1.

IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny.S Umur : 61 tahun
No MR : 00654928 Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal : Medan, 15-02-1958 Hari Rawat Ke :2
Agama : Islam Status : Menikah
Alergi : Tidak ada BB/TB : 80/145
Alamat Rumah : Jln. Mawar RT 5/12 No. 85
Diagnosa medis : CHF, Pneumonia, HT

2. ALASAN DI RAWAT DI ICU

Ny.S masuk ke ICU RSIJ Pondok Kopi pada tanggal 19/10/2019 pada pukul 10.31
WIB, pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan sesak nafas dan terjadi
penurunan kesadaran, (2 hari sebelum masuk RS pasien sesak nafas, batuk ±1 minggu,
demam, lemas dan tidak mau makan). Pasien memiliki riwayat darah tinggi.
3. PENGKAJIAN FISIK DAN PENGKAJIAN UMUM
a. Pernapasan
Pernapasan klien dibantu dengan ventilator, tipe ventilasi SIMV PC+PS, RR/PC
14/20, Peep/PS: 8/10, FiO2 : 60, ITV/ETV : /427, Sat O2 : 86%, auskultasi : suara
wheezing (+), ronchi (+)
b. Kardiovaskuler
Pulsasi arteri kuat, gambaran EKG :ST(Sinus Tachicardi), TD 106/64 mmHg, HR
115x/mnt, irama irreguler, bunyi gallop (S3 & S4)
c. Gastrointestinal
Bising usus lambat, bising usus 6x/mnt
d. Neurologi
Tingkat kesadaran menurun , GCS E2 Vett M5, refleksi pupil +/+, reklek patella
+/+
e. Genitourinary
Terpasang dower catheter
f. Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada riwayat Diabetes Melitus
g. Musculoskeletal
Klien tirah baring
h. Integument
Turgor kulit tidak elastis,terdapat edema pada ektremitas, akral teraba hangat,
warna kulit pucat, tidak ada lesi
i. Nutrisi
 Diit cair 5x100cc melalui NGT
j. Cairan
Cairan masuk :IVFD RL 252cc yang sudah masuk (1 shift) , Diit cair 5x100cc
melalui NGT, injeksi dubotamin dan norepineprin.Dobutamin 1 ap/50 cc Vasopril
2ap / 50cc Levofloxacin : 1x750 mg
Cairan keluar : Urine dc 450 cc
k. Istirahat-tidur
Pasien tampak tertidur, tingkat kesadaran soporcoma
l. Psikososial
Keluarga pasien mengatakan pasien berdiam dirumah saja karena sudah tua,
sesekali bergaul dengan tetangga saat sakit pasien tidak dapat berinteraksi secara
jelas
m. Spiritual
Pasien tidak dapat menjalankan ibadah karena dalam keadaan penurunan kesadaran

n. Hasil lab/diagnostic
Hasil lab tanggal 19-10-19 Analisa Gas Darah
Hemoglobin : 14,3 g/dL pH : 7,22
Hematocrit : 49 % pCO2 : 109 mmHg
Leukosit : 11,2 10˄3/µL pO2 : 153 mmHg
Trombosit : 409 10˄3/µL HCO3 : 43 mmHg
GDS : 102 mg/dL SBC : 32 mmol/L
Ureum : 42 mg/dL SBE : 15,1 mmol/L
Kreatinin : 0,9 mg/dL ABE : 8,3 mmol/L
Natrium : 140 mmol/L SO2 : 99 %
Kalium : 4,8 mmol/L t CO2 : 105 %
Clorida : 95 mmol/L

o. Program terapi
Injeksi : Oral :
Meropenem : 3x1 gr N ace : 3x1
Levofloxacin : 1x750 mg Sprilokactone : 1x25mg
Phenytoin : 3x100 CPG : 1x75mg
Ranitidine : 2x1amp Simvastatin : 1x20mg
Respardrip : 1x8cc PCT : 3x1
Sanmol : k/p
Lasix : 2x1 Therapy nebulizer:
Asixtra : 1x1 Ventolin : 4x1
Metilprednisolon : 3x0.3 cc Pulmicort : 2x1
Dobutamin 1 ap/50 cc
Vasopril 2ap / 50cc

Analisa data
 Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
21.10.2019 DS : - Penurunan curah Perubahan
DO : jantung kotraktilitas
K/U Lemah miokardial
Kesadaran menurun
GCS E2M5VETT
Daerah perifer dingin
EKG ST (Sinus Tachicardi)
HR 115x/menit RR 14 x/menit
ON Ventilator
RR/PC 14/20
FIO2 60
Peep/PS 8/20
ITV/ETV /427
Sat.O2 86 TD 106/64 mmHg
Kapiler refill lebih dari 3 detik
Bunyi jantung gallop (S3 dan S4)
Irama irreguler
Terpasang CVC
Gambaran foto toraks terdapat
pembesaran jantung dan kongestif
paru

21.10.2019 DS : - Gangguan Perubahan membran

DO : pertukaran gas kapiler alveolus
K/U Lemah
Kesadaran menurun
GCS E2M5VETT
ON Ventilator
RR/PC 14/20
FIO2 60
Peep/PS 8/20
ITV/ETV /427
Sat.O2 86 TD 106/64 mmHg
HR 115x/menit RR 14 x/menit
Bunyi Paru :wheezing (+) ronchi
(+)
pH : 7,22
pCO2 : 109 mmHg
pO2 : 153 mmHg
(Asidosis Respiratorik)
Gambaran foto toraks terdapat
kongestif paru
21.10.2019 DS : - Kelebihan volume retensi cairan dan
DO : cairan natrium oleh ginjal,
K/U Lemah hipoperfusi ke
Kesadaran menurun jaringan
Terdapat edema pada kedua perifer d.d edema
ektremitas pada ekstremitas
Cairan masuk :IVFD RL 252cc
yang sudah masuk (1 shift) , Diit
cair 5x100cc melalui NGT
Urine 950 cc
GCS E2M5VETT
RR/PC 14/20
FIO2 60
Peep/PS 8/20
ITV/ETV /427
Sat.O2 86 TD 106/64 mmHg
HR 115x/menit RR 14 x/menit
Terpasang CVC
Terpasang DC
Terpasang Infus Pump
Terpasang Syring Pump

Diagnosa Keperawatan
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kotraktilitas miokardial
2. Ganggguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler alveolus
3. Kelebihan volume cairan b.d retensi cairan dan natrium d.d edema pada ektremitas.
 Intervensi Keperawatan
Tujuan & Kriteria
Tgl Diagnosa Interensi Rasional
Hasil
21.10. Penurunan Setelah dilakukan 1. Auskultasi 1. biasanya terjadi takikardi
2019 curah tindakan keperawatan nadi apikal& (meskipun pada saat istirahat)
jantung selama 3 x 24 jam, kaji frekuensi untuk mengkompensasi
berhubungan diharapkan tidak dan irama penurunan kontraktilitas
dengan terdapat penurunan jantung ventrikel
perubahan curah jantung pada
kotraktilitas pasien, dengan 2. Catat bunyi 2. S1 dan S2 mungkin lelah karena
miokardial kriteria hasil : jantung menurunnya kerja pompa- irama
a. Vital sign batas Gallop umum (S3 dan S4)
normal dihasilkan sebagai aliran darah
b. Dapat ke serambi yang distensi.murmur
mentoleransiaktifitas, dapat menunjukkan
tidak kelelahan inkompetensistenosis katup
c. Tidak ada edema
3. Penurunan curah jantung dapat
paru perifer dan tidak 3. Palpasi nadi
menunjukkan penurunnan nadi
ada asites perifer
radial, popliteal, dorsalis, pedis
d. Tidak ada
dan posttibial. Nadi mungkin
penurunan kesadaran
cepat hilang atau tidak teratur
untuk dipalpasi dan pulsus
alternan

4. padaGJK dini, sedang atau

4. Pantau TD
kronis tekanan darah dapat
meningkat. Pada HCF lanjut
tubuh tidak mampu lagi
mengkompensasi dan hipotensi
tidak dapat normal lagi.

5. Kaji kulit 5. pucatmenunjukkanmenurunnya

terhadap pucat perfusi perifer sekunder terhadap
 dan sianosis tidak adekuatnya curah jantung,
pasokontriksi dan anemia.
Sianosis dapat terjadi sebagai
refraktori GJK. Area yang sakit
sering berwarna biru atau belang
karena peningkatan kongesti
vena

6. Meningkatkn sediaan oksigen

untuk kebutuhan miokard untuk
6. Berikan
melawan efek
oksigen
hipoksia/iskemia.Banyak obat
tambahan
dapat digunakan untuk
dengan kanula
meningkatkan volume
nasal/masker
sekuncup&memperbaiki
dan obat
kontraktilitas dan menurunkan
sesuai indikasi
kongesti
(kolaborasi)

7. Klien tidak dianjurkan diberikan

7. Berikan obat
diuretik. Vasodilator digunakan
sesuai indikasi
untuk meningkatkan curah
: Vasodilator&
jantung&menurunkan volume
antikoagulan
sirkulasi dan tahanan vaskuler
sistemik& juga kerja ventrikel.
Antikoagulan digunakanuntuk
mencegah pembentukan
thrombus dan emboli pada
adanya faktor risiko seperti statis
vena, tirah baring, disritmia
jantung
8. Pemberian
cairan IV 8. karena adanya peningkatan
tekanan ventrikel kiri, pasien
tidak dapat mentoleransi
 peningkatan volume cairan
(preload). Pasien GJK
jugamengeluarkan sedikit
natriumyang menyebabkan
retensi cairan dan meningkatkan
kerja miokard
9. Pantau seri
9. depresi segmen ST dan datarnya
EKG dan
gelombang T dapat terjadi
perubahan
karena peningkatan kebutuhan
foto dada
oksigen miokard&meskipun tak
ada penyakit arteri koroner- Foto
dada dapat menunjukan
pembesaran jantung
21.10. Ganggguan Setelah dilakukan 1. Pantau bunyi 1. menyatakan adanya kongesti
2019 pertukaran tindakan keperawatan nafas, catat paru/pengumpulan secret
gas selama 3 x 24 jam, krekles. menunjukkan kebutuhan untuk
berhubungan diharapkan tidak 2. Ajarkan/anjurk intervensi lanjut.
dengan terdapat gangguan an klien batuk 2. membersihkan jalan nafas dan
perubahan pertukaran gas, efektif, nafas memudahkan aliran oksigen
membran dengan dalam. 3. membantu mencegah atelektasis
kapiler Kriteria Hasil : 3. Dorong dan pneumonia.
alveolus ventilasi dan perubahan 4. hipoksemia dapat terjadi berat
oksigenisasi adekuat posisi. selama oedem paru
pada jaringan 4. Kolaborasi 5. meningkatkan konsentrasi
ditunjukkan oleh dalam oksigen alveolar, yang dapat
oksimetri dalam Pantau/gambar memperbaiki/ menurunkan
rentang normal dan kan seri GDA, hipoksemia jaringan.
bebas gejala distress nadi oksimetri.
pernapasan& 5. Berikan
berpartisipasi dalam obat/oksigen
program pengobatan tambahan
dalam batas sesuai indikasi
kemampuan/situasi
21.10. Kelebihan Setelah diberikan NIC : Fluid management
volume asuhan keperawatan Hypervolemia 1. Untuk mengetahui berat badan
2019
cairan b/d selama 3 x 24 jam Management
px setiap hari
retensi cairan diharapkan 1. Monitorin
dan natrium menunjukkan 2. Untuk dokumentasi dan ebagai
g
oleh ginjal, keseimbangan cairan
perbandingan
hipoperfusi dan elektrolit dengan perubahan
ke jaringan kriteria hasil: 3. Untuk mempermudah
edema di
perifer d.d 1. Sacral edema
eleminaspx
edema pada perifer
(skala 5)
ekstremitas, 4. Untuk mengetahui TTV px
2. Resepkan
acites, dan 2. Ankle edema
5. Untuk mengetahui lokasi dan
ortopnu. pemberian
(skala 5)
luas edema
diuretik
3. Leg edema (skala
6. Untuk mengetahui status nutrisi
dan
5)
px
jelaskan
4. Asites (skala 5)
7. Untuk mengetahu respon px
kepada
5. Tidak terjadi
terhadap terapi elektrolit yang
pasien
penurunan urine
diberikan
tujuan
output (skala 5)
Fluid Monitoring
pemberian
Fluid Balance 1. Untuk mengetahui riwayat
1. Terbebas dari diretik
jumlah dan tipe cairan yang
edema 3. Monitorin
masuk dan kebiasaan eleminasi
2. Bunyi nafas g efek dari
2. Untuk mengetahui factor resiko
bersih, tidak therapi
yang menyebabkan ketidak
ada pemberian
seimbangan cairan
dyspneu/ortop diuretik
3. Untukmengetahui cairan yang
neu mencakup
masuk dan keluar
3. Terbebas dari peningkat
4. Untuk mengetahui keadaan
distensi vena an urine
membrane mukosa dan turgor
jugularis output,
kulit px
4. Memelihara dan
tekanan vena penurunan
sentral, bunyi
tekanan adventitio
kapiler paru,
us sound
output,jantung
dan vital sign 4. Monitor
dalam
haluaran
batasnormal
5. Terbebas dari dari
kelelahan diuresis
5. Monitor
level
potasium
setelah
diuresis
6. Sediakan
pilihan
diet yang
sesuai
untuk
pasien
Fluid
management
1. Pertahank
an catatan
intake dan
output
yang
akurat
2. Monitor
indikasi
retensi /
kelebihan
cairan
(cracles,
CVP
,edema,
distensi
vena leher,
asites)
3. Kaji lokasi
dan luas
 edema
4. Berikan
diuretik
sesuai
intruksi
5. Kolaborasi
dokter jika
tanda
cairan
berlebih
muncul
memburuk
Fluid Monitoring
1. Tentukan
riwayat
jumlah
dan tipe
intake
cairan dan
eliminasi
2. Tentukan
kemungki
nan faktor
resiko dari
ketidak
seimbanga
n cairan
(Hiperter
mia, terapi
diuretik,
kelainan
renal,
gagal
jantung,
 diaporesis,
disfungsi
hati, dll)
3. Monitor
berat
badan
4. Monitor
serum dan
elektrolit
urine
5. Monitor
serum dan
osmilalitas
urine
6. Catat
secara
akurat
intake dan
output
7. Monitor
adanya
distensi
leher,
eodem
perifer dan
penambah
an BB
8. Monitor
tanda dan
gejala dari
odema
 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

DX Tgl Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

DX1 21.10. 1. Mengauskultasi nadi apikal& S:-
2019 kaji frekuensi dan irama O : K/U Lemah
jantung Kesadaran menurun, klien terpasang
Hasil : CVC
HR 124 x/menit. irama irreguler HR 124 x/menit. irama irreguler
2. Mencatat bunyi jantung Bunyi Jantung gallop (S3 & S4)
Hasil : Nadi perifer teraba lemah
Bunyi Jantung gallop (S3 & S4) TD 145/62 mmHg
3. Palpasi nadi perifer Kulit terlihat pucat dan sianosis
Hasil : Klien terpasang ventilator
Nadi perifer teraba lemah IVFD RL 1500 cc/jam
4. Memantau TD EKG ST(Sinus Tachicardi)
Hasil : TD 145/62 mmHg
5. Menkaji kulit terhadap pucat dan A : Masalah belum teratasi
sianosis P : Lanjutkan interensi
Hasil : Kulit terlihat pucat dan
sianosis
6. Memberikan oksigen tambahan
dengan kanula nasal/masker
dan obat sesuai indikasi
(kolaborasi)
Hasil : Klien terpasang
ventilator
7. Memberikan obat sesuai indikasi
: Vasodilator& antikoagulan
Hasil :
8. memberikan cairan IV
hasil : IVFD RL 1500 cc/jam
9. Memantau seri EKG
Hasil : EKG elevasi segmen ST
DX2 21.10. 1. Memantau bunyi nafas S:-
2019 Hasil : Bunyi nafas wheezing O : K/U Lemah
(+) ronchi (+) Kesadaran menurun, klien terpasang
2. Mendorong perubahan posisi. CVC
Hasil : klien tirah baring, posisi RR 15 x/menit
semi fowler Sat.O2 86%
3. Berkolaborasi dalam TD 145/62 mmHg
Pantau/gambarkan seri GDA, Klien terpasang ventilator
nadi oksimetri. Klien terpasang ETT
Hasil : AGD : wheezing (+) ronchi (+)
pH : 7,22 Hasil : AGD :
pCO2 : 109 mmHg pH : 7,22
pO2 : 153 mmHg pCO2 : 109 mmHg
4. Memberikan obat/oksigen pO2 : 153 mmHg
tambahan sesuai indikasi
Hasil : Inhalasi (ventolin dan A : Masalah belum teratasi
pulmicort) P : Lanjutkan interensi

