LEMBA PENILAIAN KEGIATAN KONSELING APOTEKER

NAMA APOTEKER :
NAMA PENILAI :
DILAKUKAN
No KEGIATAN TIDAK KURANG TIDAK MEMUASKAN
DILAKUKAN MEMUASKAN
2 3 4
1 Apoteker memperkenalkan diri dan mernjelaskan kegunaan konseling
2 Mengidentifikasi apakah Yang datang pasien sendiri atau bukan
3 Meminta kesediaan pasien untuk konseling
4 Menanyakan kepada pasien apakah dokter telah menjelaskan tetnag obat yang diberikan
5 Mendengan semua keterangan pasien
6 Menanyakan ada atau tidaknya riwayat alergi
7 Menjelaskan nama dan indikasi obat
8 Menjelaskan regimen terapi meliputi cara pemakaian, frekwensi, dosis
9 dan lama penggunaan obat
10 Menjelaskan cara penyipanan obat
11 Membantu pasienmembuat jadwal minum obat yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan rutin harian
12 Menjelaskan kepada pasien berapa lama efek obat akan muncul
13 Mernjelaskan kepada pasien kapan harus kontrol kembali
14 Menjelaskan kepada pasien efek samping signifikan yang mungkin muncul
15 Menjelaskan kepada pasien bagaimana mencegah atau menangani efek samping obat
16 Menjelaskan kepada pasien kemungkinan interaksi obat dengan makanan atau obat dengan obat
17 Menjelaskan kepada pasien apa yang dilakukan jika lupa minum obat
18 Mendiskusikan kesulitan atau masalah pasien dalam menjalankan terapi obat
19 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti pasien
20 Menggunakan alat bantu yang tepat
21 Menanggapi keluhan pasien dengan empati
22 Menjaga kontak mata yang tepat dengan pasien
23 Intonasi dan Kekerasan suara tepat
24 Menunjuukan gerak tubuh dan mimik wajah yang tepat
25 Memastikan pasien memahami semua informasi yang diberikan dengan meminta pasien mengulang kembali
26 Mendokumentasikan semua informasi yang penting

SKOR TOTAL
SEMPURNA