LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.M DENGAN GASTROENTRITIS

AKUT DEHIDRASI SEDANG DI RUANG MELATI RSUD UNGARAN

NAMA : DEWI YULITA SARI

NIM : P1337420919106

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.M DENGAN GASTROENTRITIS
AKUT DEHIDRASI SEDANG DI RUANG MELATI RSUD UNGARAN

Tanggal Pengkajian : 4 November 2019

Ruang / RS : Melati / RSUD Ungaran
Tanggal Masuk : 4 November 2019

I. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An.M
Umur : 7 bulan
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Wringin Putih Bregas
Pendidikan Terakhir : TDS
Diagnosa medis : Gastroenteritis Akut Dehidrasi Sedang
Nomor register : 596675

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.D
Umur : 29 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Wringin Putih Bregas
Pekerjaan : IRT
Hub. Dengan klien : Ibu

2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Penyakit Sekarang
1) Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan anak muntah >5x dan Bab cari 3x.
2) Kronologi penyakit saat ini
Ibu klien mengatakan klien muntah sejak seminggu,hari ini muntah >5x ,Bab cair hari
ini 3x dan lemas lalu klien dibawa ke IGD RSUD Ungaran pada tanggal 4 november
2019 jam 17.30, di IGD klien mendapatkan terapi infus Asring loading 100cc 10tpm
makro, injeksi ondansentron ¼ a/12 jam, parasetamol drop 0,8ml/8jam, zinc syr 20mg
1x1, L-Bio 1x1 sach. Ttv: N 125x/m, RR:24x/m, S:37,7°C, SpO2 : 99%.Kemudian
klien di pindahkan di ruang perawatan melati untuk mendapatkan perawatan, ibu klien
mengatakan klien muntah dan diare N:120x/m RR:24x/m S: 36°C. , SpO2 : 97%.
b. Riwayat penyakit dahulu
Ibu klien mengatakan klien belum pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya dan
belum pernah mengalami muntah dan diare seperti ini.
c. Riwayat alergi

An. M tidak memiliki riwayat alergi makanan maupun obat.

d. Riwayat kehamilan

Ibu An.M selalu rajin memeriksakan kandungannya selama hamil 1 bulan sekali
dan selama hamil tidak pernah mengalami masalah apapun.
e. Riwayat persalinan
Pada saat proses INC, ibu An. M melahirkan secara normal ditolong oleh bidan.
f. Riwayat Imunisasi
An.M sudah mendapatkan imunisasi BCG, HB, Polio, DPT-1, Polio-1, DPT-2,
Polio-2, DPT-3,Polio-3.
g. Riwayat pemakaian obat – obatan
Ibu An.M mengatakan obat-obat yang dipakai seperti obat

h. Riwayat Keperawatan Keluarga

Ibu klien mengatakan keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan
seperti HT dan tidak ada keluarga yang mempunyai penyakit menular seperti TBC.
i. Riwayat tumbuh kembang
a. Motorik halus
Saat diberikan mainan An M melihat mainan tersebut.
b. Motorik kasar
An. M sering menendang-nndang dengan keras.
 c. Bahasa
Bila An M diajak bicara maka ia akan menatap si pembicara.
d. Personal sosial
An M tersenyum dan melihat-lihat bila dengan orang baru saat berinteraksi.

Genogram

Keterangan :
: Laki – laki ------ : : Tinggal dalam satu rumah

: Perempuan : Pasien Laki – laki

1. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Penampilan umum
1) Keadaan umum
Kesadaran : CM
GCS : 15
Respon buka mata (Eye Opening, E) :4
Respon verbal (V) :5
Respon motorik terbaik (M) :6
2) Pemeriksaan tanda – tanda vital
TD : -
Nadi : 120 x/menit
Suhu : 36oC
RR : 24 x/menit
b. Nutrisi dan cairan
Klien saat ini diberikan diit nasi halus
A (Antropometri) :
 Berat Badan : 8 kg

 Tinggi Badan : 65 cm

 IMT : 19,04 (normal)

a. Kebutuhan cairan 24 jam :

b. Balance cairan (hitung jumlah dan jenis cairan masuk dan

keluar):

Intake Output Balance Cairan

Infus Asring 10 tpm Urin +BAB :900 cc 900-900-50=
(750cc/24jam)
-50cc
IWL = 25 x BB x
Susu (150 cc)
jam shift : 24 =
25 x 6 x 8 : 24 =
50cc

d. Rute cairan masuk (oral, parenteral, enteral, dsb) :

Oral : susu ± 150cc/hari, Z-kid 1x1, L-Bio 1x1,

Parenteral : infus Asring 10 tpm, injeksi ondansentron ¼ A/12jam

e. Jenis cairan (ASI/susu formula/infus/air putih, dsb): susu ±

150cc/hari, Z-kid 1x1, L-Bio 1x1, infus Asring 10 tpm, injeksi
ondansentron ¼ A/12 jam

