Anda di halaman 1dari 1

DATIL EVALUASI PEMBERIAN INFORMASI OBAT

Nama Responden (Pasien) :

Tanggal Resep :

Nama Obat diterima : 1.

2.

3.

4.

No Uraian Ya Tidak
1 Apakah petugas menyampaikan nama obat

2 Apakah petugas petugas menyampaikan cara penggunaan obat

3 Apakah petugas petugas menyampaikan Dosis obat

4 Apakah petugas petugas menyampaikan frekuensi penggunaan


obat

5 Apakah petugas petugas menyampaikan Indikasi obat

6 Apakah petugas petugas menyampaikan kontraindikasi obat

7 Apakah petugas petugas menyampaikan efek samping obat

8 Apakah petugas petugas menyampaikan cara penyimpanan obat

Ketua Tim Mutu Responden/ Pasien / Orang tua Pasien

Firmansyah, S.Kep
NIP 19760119 199502 1 002

Anda mungkin juga menyukai