Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Layanan IM2 Pay TV Paket Premium
Nama : Silakan dipilih jika Anda menginginkan Layanan Tambahan dari IM2 Pay TV
I. Premium Package
No. Identitas (KTP/SIM/Paspor/KITAS):
HBO Rp. 40.000,- CineMax Rp. 25.000,-
Nama Gadis Ibu Kandung : Star Movies Rp. 25.000,- Fashion TV Rp. 25.000,-
Password :
Informasi Pembayaran
Keterangan :
Cara Pembayaran Tagihan Bulanan Untuk Username dan Password, isi dengan karakter ‘a’ sampai ‘z’, ‘0’ sampai ‘9’, atau kombinasi tanda
baca [.], [ _ ], [-]. Karakter pertama dimulai dengan abjad, jumlah karakter minimum adalah sebanyak
TUNAI : BNI Bank Syariah Mandiri 4 karakter dan maksimum adalah sebanyak 16 karakter