FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
STATUS POLI
CATATAN MEDIS UMUM / DEWASA / USIA LANJUT
IDENTITAS
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
TTL/Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama :
Status Perkawinan :
No. Telepon :
No. Rekam Medis :
Tanggal Pemeriksaan :
KELUHAN UTAMA
RIWAYAT
PERJALANAN
PENYAKIT
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
RIWAYAT PENYAKIT
DALAM KELUARGA
PEMERIKSAAN FISIK
LABORATORIUM
RUTIN
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
1. Aspek Personal :
2. Aspek Klinis :
3. Aspek Internal :
DIAGNOSIS HOLISTIK
4. Aspek Eksternal:
5. Aspek Fungsional:
DIAGNOSIS BANDING
PROGNOSIS
PENGOBATAN
FARMAKOLOGI
PENGOBATAN NON
FARMAKOLOGI
NO. TANGGAL SOAP DIAGNOSIS TERAPI