B (Biochemical) : HB: 10,9 g/dl

HT: 31,69 %
 C (Clinical sign) :
 Tugor kulit baik

 Rambut kering

 Konjungtiva anemis

D (Diet) : jumlah makan 3x sehari namun tidak habis setiap kali

makan.
c. Istirahat tidur
a. Lama waktu tidur :
Sebelum sakit : saat malam ± 8 jam dan tidur siang ± 2 jam
Saat sakit: pasien rewel dan sulit tidur.
d. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan

Pemenuhan aktivitas pasien sepenuhnya dibantu oleh keluarga

e. Pemeriksaan fisik

a. Kepala :Bentuk normocephal, tidak ada lesi

b. Mata : Letak mata simetris antara kanan dan kiri, konjungtiva anemis,
skleratidak ikterik,
c. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada pernapasan cuping
hidung
d. Mulut : Stomatitis (-), karies (-), tidak ada perdarahan gusi, bibir kering,
e. Telinga : Bentuk simetris, penumpukan serumen (-)
f. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
g. Dada
 Paru-paru
I : Simetris kanan dan kiri, tidak ada retraksi dinding dada
P : Vokal Vremitus seimbang, tidak ada benjolan.
P : sonor kanan= kiri
A : nafas teratur, ronci (-), wheezing (-)
  Jantung
I : bentuk simetris, IC = ics 4 mid clavicula kiri
P : denyut apeks ics 4
P : redup parasternal kanan hingga midclavicula kiri
A : BJ I&II regular, bunyi jantung tambahan (-)
h. Abdomen
I : acites (-), lesi (-), dinding abdomen tampak simetris, lesi (-)
P : nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), hepatomegali (-), splenomegali(-)
P: timpani - redup
A : BU = 7x / menit
i. Ekstremitas
- Atas : tidak terdapat oedem, tangan kiri terpasang infus
- Bawah : tidak terdapat oedem
- Kulit : Turgor Kulit <2 detik, akral dingin
j. Genetalia : jenis kelamin laki-laki, tidak ada keluhan

f. Psikososial anak dan keluarga

1) Respon hospitalisasi
- Orang tua klien mengatakan akan mengikuti pengobatan yang
diberikan di RS demi kesehatan anak nya
- Orang tua mengatakan klien masih beradaptasi dengan lingkungan
rumah sakit karena sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit
2) Kecemasan (anak dan orang tua)
- Orang tua klien mencemaskan kondisi kesehatan anaknya.
3) Koping pasien/keluarga dalam menghadapi masalah
- Keluarga mengatakan akan selalu mengupayakan untuk pengobatan
pasien
4) Pengetahuan orang tua tentang penyakit anak
- Orang tua klien mengatakan anaknya mengalami muntah ssatu
minggu dan hari ini muntah >5x dan bab cair 3x.
- Orang tua klien mengatakan tidak tahu penyebab anaknya bisa sakit
seperti saat ini
-
 5) Keterlibatan orang tua dalam perawatan anak
- Ibu dan ayah klien kooperatif dan mandiri dalam merawat pasien
selama sakit
6) Adakah terapi lain selain medis yang digunakan
- Keluarga mengatakan saat ini klien hanya menjalani pengobatan di
RSUD Ungaran dan hanya mengkonsumsi obat dari Rumah Sakit

3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 4 November2019
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Darah lengkap
Hemoglobin 10,9 10,1-12,9 g/dl
Lekosit 8,07 6-17,5 Ribu
Eritrosit 4,41 3.2 – 5.2 Juta
Hematokrit 31.69 32 – 44 %
Trombosit 354 150 – 450 Ribu
MCV 72 73 – 109 fL
MCH 24.8 21-33 Pg
MCHC 34,5 26 – 34 g/dl
RDW-CV 18,2 11,5-14,5 %
Limfosit % 54,9 20-70 %
Monosit % 10,2 1-11 %
Granulosit % 34.9 43,6-73,4 %
 4. TERAPI YANG DIBERIKAN
a. Terapi Obat

No. Nama obat Dosis Cara Indikasi

Pemberian
1. Infus Asering 10 tpm IV Terapi pengganti cairan selama
dehidrasi (kehilangan cairan) dalam
jumlah banyak
2. Inj.Ondan 1/4mg/12 IV Mencegah dan mengobati mual muntah
setron jam
3. ZinC 20mg Sirup Pengobatan diare pada anak
4. L bio 1x1gr Oral Membantu mempercepat penyembuhan
diare /mencegah diare pada anak
5. Paracetamol 30,8ml/8jam Oral Menurunkan demam,sakit kepala,sakit
gigi,dan nyeri ringan lainya

II. ANALISA DATA

Masalah
No Tgl/Jam Data Fokus Etiologi
Keperawatan
1. Senin DS : Output yang Kurang Volume
04/11/2019 berlebihan cairan tubuh
Ibu klien mengatakan
pasien muntah >5x dan
19.30 Wib bab cair 3x

DO :

 Pasien tampak lemah

 Mukosa bibir kering
 Klien BAB cair
 Klien gelisah
 Turgor kulit jelek
 Balance cairan :

1150-900-50=

200cc
TD : -
 Nadi : 120 x/menit
Suhu : 36oC
RR : 24 x/menit
2 Senin, DS : ibu klien Kurang Informasi Defisien
mengatakan belum
04/11/201 Pengetahuan
mengetahui
9 penanganan diare,
bagaimana gejalanya,
19.30 Wib
penyebab, dan cara
mencegah diare

DO :

-ibu klien menanyaka

hal-hal itu
3 Senin DS : Seringnya BAB Resiko gangguan
04/11/201 Integritas kulit
Ibu klien mengatakan
9 bahwa anaknya sering
BAB i
19.30
DO :

Pada daerah sekitar

anus terlihat
kemerahan dan
lembab

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan berhubungan

dengan output yang berlebih
2. Defisien Pengetahuan b.d kurang informasi
3. Resiko gangguan Integritas kulit b.d sering bab
.
III. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl/Jam No Dx Kep Tujuan Intervensi TTD
Senin 1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan - Monitor KU pasien
04/11/2019 keseimbangan keperawatan selama 3x24 jam
- Monitor TTV
19.45 cairan dan elektrolit klien memperlihatkan hidrasi yang
kurang dari adekuat dengan kriteria hasil :
- Monitor input dan output cairan
kebutuhan
berhubungan  Mata tidak cekung
- Pantau tanda dan gejala dehidrasi
dengan output yang  Mukosa bibir tidak kering

berlebih  Klien tidak gelisah - Anjurkan kepada klien untuk banyak minum air Dewi
 Klien tidak lemah putih
Klien BAB tidak cair
-monitor intake dan output

- Observasi turgor kulit dan membran mukosa

- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian

cairan perental
Senin, 2 Defisien Setelah dilakukan tindakan 1.Lakukan pendidikan kesehatan yang sesuai
04/11/2019 Pengetahuan b.d keperawatan selama 3x24 jam dengan kasus
19.45 kurang informasi diharapkan :
 -Orang tua mengetahui tentang 2.Ajarkan penanganan pada saat diare Dewi
tanda gejala , penanganan dan
3.Jelaskan pencegahan diare
tindakan yang harus dilakukan
ketika terjadi penyakit yang
4. ajarkan cara cuci tangan yang benar
berulang
5. ajarkan cara membuat oralit dan menjelaskan
-Orang tua bisa mempraktikkan
kegunaan oralit.
tindakan yang dilakukan
Senin 3 Resiko gangguan Setelah dilakukan tindakan - Anjurkan kepada klien untuk membersihkan
04/11/2019 integritas kulit b.d keperawatan 3x24 jam daerah anus setelah BAB
19.45 sering bab diharapkan pada daerah sekitar Dewi
- Anjurkan kepada klien agar setelah BAB
anus tidak terlihat kemerahan
segera dibersihkan dan dikeringkan dengan
dengan kriteria hasil :
handuk kering dan lembut
 Pada daerah anus tidak terjadi
- Kolaborasi dalam pemberian obat anti
iritasi
inflamasi
 Klien tidak gelisah
 Daerah anus klien tidak lembab
IV. TINDAKAN KEPERAWATAN
Tgl/Jam Kode Dx Kep Implementasi Evaluasi (Respon) TTD
Senin 1 1. Memonitor TTV S : ibu klien mengatakan klien bab cair
sudah 3x
04/11/2019
20.00 O : N : 120x/mnt

S : 36O C

RR : 24x/mnt

S :-
2. Menimbang BB pasien
O : BB :8kg
Dewi
3. Memonitor intake dan output
S: -
O:intake : infus asring: 750cc +susu
4. Memberikan terapi medis injeksi
150cc
Output : Urin+BAB :900cc
5. Memonitor cairan parental setiap 8
IWL : 50cc
jam
Balance cairan 1150-900-50=-50cc
S: -
O: klien Rewel
 inj ondansentron
2 1. Melakukan promosi kesehatan tentang S :Keluarga klien mengatakan sudah
20.10 diare, tanda gejala diare, penanganan, sedikit paham tentang apa yang
komplikasi. diinfokan oleh perawat
O : keluarga klien kooperatif
20.30 3 1. Menganjurkan kepada keluarga klien setelah S : Keluarga klien kooperratif
bab segera bersihkan dan keringkan
O: -Keluarga klien mau melakukan
daerah sekitar anus
anjuran