DX3 21.10. 1. Pertahankan catatan intake dan S:-

2019 output yang akurat O : K/U Lemah
Hasil : pasien mendapatkan diit Kesadaran menurun, klien terpasang
terapi cairan CVC
2. Monitor indikasi retensi / Pasien mendapat diit terapi cairan
kelebihan cairan (cracles, CVP Terdapat edema pada kedua ekstremitas
,edema, distensi vena leher, Pasien mendapat terapi lasix
asites) Bb 80 kg
Hasil : terdapat edema pada Natrium : 140 mmol/L
kedua ektremitas Kalium : 4,8 mmol/L

3. Kaji lokasi dan luas edema Clorida : 95 mmol/L

Hasil : edema di ektremitas A : Masalah belum teratasi

4. Berikan diuretik sesuai intruksi P : Lanjutkan interensi

Hasil : pemeberian terapi lasix

5. Monitor berat badan
 Hasil bb 80 kg
6. Monitor elektrolit urine
Hasil : Natrium : 140
mmol/LKalium : 4,8 mmol/L
Clorida : 95 mmol/L

DX1 22.10. 1. Mengauskultasi nadi apikal& S:-

2019 kaji frekuensi dan irama O : K/U Lemah
jantung Kesadaran menurun, klien terpasang
Hasil : CVC
HR 106 x/menit. irama irreguler HR 106 x/menit. irama irreguler
2. Mencatat bunyi jantung Bunyi Jantung gallop (S3& S4)
Hasil : Nadi perifer teraba lemah
Bunyi Jantung gallop (S3 & S4) TD 115/78 mmHg
3. Palpasi nadi perifer Kulit terlihat pucat dan sianosis
Hasil : Klien terpasang ventilator
Nadi perifer teraba lemah IVFD RL 1500 cc/jam
4. Memantau TD EKG ST (Sinus Tachicardi)
Hasil : TD 145/62 mmHg
5. Menkaji kulit terhadap pucat dan A : Masalah belum teratasi
sianosis P : Lanjutkan interensi
Hasil : Kulit terlihat pucat dan
sianosis
6. Memberikan oksigen tambahan
dengan kanula nasal/masker
dan obat sesuai indikasi
(kolaborasi)
Hasil : Klien terpasang
ventilator
7. Memberikan obat sesuai indikasi
: Vasodilator& antikoagulan
Hasil :
8. memberikan cairan IV
hasil : IVFD RL 1500 cc/jam
 9. Memantau seri EKG
Hasil : EKG elevasi segmen ST

DX2 22.10. 1.Memantau bunyi nafas S:-

2019 Hasil : Bunyi nafas wheezing O : K/U Lemah
(+) ronchi (+) Kesadaran menurun, klien terpasang
2.Mendorong perubahan posisi. CVC
Hasil : klien tirah baring, RR 18 x/menit
posisi semi fowler Sat.O2 85%
3.Berkolaborasi dalam TD 115/78 mmHg
Pantau/gambarkan seri GDA, Klien terpasang ventilator
nadi oksimetri. Klien terpasang ETT
Hasil : AGD : wheezing (+) ronchi (+)
pH : 7,22 Hasil : AGD :
pCO2 : 109 mmHg pH : 7,22
pO2 : 153 mmHg pCO2 : 109 mmHg
4.Memberikan obat/oksigen pO2 : 153 mmHg
tambahan sesuai indikasi
Hasil : Inhalasi (ventolin dan A : Masalah belum teratasi
pulmicort) P : Lanjutkan interensi
DX3 22.10. 1. Memonitor indikasi retensi /
2019 kelebihan cairan (cracles, CVP
,edema, distensi vena leher,
asites)
Hasil : edema ektremitas masih
ada, distensi vena ada
2. mengkaji lokasi dan luas edema
Hasil : lokasi pada ektremitas
bawah pitting edema 2cm
3. memberikan diuretik sesuai
intruksi
Hasil : lasix 2x1
4. Memonitor adanya distensi
leher, eodem perifer dan
penambahan BB
Hasil : terdapat distensi vena
Bb 80 kg
S: -
O : K/U Lemah
Kesadaran menurun, klien terpasang
CVC
Pasien mendapat diit terapi cairan
Terdapat edema pada kedua ekstremitas
Pasien mendapat terapi lasix
Bb 80 kg
Terdapat distensi leher
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan interensi