LEMBAR OBSERVASI

KEADAAN SANITASI LINGKUNGAN

DI DUSUN KARANGAN, DESA LICIN, KEC. LICIN, BANYUWANGI
Nama KK :
Alamat :

Tanggal :
Hasil
No. Aspek penilaian Kriteria Nilai Bobot
Penilaian
1. Sarana Air Bersih a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik 1
sendiri dan tidak
memenuhi syarat
kesehatan (berbau,
berwarna dan
berasa).
c. Ada, milik sendiri 2
dan tidak memenuhi
syarat kesehatan.
d. Ada, bukan milik 3
sendiri, dan
memenuhi syarat
kesehatan
e. Ada, milik sendiri 4
dan memenuhi
syarat kesehatan
Sumber Air Bersih a. Sumur Gali 0
b. Sumur bor 1
c. Air hujan 2
d. PDAM 3
2. a. Tidak ada 0
 Jamban (Sarana b. Ada, bukan leher 1
Pembuangan angsa, tidak ada
Kotoran) tutup, disalurkan ke
sungai/kolam
c. Ada, bukan leher 2
angsa, ada tutup,
disalurkan ke
sungai/kolam
d. Ada, bukan leher 3
angsa, ada tutup,
septic tank
e. Ada, leher angsa, 4
septic tank
3. Sarana Pembuangan a. Tidak ada, sehingga 0
Air Limbah tergenang tidak
teratur di halaman
rumah
b. Ada, diserapkan 1
tetapi mencemari
sumber air (jarak
dengan sumber air <
10m)
c. Ada, dialirkan ke 2
selokan terbuka
d. Ada, diserapkan dan 3
tidak mencemari
sumber air (jarak
dengan sumber air >
10m)
e. Ada, dialirkan ke 4
selokan tertutup
untuk diolah lebih
lanjut
4. a. Tidak Ada 0
 Sarana Pembuangan b. Ada, tetapi tidak 1
Sampah kedap air dan tidak
ada tutup
c. Ada, kedap air dan 2
tidak tertutup
d. Ada, kedap air dan 3
tertutup
Total Hasil Penilaian

LEMBAR PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah :

Menyatakan bahwa saya dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya bersedia untuk
berpartisipasi mengisi kuesioner dan bersedia dilakukan observasi jamban serta sumber air yang
dimiliki, dalam memenuhi pembuatan dasar media dalam tugas mata kuliah Dasar Media
Komunikasi, Informasi dan Edukasi mengenai hubungan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat di
Dusun Karangan, Desa Licin, Kecamatan Licin, Kab. Banyuwangi.

Banyuwangi, 2019

Yang menyatakan,
Peneliti Responden

( ) ( )

KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DENGAN KEJADIAN DIARE
DI DUSUN KARANGAN, DESA LICIN, KECAMATAN LICIN, KABUPATEN
BANYUWANGI

A. Tanggal wawancara :
B. Nomor Responden :
C. Identitas umum responden :
1. Nama :
2. Umur : tahun
3. Jenis kelamin : L/P
4. Tingkat Pendidikan :
Tidak Sekolah SMP/Sederajat
Tidak Tamat SD SMA/sederajat
Tamat SD D3/Sarjana
5. Pekerjaan :

Petani PNS
Ibu Rumah Tangga Wiraswasta
Karyawan/buruh Lain-lain, ….

PETUNJUK PENGISIAN
1. Diharapkan kepada responden agar menjawab pertanyaan dengan jujur dan sebenar-benarnya.
2. Berilah tanda check list (√) pada jawaban yang dipilih.
3. Bila anda menemukan kendala dalam memahami maksud daripada pertanyaan yang diberikan
dan tata cara pengisian kuesioner. Diharapkan agar memberitahukan kepada pewawancara
atau peneliti.

A. Pengetahuan Responden
 1. Diare adalah pengeluaran tinja yang tidak normal yang lebih encer dan frekuensi Buang
Air Besar lebih dari 3 kali sehari.
Ya Tidak
2. Diare dapat disebabkan oleh makanan yang tertutup penyajiannya.
Ya Tidak
3. Diare disebabkan karena kebersihan lingkungan yang tidak sehat, misalnya sumber air
langsung dari sungai.
Ya Tidak
4. Air sungai dapat digunakan untuk membersihkan peralatan rumah tangga.
Ya Tidak

5. Air bersih adalah air yang dapat digunakan untuk keperluan sehari-hari yang kualitasnya
memenuhi syarat-syarat kesehatan dan dapat diminum apabila telah dimasak.
Ya Tidak

6. Ciri-ciri dari air bersih adalah jernih, tidak berbau, tidak berasa, tidak mengandung
bahan kimia, serta tidak mengandung kuman patogen dan parasit.
Ya Tidak
7. Penderita diare tidak dapat menyebarkan kuman melalui kotoran Buang Air Besar.
Ya Tidak

8. Tempat BAB yang benar adalah di sungai, pekarangan, parit, saluran irigasi dan pantai.
Ya Tidak
9. Mencuci tangan dengan sabun sebelum dan sesudah makan dapat mencegah diare.
Ya Tidak
10. Membersihkan jamban/toilet secara teratur tidak berperan dalam penurunan risiko
penyakit diare.
Ya Tidak

11. Jamban yang sehat adalah jamban yang tidak mencemari sumber air minum, tidak
berbau dan tinja tidak dapat dihampiri serangga atau binatang, mudah dibersihkan, tidak
mencemari tanah dan air, cukup penerangan, lantai kedap air, ventilasi cukup, tersedia
air dan alat pembersih serta aman bagi pengguna.
Ya Tidak
B. Sikap Responden
Keterangan :
SS : Sangat setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju
 Berilah tanda check list (√) pada jawaban yang dipilih pada kolom yang tersedia!

