PETUNJUK PENGISIAN

FORMAT PENGUKURAN TINGKAT PERKEMBANGAN POLINDES

I. KELEMBAGAAN
a. SK / Surat pendirian Polindes
Adalah berupa pengesahan tentang berdirinya Polindes sebagai institusi
( tidak harus bangunan fisik yang baru ) di desa yang ditanda tangani oleh
Kepala Desa setempat.
II. PENGELOLAAN POLINDES
A. INPUT
1. Bangunan Polindes
a. Status Polindes
 Milik Desa :
Bila bangunan Polindes merupakan milik Desa termasuk bila
ada bantuan dari masyarakat setempat (sumbangan/partisipasi
maupun bantuan dari pemerintah berupa dana stimulan).
 Sewa dengan uang desa : cukup jelas
 Milik Bidan :
bila bangunan Polindes merupakan milik pribadi / keluarga
bidan di desa.
 Sewa dengan uang Bidan : cukup jelas

b. Jenis bangunan

 Permanen : Bangunan menetap ,

 Tidak permanen : Bangunan tidak
menetap

c. Kondisi bangunan

 Memenuhi syarat :
Bangunan kuat, dinding tidak berlubang, Atap kuat, ventilasi
cukup, penerangan cukup, lantai kedap air
 Tidak memenuhi syarat : : tidak memenuhi
syarat di atas

d. Pembagian ruangan :
Pembagian ruangan sesuai standar pelayanan KIA
( R. Pemeriksaan, R. Bersalin, R. Tunggu, Kamar mandi, Kamar
Bidan, Dapur ).
2. Fasilitas Sanitasi
Cukup jelas
3. Kebersihan
a. Ruangan terlihat bersih : bila
ruangan Polindes ( baik untuk pemeriksaan, persalinan, maupun
kamar mandi) terlihat bersih, tidak ada sampah berserakan ,
tersedia tempat sampah, atap bersih dan terawat tidak ada sarang
laba-laba.
b. Peralatan : peralatan kebidanan
terlihat bersih sehabis dipakai langsung dicuci, atau disetrik,
ditempatkan pada tempatnya dengan rapi, tidak ada debu
menempel, dsb.
 4. Sarana Yankes : cukup jelas

5. Sarana KIE : tersedianya lembar balik

penyuluhan &
terpasangnya Poster di Polindes
6. Sarana Administrasi : cukup jelas

7. Domisili Bidan : cukup jelas

8. Pendanaan Operasional Polindes

Dana operasional Polindes adalah dana yang dapat digunakan untuk
kelangsungan kegiatan di Polindes, bisa berupa :

 Pemeliharaan bangunan
Polindes
 Pembelian dan pemeliharaan
Sarana

B. PROSES
1. Waktu Pelayanan
/hari buka : cukup jelas

2. Jadwal kunjungan lapangan : cukup jelas

3. Pembinaan oleh Bidan :

a. Dukun bayi : Jika tidak ada
dukun bayi nilainya
maksimal ( 4 )

b. Posyandu : cukup jelas

c. Pengembangan / Sosialisasi Tabulin :
ada / tidaknya kegiatan sosialisasi / pengembangan tabulin &
manfaatnya kepada ibu hamil.
d. Penggerakan dasolin : ada / tidaknya
kegiatan penggerakkan dasolin kepada masyarakat.
4. Kemitraan :
Adalah kerjasama antara bidan dengan dukun bayi dan antara bidan
dengan kader dalam rangka mendukung program kesehatan di desa.

5. Pelaksanaan KIE
 Perorangan : adalah pelaksanaan KIE ( Komunikasi, Informasi &
Edukasi ) yang dilaksanakan bidan pada masyarakat dengan cara :
- Wawancara pada saat kunjungan rumah
- Pada saat melakukan pemeriksaan ibu dan balita
 KIE Kelompok
Pembinaan KIE ( ada buku catatan kegiatan KIE ) pada kelompok
masyarakat ( jumlah 20 – 30 orang ) pada :

- Arisan kader
- Pertemuan di desa

C. OUT PUT
1. Cakupan pelayanan pemeriksaan :
a. Cakupan K4 ( pelayanan Antenatal lengkap ) :
Adalah cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayaan
antenatal sesuai standard, paling sedikit 4 kali : 1 kali pada
trimester 1, 1 kali pada trimester 2 dan 2 kali pada trimester 3
Rumus :
Jumlah kunjungan Ibu hamil ke 4
X 100 %
Jumlah sasaran Ibu hamil dalam 1 tahun

b. Cakupan KN Lengkap ( Pelayanan Neonatus ) :

Adalah pelayanan kesehatan neonatal dasar ( IMD, pencegahan

infeksi berupa perawatan mata, tali pusat, pemberian vitamin K1
injeksi bila tidak diberikan pada saat lahir, pemberian imunisasi
hepatitis B1( bila tidak diberikan pada saat lahir ) , manajemen
terpadu bayi muda dengan frekuensi kunjungan minimal 3 kali.

Rumus :
Jumlah Neonatus Yg mendapat Pelayanan 6-28 hari setelah lahir
X 100 %
Jumlah Bayi dalam 1 tahun

c. Cakupan Bayi ( kunjungan bayi ) :

Adalah pelayanan kesehatan pada bayi minimal 4 kali yaitu 1 kali

pada umur 29 hari – 2 bulan ; 1 kali pada umur 3-5 bulan, 1 kali
pada umur 6-8 bulan dan 1 kali pada umur 9-11 bulan dengan
syarat lulus KN lengkap. Pelayanan kesehatannya meliputi
pemberian Vit K1, Vitamin A 1 kali, imunisasi dasar, stimulasi
deteksi intervensi dini tumbuh kembang ( SDIDTK) bayi, dan
penyuluhan perawatan kesehatan bayi .

Rumus :
Jumlah bayi memperoleh pelayanan kesehatan sesuai standard
X 100 %
Jumlah Bayi dalam 1 tahun

d. Cakupan Pelayanan Anak Balita

Adalah pelayanan kesehatan kepada anak umur 12 -59 bulan yang

meliputi :
 Pelayanan pemantauan pertumbuhan setiap
bulan, minimal 8 x / tahun
 Pemantauan perkembangan minimal 2 x /
tahun ( tiap 6 bulan )
 Pemberian suplemen Vit A dosis tinggi
( 200.000 IU ) 2 x / tahun ( Februari & Agustus )

Rumus :
Jumlah anak balita memperoleh pelayanan kesehatann sesuai
standard X 100 %
Jumlah anak balita dalam 1 tahun

e. Cakupan pelayanan Apras ( Anak Pra Sekolah )

 Adalah pelayanan kesehatan pada anak umur 60 – 83 bulan yang
meliputi :
 Pelayanan pemantauan pertumbuhan setiap bulan, minimal
8 x / tahun
 Pemantauan pertumbuhan & perkembangan minimal 2 x /
tahun ( tiap 6 bulan )

Rumus :
Jumlah anak pra sekolah memperoleh pelayanan
kesehatann sesuai standard X 100 %
Jumlah anak pra sekolah dalam 1 tahun

2. Cakupan pelayanan persalinan : cukup jelas

3. Cakupan kepesertaan Tabulin :

Banyaknya ibu hamil yang menjadi anggota tabulin

4. Bumil dengan status T5 dosis adalah prosentase

jumlah Bumil yang sudah mendapatkan imunisasi TT 5 dosis ( ( status
T5) dibandingkan dengan jumlah semua ibu hamil di wilayah kerja
Polindes dalam satu tahun.