjadi 43 kg, IMT = 17.26 (18.5 – 22.9), Di RS klien mendapat diet TKTP
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
kebutuhan nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil:
a. Tidak ada mual atau muntah
b. Nafsu makan membaik
c. BB normal
d. IMT normal
Rencana tindakan keperawatan
1. Memberikan makan sedikit tapi sering
2. Monitor mual dan muntah
3. Timbang BB secara berkala
4. Mengajarkan relaksasi nafas dalam bila mual muncul

5. Gangguan eliminasi urin berhubungan dengan kelemahan otot

Data Subjektif: Klien mengatakan tidak bisa BAK secara spontan
Data Objektif: Vesica urinaria klien penuh saat diraba, V. torakal AP kesan
spondyloartrosis lumbalis suspek spina bifida vertebre L-5. MRI Whole Spine
kesan kompresi korpus torakal 3-4 dengan intensitas patologi corpus torakal
2,3,4,5 melibatkan kompartemen medial dan posterior kiri level th 3-4 disertai
masa pada soft tissue perivertebre kiri level th 2-5, dd/ metastase masa priemer
maligna
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
eliminasi urin adekuat
Kriteria hasil:
a. Eliminasi urin adekuat
b. Tidak ada tanda-tanda infeksi saluran kemih
c. Leukosit dalam batas normal (5.0-10.0 ribu/ul)
d. Intake dan output seimbang
Rencana Keperawatan
1. Lakukan perawatan kateter
2. Bantu eliminasi urin dengan ICP
3. Catat intake dan output secara berkala