No. Pernyataan SS S TS STS

1. Meminum air yang belum dimasak dapat
menyebabkan diare.
2. Tidak memiliki saluran pembuangan air limbah akan
menimbulkan diare.
3. Membuang air besar tidak di jamban dapat
menyebabkan diare.
4. Saya tidak masalah jika makan dan minum tanpa
cuci tangan.
5. Saya mencuci tangan tanpa menggunakan sabun
tidak akan menimbulkan diare.
6. Saya mencuci tangan dengan sabun sebelum makan
dan sesudah buang air besar apabila saya ingat.
7. Saya terbiasa membuang air besar di sungai karena
budaya lingkungan saya.
8. Saya lebih suka Buang Air Besar di sungai yang
mudah dijangkau daripada di jamban.

C. Perilaku Responden
Berilah tanda check list ( √) pada jawaban yang dipilih!
1. Saya menggunakan air sungai untuk mencuci peralatan makan dan minum.
Ya Kadang-Kadang Tidak
Alasan,…

2. Saya menggunakan air seperti air pompa/sumur untuk mencuci bahan makanan.
Ya Kadang-Kadang Tidak
Alasan,…

3. Saya menggunakan air pompa/sumur untuk mencuci tangan.

Ya Kadang-Kadang Tidak
Alasan,…

4. Sumber air yang saya gunakan berjarak 10 meter dari tempat penampungan kotoran,
limbah, atau septic tank.
 Ya Kadang-Kadang Tidak
Alasan,…

5. Saya menyimpan air ditempat penampungan air yang terbuka.

Ya Kadang-Kadang Tidak
Alasan,…

6. Saya mengonsumsi air sungai yang sudah saya masak untuk diminum.
Ya Kadang-Kadang Tidak
Alasan,…

7. Saya mencuci peralatan rumah tangga di sungai.

Ya Kadang-Kadang Tidak
Alasan,…

8. Saya memegang makanan sebelum mencuci tangan dengan air bersih dan sabun.
Ya Kadang-Kadang Tidak
Alasan,…

9. Saya mencuci tangan dengan air bersih dan sabun setelah buang air besar dan menceboki
bayi.
Ya Kadang-Kadang Tidak
Alasan,…

10. Saya mencuci tangan saja tanpa pakai sabun ketika mau melakukan sesuatu.
Ya Kadang-Kadang Tidak
Alasan,…
11.Saya melakukan Buang Air Besar di Sungai.
Ya Kadang-Kadang Tidak
Alasan,…

12. Saya melakukan buang air besar di jamban yang terdapat dirumah.
Ya Kadang-Kadang Tidak
Alasan,…

13. Saya membuang tinja/kotoran bayi di jamban rumah.

Ya Kadang-Kadang Tidak
Alasan,…

14. Saya membersihkan jamban ketika :

Seminggu sekali terlihat kotor Lainnya, …
Alasan,…

15. Saya menggunakan jamban yang bersih dan tidak berbau.

Ya Kadang-Kadang Tidak
Alasan,…
 KUESIONER MEDIA DIARE

Pilihlah salah satu jawaban dari pilihan jawaban yang ada di bawah ini, atau isi kolom ‘Yang
lain’ jika Anda memiliki jawaban yang berbeda!

1. Media sosial apa yang paling sering Anda gunakan ?

a. Facebook

b. Instagram

c. Line

d. Youtube

e. Twitter

Yang lain:

VISUAL

1. Media apa yang paling Anda sukai ?

a. Tas

b. Gantungan kunci

c. Stiker

d. Brosur

e. Poster

Yang lain : ….

2. Media apa yang lebih Anda pahami menggunakan gambar atau tulisan (dalam persentase) ?

Gambar...........% dan tulisan............%

3. Warna apa yang paling Anda sukai ?

a. Warna Warni

b. Hitam,Putih,Abu – Abu

Yang lain: ….
4. Tipe gambar apa yang paling Anda sukai ?
a. Kartun

b. Gambar asli

Yang lain:

5. Apabila anda memilih media brosur atau poster, apa bentuk yang Anda inginkan?
a. Persegi

b. Lingkaran

c. Persegi panjang

d. Belah ketupat

e. Segitiga

Yang lain: …

9. Bahasa apa yang biasa Anda gunakan dalam kehidupan sehari-hari?

a. Bahasa Indonesia
b. Bahasa Osing
c. Bahasa Jawa
d. Bahasa Madura
e. Bahasa Campuran
Yang Lain …..

AUDIO

1. Jenis media audio apa yang paling Anda sukai ?

a. Lagu

b. Jingle

c. Instrumental

Yang lain: ….

2. Jenis musik apa yang paling Anda sukai ?

a. Pop

b. Dangdut
 c. Jazz

d. Rock

e. RnB

Yang lain: …..

3. Lagu dengan bahasa apa yang anda sukai?

a. Bahasa Indonesia
b. Bahasa Osing
c. Bahasa Jawa
d. Bahasa Madura
e. Bahasa Inggris
Yang Lain ….

AUDIO VISUAL

1. Genre film apa yang anda sukai?

a. Drama musikal
b. Komedi
c. Horror
d. Action
e. Romantis
Yang lain :

Yang lain:

4. Jika memilih film, maka judul apa yang paling Anda sukai ?
a. Bebas

b. The Avengers

c. Warkop DKI Reborn

d. Ralph Break The Internet

e. Perempuan Tanah Jahanam

Yang lain: