Anda di halaman 1dari 5

KLINIK DOKTER KELUARGA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

STATUS POLI
CATATAN MEDIS UMUM / DEWASA / USIA LANJUT

IDENTITAS
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
TTL/Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Status Perkawinan :
No. Telepon :
No. Rekam Medis :
Tanggal Pemeriksaan :

KELUHAN UTAMA

RIWAYAT
PERJALANAN
PENYAKIT

RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT
DALAM KELUARGA
PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORIUM
RUTIN

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

1. Aspek Personal :

2. Aspek Klinis :

3. Aspek Internal :
DIAGNOSIS HOLISTIK

4. Aspek Eksternal:

5. Aspek Fungsional:
DIAGNOSIS BANDING

PROGNOSIS

PENGOBATAN
FARMAKOLOGI

PENGOBATAN NON
FARMAKOLOGI
NO. TANGGAL SOAP DIAGNOSIS TERAPI

Anda mungkin juga menyukai