- Terdapat kemerahan di sekitar anus

Selasa 1 1.Mengobservasi TTV S: ibu klien mengatakan klien bab 2x

05/11/2019 cair
08.00 O: TTV : TD:-
N = 96x/menit
RR = 22x/menit
S = 36.5oC
SpO2 = 98%
2.Menimbang BB pasien
S:-
O: BB 8kg
 3. memonitor intake dan output S: -
O:intake : infus asring: 900cc +susu
150cc
Output : Urin+BAB :750cc
IWL : 50cc
Balance cairan 900-750-50= 100cc

Selasa 2 1.Lakukan pendidikan kesehatan yang sesuai S: keluarga klien mengatakan sudah
05/11/2019 dengan kasus paham dengan yang disampaikan
08.10 perawat
2.Ajarkan penanganan pada saat diare
O : keluarga nampak memperhatikan saat
dijelaskan
3.Jelaskan pencegahan diare

4. meajarkan cara cuci tangan yang benar

S: keluarga klien mengatakan mau di
ajarkan cara cuci tangan
O : keluarga ikut melakukan cuci tangan
5. Mengajarkan cara membuat oralit dan
menjelaskan kegunaan oralit.
S : keluarga paham tentangf pemberian
oralit
 O : keluarga memperhatikan apa yg
dijelaskan

Selasa, 1 1. Memonitor TTV S : ibu klien mengatakan klien bab 4x

05/11/2019
O : N : 110x/mnt
19.00
S : 36O C

RR : 22x/mnt
2. Menimbang BB pasien
S :-
O : BB :8kg

3. Memonitor intake dan outpout

S: -
O:intake : infus asring: 900cc +susu
4. Memberikan terapi medis injeksi
150cc
Output : Urin+BAB :1000cc
IWL : 50cc
Balance cairan 1050-1000-50= 0cc
S: -
O:klien rewel
inj ondansentron
V. EVALUASI
Tgl/Jam Kode Dx Kep Catatan Perkembangan TTD
Senin 1 S:ibu klien mengatakan klien diare 3x dan muntah >5x
04/11/2019
O : Mukosa bibir tidak lembab
21.00 Dewi

Balence cairan =-50cc

Klien tidak gelisah

Mata tidak cekung

TTV : : TD = -
N = 105x/menit
RR = 22x/menit
S = 36,5oC
SpO2 = 98%
A: Masalah kurang volume cairan tubuh belum teratasi
P : Lanjut intervensi
 -monitor TTV
-Monitor BB
2 S : Keluarga klien mengatakan sudah sedikit paham tentang apa yang diinfokan oleh
21.00 perawat
O : Keluarga nampak masih binggung dengan apa yang diinfokan oleh perawat
A : masalah defisien pengetahuan belum teratasi Dewi
P : lanjutkan intervensi
-penkes diare, ajarkan cara cuci tangan,ajarkan cara pembuatan oralit
21.00 3 S : Ibu klien mengatakan sudah tidak gelisah lagi

O : Kulit di sekitar anus tampak kemerahan

Dewi

A : Masalah Resiko gangguan integritas kulit teratasi

P : pertahankan intervensi
Selasa 1 S : Keluarga klien mengatakan BAB 2x
05/11/2019
O : Mukosa bibir tidak lembab
09.00 Wib
Dewi
Balence cairan =100cc

Klien tidak gelisah

 Mata tidak cekung

TTV : : TD = -
N = 115x/menit
RR = 22x/menit
S = 36,7oC
SpO2 = 98%
A: Masalah kurang volume cairan tubuh belum teratasi
P : Lanjut intervensi
-monitor TTV
-Monitor BB
Selasa 2 S : Keluarga klien mengatakan paham semua yang di infokan oleh perawat
05/11/2019 O : Keluarga klien nampak tidak binggung lagi tentang diare, cara cuci tangan dan cara
09.30 membuat oralit
A: : Masalah defisien pengetahuan teratasi Dewi
P : Pertahankan intervensi
Selasa 1 S : Keluarga klien mengatakan BAB 4x
05/11/2019
O : Mukosa bibir tidak lembab
20.00
Dewi
Balance cairran =0cc

Klien tidak gelisah

Mata tidak cekung

TTV : : TD = -
N = 125x/menit
RR = 24x/menit
S = 37oC
SpO2 = 99%
A: Masalah kurang volume cairan tubuh belum teratasi
P : Lanjut intervensi
-monitor TTV
-Monitor BB