III.

MATRIK FMEA
OCCUR SEVE DETECT
FAILURE CAUSE RPN INDIKATOR UTK
NO AKIBAT ANCE RITY ABILITY SOLUSI
MODES FAILURE (OXSXD) VALIDASI
(O) (S) (D)
1 Pasien - Saat - Pemanggilan 7 3 5 105 - Perbaikan SOP - Terdapat SOP
mengambil dipanggil pasien lebih pendaftaran alur
nomor pasien lama/diulang (nomor antrian pendaftaran
antrian lalu tidak ada - Pasien dipanggil 3 yang telah di
pulang mengambil kali, jika tidak revisi
nomor ada - Daftar tilik
antrian baru dilanjutkan SOP untuk
jika nomor nomer lainnya) monitoring
antrian - Sosialisasi SOP
sudah pendaftaran ke
terlewat saat pengunjung
dipanggil
petugas
2 Pasien salah - Pasien - Waktu 9 2 3 45 - Sosialisasi ke - Terdapat
mengambil tidak pelayanan pengunjung keterangan
jenis nomer mengetah menjadi lebih bahwa tentang jenis
antrian ui jika lama petugas terdapat jenis antrian di
(nomor ada harus antrian yang sebelah nomer
 antrian pembagia memberi berbeda antrian
sesuai usia n jenis pengertian ke (umum, lansia
/ pelayanan antrian pasien yang & gigi serta
yang dituju) berdasar salah ambil khusus)
kan usia nomer - Disebelah
dan antrian nomer antrian
layanan diberi
yang keterangan
dituju tentang jenis
antrian
3 Pasien tidak - Pasien - Pemanggilan 8 2 2 32 - Perbaikan SOP - Terdapat SOP
ada saat pulang menjadi lebih pendaftaran alur
nomer setelah lama/diulang (nomer antrian pendaftaran
antriannya ambil - Pasien dipanggil yang telah
dipanggil nomer mengambil maksimal 3 revisi
antrian nomer kali, jika tidak - Daftar klik
- Pasien antrian baru ada SOP untuk
tidak jika nomer dilanjutkan monitoring
mendeng antrian nomer lainnya)
ar saat sudah - Sosialisasi SOP
nomer terlewat saat pendaftaran ke
antrianny dipanggil pengunjung
 a petugas
dipanggil
4 Salah - Pengunju - Salah 3 2 2 12 - Sosialisasi - Bukti
identifikasi ng / pembuatan terhadap sosialisasi
pasien yang pasien rekam medik pengunjung tentang
akan tidak - Pembuatan tentang perubahan
berobat mengerti rekam medik perubahan rekam medik
pertanya baru untuk rekam medik
an pasien yang dari family
petugas berobat folder menjadi
- Pasien (sebenarnya) personal folder
masih - Waktu - Petugas lebih
terbiasa tunggu komunikatif
dengan pasien dan lebih teliti
rekam menjadi lama
medik
family
folder
belum
mengerti
tentang
rekam
 medik
personal
folder
- Petugas
kurang
jelas
dalam
melakuka
n
identifika
si
menanyai
pasien
5 Pasien tidak - Pasien - Pencarian 7 4 3 28 - Sosialisasi - Penurunan
membawa lupa rekam medik syarat-syarat kasus pasien
KTP atau - Kartu menjadi lebih yang mendaftar
Kartu berobat lama dibutuhkan tanpa
berobat hilang - Rekam medik untuk membawa KTP
(pasien tidak pendaftaran / Kartu
lama) ditemukan pasien berobat (pasien
- Pembuatan - Pencarian lama)
rekam medik rekam medik
 baru menggunakan
nama pasien
6 Pasien tidak - Pasien - Kegagalan 9 2 1 18 - Sosialisasi - Penurunan
membawa lupa melakukan P- syarat-syarat kasus pasien
kartu BPJS Care yang mendaftar
(Pasien - Status pasien dibutuhkan tanpa
Baru) menjadi untuk membawa
pasien non pendaftaran kartu BPJS
BPJS (umum) pasien (Pasien Baru)
untuk - Penelusuran
pelayanan status BPJS
dengan menggunakan
tindakan NIK, KTP
dikenakan
biaya
- Pelayanan
menjadi lebih
lama
7 Salah - Petugas - Rekam medik 7 2 5 70 - Petugas lebih - Terdapat SOP
stempel kurang salah masuk teliti pemanggilan
(Ruang yang teliti ruang - Dibuat SOP pasien di
dituju) pada - Pasien pelayanan pemanggilan ruang layanan
 rekam salah - Waktu pasien di
medik menyebut tunggu ruang
pasien unit pasien pelayanan
layanan menjadi lebih
yang lama di
diinginka ruang
n layanan yang
dituju pasien

V. MENETAPKAN Cut Off Point

Modus Kegagalan / Kesalahan RPN Kumulatif Presentase Kumulatif Keterangan
Pasien mengambil nomer antrian 105 105 33.87 %
lalu pulang
Salah stempel (ruang yang dituju) 70 175 56.45 %
pada rekam medik pasien
Pasien salah mengambil jenis 45 220 70.97%
nomer antrian (nomer antrian
sesuai usia/pelayanan yang
dituju)
Pasien tidak ada saat nomer 32 252 81.3 % Cut off Point
antriannya dipanggil
Pasien tidak membawa KTP atau 28 280 90.32 %
kartu berobat (pasien lama)
Pasien tidak membawa kartu 18 298 96.13 %
BPJS (pasien baru)
Salah identifikasi pasien yang 12 310 100 %
akan berobat
III. MATRIK FMEA
OCCU DETEC RPN
FAILURE CAUSE SEVER INDIKATOR UTK
NO AKIBAT RANC TABILI (OXSX SOLUSI
MODES FAILURE ITY (S) VALIDASI
E (O) TY (D) D)
1 Salah - Tidak - Kesalahan 4 8 7 224 - Petugas - SOP alur
identitas dilakukan pemberian melakukan layanan farmasi
identifikasi/ obat validatasi data yang baru
validasi - Cedera pada yang - Daftar tilik SOP
identitas pasien diperlukan untuk
pasien karena diawal pasien monitoring
diawal kesalahan menyerahkan
penyerahan obat resep obat ke
resep obat apotek
- Dilakukan
perbaikan SOP
2 Resep - Tidak - Kesalahan 4 8 7 224 - Petugas - SOP alur
tertukar dilakukan pemberian melakukan layanan farmasi
identifikasi / obat validasi data yang baru
validasi - Cedera pada yang - Daftar tilik SOP
identitas pasien diperlukan untuk
pasien karena diawal pasien monitoring
diawal kesalahan menyerahkan
 penyerahan obat resep obat ke
resep obat apotik
- Dilakukan
perbaikan SOP
3 Pengisian - Dokter tidak - Kesalahan 7 7 1 49 - Sosialisasi SOP - Daftar Tilik SOP
data patuh identifikasi pengisian resep pengisian resep
kelengkapa terhadap pasien - Pembinaan - Paket
n resep SOP - Kesalahan kepada dokter pertemuan
kurang pengisian pemberian - Konfirmasi
lengkap resep obat kepada dokter
- Jumlah - Cedera pada
pasien pasien
terlalu karena
banyak kesalahan
obat
4 Resep - Tulisan - Kesalahan 8 8 1 64 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP
tidak dokter tidak identifikasi kepada semua penulisan resep
dapat dapat resep dokter - Paket
dibaca dibaca/jelek - Kesalahan - Pembahasan pertemuan
- Dokter tidak pemberian dirapat UKP
patuh SOP obat - Pembinaan
- Cedera pada kepada dokter
 pasien - Konfirmasi
karena kepada dokter
kesalahan
obat
5 Salah - Petugas - Cedera pada 4 9 7 252 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP
pengambil farmasi pasien - Pemisahan pelayanan obat
an obat tidak patuh obat gol. LASA melalui audit
terhadap - Pemisahan internal
SOP penyimpanan
- Petugas obat yang
farmasi kadaluarsa
tidak /
kurang teliti
- Penempatan
obat LASA
tidak dipisah
- Jumlah
pasien
terlalu
banyak
- Penempatan
obat
 kadaluarsa
tidak dipisah
6 Salah - Resep sulit / - Cedera pada 4 8 7 224 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP
dosis obat tidak dapat pasien pengisian resep melalui audit
saat terbaca bagi semua internal
peracikan - Pengisian dokter
kelengkapan - Konfirmasi
resep tidak kepada dokter
lengkap
- Kelalaian
petugas
7 Salah - Petugas - Cedera pada 4 8 7 224 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP
labeling farmasi pasien pelayanan obat pelayanan obnat
tidak teliti melalui audit
- Petugas internal
farmasi
tidak patuh
SOP
8 Salah - Petugas - Cidera pada 3 7 7 147 - Petugas - SOP alur
checking tidak pasien melakukan layanan farmasi
melakukan proses yang baru
proses checking - Daftar tilik SOP
 checking kembali untuk
setelah monitoring
pelabelan
penulisan
etiket obat
- Dilakukan
perbaikan SOP
9 Salah - Petugas - Cidera pada 2 8 5 80 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP
pemberian tidak pasien pelayanan obat pelayanan obat
obat identifikasi melalui audit
kepada ulang / cors internal
pasien cek identitas
(salah ulang pasien
identitas) - Pasien
terlalu
banyak
- Jumlah
petugas
farmasi
kurang
- Petugas
farmasi
 kurang teliti
10 Salah - Petugas - Pasien salah 3 5 8 120 - Sosialisasi SOP - Daftar tilik SOP
pemberian tidak patuh dalam pelayanan obat pelayanan obat
informasi terhadap proses melalui audit
seputar SOP penyimpana internal
obat n obat
- Pasien salah
dalam
aturan
minum
- Pasien
kurang tidak
tahu efek
samping dari
obat
tersebut
- Tidak
terdapat efek
terapi obat
sesuai yang
diharapkan